甲單位腫瘤的診斷和鑒別診斷

楊淑霞

[摘要]甲單位作為皮膚的一部分，同樣可以有腫瘤發生。甲單位包括甲母質、甲床、甲板及周圍相關結構，包括甲皺襞、甲小皮、甲下皮等。本文主要關注的是生長于甲溝、甲床、甲母質等不能直接暴露部位的腫瘤。由于解剖結構的特殊性，這些腫瘤的生長模式常常會發生改變，并因甲板或甲皺襞的覆蓋，早期可能僅表現為甲板異常，被患者忽略未能前來就診，或由于醫生缺乏經驗而未能及時診斷并正確治療，最終延誤治療而導致較為嚴重的后果。本文旨在使接診醫生能夠從甲的細微改變（包括形態、結構和顏色等方面）想到腫瘤的可能性，然后借助于皮膚鏡、超聲、核磁、CT等影像學技術及病理檢查技術確診。

[關鍵詞]甲單位；腫瘤；診斷；鑒別診斷

[中圖分類號]R758.72 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0033-06

甲單位發生的各種皮膚腫瘤，有良惡性之分。常見的甲單位良性腫瘤和腫瘤樣表現包括：尋常疣、纖維瘤、化膿性肉芽腫、粘液樣囊腫、血管球瘤、外生性骨疣、甲母質瘤、甲乳頭瘤等，常見的惡性腫瘤包括：鱗狀細胞癌、Bowen病、惡性黑色素瘤等。此外，在甲單位還會出現轉移癌、皮膚白血病或淋巴瘤等，這些不在本文的討論范疇內。甲單位包括甲母質、甲床、甲板及周圍相關結構，包括甲皺襞、甲小皮、甲下皮等，本文主要關注的是生長于甲溝、甲床、甲母質等不能直接暴露部位的腫瘤。由于解剖結構的特殊性，這些腫瘤的生長模式常常會發生改變，并因甲板或甲皺襞的覆蓋，早期可能僅表現為甲板異常，從而被患者忽略未能前來就診，或由于醫生缺乏經驗而未能及時診斷并正確治療，最終延誤治療而導致較為嚴重的后果（如增大切除范圍甚至截指和轉移等）。

1 常見側甲單位腫瘤

在各種易出現在甲單位的腫瘤中，Bowen病、角化棘皮瘤和甲周纖維瘤等可以累及多個甲，但大多數腫瘤為單個甲受累。因此，當我們看到只有一個指/趾甲有異常表現時，首先要考慮甲腫瘤的可能性。臨床上也可出現兩種腫瘤合并存在的情況，如：Boespflug等報道甲下鱗狀細胞癌和甲下黑素瘤可合并存在，在甲下鱗狀細胞癌病例中占11%，在甲下黑素瘤中占14%。其中黑素瘤位于甲母質，鱗狀細胞癌位于甲床。因此，對于甲腫瘤患者應進行細致全面的檢查，避免診斷和治療出現遺漏。

1.1甲單位良性腫瘤和腫瘤樣表現

1.1.1 尋常疣（verruca vulgaris）；為HPV病毒感染引起的表皮增生性疾病，表現為粗糙的角化性丘疹或斑塊。常位于近端甲皺襞的兩側和甲側襞。逐漸向周圍發展，可累及甲床，稱為“甲下疣”，導致甲分離，疣體增大可引起甲板上抬，此時的甲板表面可正常。當疣體侵犯近端甲皺襞腹側面，甲表面可粗糙不平。累及甲母質時，甲板可出現相應部分缺損和缺失。甲周疣一般沒有癥狀，但有皸裂時可出現疼痛。甲下疣常伴有程度不等的疼痛。皮膚鏡下可見角化粗糙及黑點。長期不愈的甲下疣需要和甲床鱗狀細胞癌和Bowen病鑒別。

1.1.2纖維瘤（Fibroma）+5]：來源于結締組織的良性腫瘤，可以生長于甲母質、甲床和近端甲皺襞。生長于近端甲皺襞腹側面的瘤體慢性壓迫甲板，在甲板上形成縱行的溝狀改變。

纖維瘤包括以下亞型：①獲得性甲周纖維角皮瘤（Acquired periungual fibrokeratoma）：無癥狀性膚色腫物，頂部角化。通常與局部外傷有關；②皮膚纖維瘤（Dermatofibroma）：膚色或肉色半球形腫物，常自發；③甲周纖維瘤（Periungual fibroma）：約50%結節性硬化癥患者在兒童或青春期會出現甲周或甲下纖維瘤，也稱Koenen Tumor。相較于指甲，更常見于腳趾甲。表現為紅色的息肉樣指狀腫瘤，常多發。

1.1.3 粘液樣囊腫/粘液性假囊腫（Digital myxoid cystor myxiod pseudocyst）：粘液樣囊腫或稱為粘液性假囊腫是最常見的甲單位腫瘤，好發于中年人，以女性多見。其典型表現為指背側半透明結節，通常位于遠端指間關節和近端甲皺襞間。粘液性假囊腫偶可破潰流出透明的膠凍樣粘液。位于近端甲皺襞遠端的粘液性假囊腫壓迫其下方的甲母質，從而導致甲板產生壓迫性縱溝。由于假囊腫間斷不定期流出粘液，其壓力暫時緩解，可使甲板的縱溝發生不規則變化，呈“搓板樣”。甲下粘液樣囊腫可表現為甲半月紅斑，甲板上抬、橫向曲度增加和嵌甲。當臨床診斷不確切時，高分辨率超聲波和磁共振影像（MRI）可明確診斷。80%遠端指間關節和皮損間的通道可通過MRI探及。

1.1.4 甲母質瘤（Onychomatricoma）：是一種少見的起源于甲母質的良性纖維上皮瘤，手指較足趾更易受累，多見于拇指。臨床表現為不同寬度的甲板縱行肥厚，局部呈黃色或黑色，表面有明顯縱脊，甲板橫向曲度增加。還有些少見的表現，包括管型甲、皮角、黑甲、甲下出血等。拔除甲板后可暴露發生于甲母質的多指狀腫瘤。皮膚鏡下可見黃色背景下縱行白色線條，多發裂片樣出血，游離緣截面蟲蝕狀空洞。甲板的游離緣進行橫向切片，常規HE染色可見增厚的甲板中多發的空洞，襯一層上皮，空洞內充滿漿液物質。根據截面的特征性表現可診斷甲母質瘤。需與甲癬鑒別診斷。

1.1.5 化膿性肉芽腫（Pyogenic granuloma）：化膿性肉芽腫是一種良性血管性腫瘤，其發生常與局部外傷相關，如繼發于嵌甲等。多發的化膿性肉芽腫與藥物等系統因素相關，例如抗逆轉錄病毒藥物、抗表皮生長因子受體藥物等。臨床表現為快速增大的紅色、易出血的肉芽組織。可位于甲皺襞或甲下。生長于甲下的化膿性肉芽腫可導致甲分離，當侵及甲母質時還可導致部分甲板變形缺失。皮膚鏡下為紅色均質結構，周圍可見白色領圈樣表現。需與鱗狀細胞癌，無色素性黑色素瘤等鑒別診斷。

1.1.6 血管球瘤（Glomus tumor）：血管球瘤是一種少見的良性腫瘤，由血管球來源的平滑肌細胞形成，表現為甲下腫物，早期可能僅能看到淡紅色、紫紅色或藍色斑，伴有嚴重的陣發性疼痛，常于寒冷和壓迫刺激時發生。隨著瘤體的增大，可使甲板上抬，伴程度不等甲分離，如位于甲母質下方，可導致甲板變薄或缺損。向下壓迫可造成指骨的缺損。皮膚鏡下可見不規則的紅色、紫紅色斑，有時可見血管結構。MRI或高頻超聲波檢查有助于疑難病例的診斷，并可在術前對腫瘤的大小和定位進行評估。需與無色素性惡性黑色素瘤、鱗狀細胞癌、甲乳頭瘤等鑒別診斷。

1.1.7 甲下外生性骨撫（Subungual exostosis）：甲下外生性骨疣是一種良性骨軟骨腫瘤，最常發生于大腳趾末節指骨的背側，也可見于手指，尤其是示指和中指。可發生于任何年齡，但報道的病例中一般都小于20歲，女性較男性多。該病的發生與創傷相關，例如運動、穿高跟鞋等導致的慢性創傷。早期腫瘤表現為遠端甲下突出的質硬性結節，呈膚色或黃白色，可見毛細血管擴張及周圍領圈樣結構，伴甲板上抬及不同程度甲分離。隨時間延長，腫瘤表面可出現角化過度、糜爛、潰瘍等。伴程度不等的壓痛。放射性檢查可診斷大多數病例。表現為末端指骨的背側面的骨性凸起，可有成熟的小梁骨，游離緣可扁平或不規則。所附著的指骨無皮質中斷。

鑒別診斷：甲下纖維瘤/纖維角皮瘤，甲下表皮包涵性囊腫，成骨肉瘤，內生性軟骨瘤，化膿性肉芽腫，血管球瘤，無色素性黑素瘤，鱗狀細胞癌等。

1.1.8 甲乳頭瘤（Onychopalilloma）：甲乳頭瘤是一種少見的良性腫瘤，發生于甲床或甲母質的遠端部分，常表現為較細的縱行紅色條帶（紅甲），一般1?2mm寬，也可表現為縱行白甲或黑甲，伴裂片樣出血。甲板遠端下方可見角化過度，伴局部輕度甲分離，游離緣裂開可出現V性缺損。常無癥狀。皮膚鏡下，甲乳頭瘤表現為發生于甲半月的均質淡棕紅色或灰色條帶，伴“發卡樣”擴張血管及裂片樣出血，甲板游離緣下方附著灰色角化團塊。組織學的特征性表現為遠端甲母質和甲床的乳頭瘤樣棘層肥厚，甲床的遠端部分為類似于甲母質角質形成區的含有嗜酸性胞漿的梭形細胞。需與導致單發縱行紅甲的各種疾病，包括血管球瘤、鱗狀細胞癌或無色素性黑色素瘤等鑒別診斷。

1.1.9 甲母痣（nevus）：這是縱向黑甲的一個常見原因之一。多發生于兒童期，初期可進展較快，條帶色素沉著明顯，先天性甲母痣或兒童期甲母痣可出現甲周皮膚的色素沉著，即假性“Hutchinson征”。痣細胞產色素能力會逐漸降低，使黑甲逐漸消退。發生于成年時期的甲母痣應密切觀察，注意惡變的可能。

1.2 甲惡性腫瘤

1.2.1 Bowen病：為原位鱗狀細胞癌，發展緩慢，不易發展為侵襲性腫瘤。其發病可能與HPV感染、砷中毒、放射線照射等相關。可發生于甲周和甲下。表現為角化性斑塊，可角化過度呈疣狀，也可出現糜爛、結痂脫肩。位于甲皺襞者易發生皸裂伴疼痛。位于甲床者，可發生甲分離，如去除分離的甲板，可見甲床上經典表現。透過甲板可表現為縱行紅甲和黑甲，形狀較不規則。甲板可表現營養不良、部分或全部脫失，這些表現顯示損害已累及甲母質。受壓迫或撞擊時可伴疼痛。鑒別診斷尋常疣，惡性黑色素瘤，鱗狀細胞癌，血管球瘤。

1.2.2 角化棘皮瘤（keratoacanthoma）：角化棘皮瘤在甲單位罕見，目前認為是SCC的一個臨床亞型，表現為甲周或甲下角化性痛性結節，可致甲分離、指紅斑和腫脹。生長迅速。深部侵襲者可伴骨破壞，放射線檢查顯示骨溶解。色素失禁征患者可以在青年時期發生多發甲下角化棘皮瘤。

1.2.3 鱗狀細胞癌（Squamous cell carcinoma， SCC）：鱗狀細胞癌（SCC）是最常見的甲惡性腫瘤。常發生于甲床、甲溝。多見于老年人，男性多于女性。發病誘因為外傷、放射線、吸煙、HPV 16和18型感染。甲下SCC的臨床表現沒有特異性，因此常常不能及時診斷。可表現為角化過度、持久性甲分離、縱行紅甲、疣狀增生、甲溝炎、甲板營養不良或甲下腫物。當甲溝或甲皺襞疣狀或角化性損害按疣進行治療后仍持續存在或復發，應考慮SCC可能。應該進行活檢。

1.2.4 惡性黑素瘤（malignent melanoma）：甲單元的黑素瘤是肢端黑素瘤的一種。白種人中罕見，占黑素瘤的1-3%，有色人種中占黑素瘤的15%?30%（香港患者中17%，日本患者23%及非洲患者的25%）。常發生于甲母質，表現為甲板深淺不一的黑色縱行條帶（縱行黑甲），至侵襲性生長后，可出現甲板變薄、部分或完全缺失。少數發生于甲床，表現為甲床黑斑或腫塊，可出現甲分離和不同程度的甲板缺損，常為無色素性結節，伴破潰、出血，易與化膿性肉芽腫和鱗狀細胞癌混淆，誤診率可達50%以上。皮膚鏡有助于診斷，表現為紅色背景下的乳紅色幕，中心不規則血管和周邊結痂。活檢是診斷黑色素瘤的標準方法，必要時需要免疫組織化學方法幫助診斷，例如S100，HMB45，Melan-A。

很多早期甲惡性黑素瘤經常被誤診為良性疾病。因為沒有及時診斷，甲黑素瘤的預后很差，5年和10年生存率分別為30%和13%。故縱行黑甲如出現以下表現，需要警惕黑素瘤的可能，及時進行活檢。①成年期發病的單發黑甲（尤其位于拇指、示指或大腳趾），并迅速變寬；②縱行黑色條帶的寬度>3mm；③黑色條帶不規則，或近端漸寬（三角形）；④縱行黑甲伴甲板裂開或營養不良；⑤黑甲累及甲皺襞（Hutchinson征）。有助于提示甲黑素瘤的臨床特點可以總結為以下ABCDEF： Age：患者年齡（發病的峰年齡為50歲）；Band of Brown/Black color， Breadth，Border：黑色/棕色條帶，寬度>3mm，邊緣不規則/模糊；Change：條帶變化較快；Digit involved：受累的指/趾黑素瘤可能的風險由高到低排列：拇指>大腳趾>示指>任何單指>多指；Extension：色素擴展到近端或者兩側甲皺襞（Hutchison征）或指尖；Family history：黑素瘤的家族史。

甲板皮膚鏡對甲黑素瘤的早期診斷有幫助。甲黑素瘤的皮膚鏡特點包括：①褐色背景色調；②不規則的縱行線條（包括顏色、間隔、粗細和平行度）；③顯微Hut chi son征（甲小皮的色素，但裸眼無法看到）。組織學表現仍然是甲黑素瘤診斷的金標準。病理表現：真表皮交界部異形黑素細胞增加，單個而非巢狀分布。毛母質基底層上方散在。不典型黑素細胞大，核深染，核仁明顯，分支長。侵襲性甲黑素瘤可表現多種肢端惡黑的特點。

2 通過甲板改變看腫瘤

通常我們可以把甲板看做甲單位腫瘤的一面鏡子，通過甲板的征象來推測腫瘤生長的部位和可能的腫瘤類型。再結合特征性的臨床表現，借助皮膚鏡、超聲檢查、MRI或CT等輔助檢查，以及適當的組織病理檢查，可以做出正確的診斷。不同部位的腫瘤經常出現的甲板表現見表1。

2.1 甲母質受累：甲板由甲母質產生，當甲母質受到腫瘤侵犯不能正常產生甲板時，相應部分的甲板可出現部分缺損或者完全缺失，例如鱗狀細胞癌、尋常疣等（圖1?4）；甲母質中黑色素細胞產生的色素可沉積到相應的甲板上并隨甲板的生長而延伸，表現為甲板的縱行色素條帶（圖4?6）。近端甲母質產生甲板的背側部分，遠端甲母質產生甲板的掌側部分，因此可以利用甲板異常所在的層次得知腫瘤位于甲母質的近端還是遠端，例如甲母痣位于甲母質近端，則色素位于甲板的背側部分；如甲母質近端受干擾，可出現甲板表面粗糙（圖7）；纖維角皮瘤長在甲母質，則可使甲板分層（圖8）。剛形成的甲板（甲板近端）比較軟易受外力影響而變形，受到向下的壓迫容易下陷，形成縱向凹槽，例如甲周纖維瘤、粘液樣囊腫等（圖9?10）；受到向上的外力壓迫時會出現隆起，曲度增加，如血管球瘤、外生性骨疣等（圖11），當腫瘤增大到一定程度，長期壓迫使甲母質產生甲板功能受影響時，可出現甲板缺失（圖11）。

2.2甲床受累：甲板和甲床緊密貼合，這主要依賴于甲床上皮的正常功能。甲床上皮的腫瘤和炎癥會導致甲分離，例如鱗狀細胞癌、Bowen病、甲下疣等（圖3，4，6，12，13）；而位于甲母質和甲床真皮內或皮下的腫瘤在早期對甲床、甲母質和甲板沒有影響，則甲板無特殊表現（圖11，14?15）；當腫瘤體積增大時，甲床和甲板會隨之一起上抬（圖17）；腫瘤增大到一定程度后，因長期壓迫甲床上皮使之受損時，也可出現甲分離，例如巨大的血管球瘤、外生性骨疣等（圖11，16）。甲板是半透明的，一些病變發生色素沉積、血管成分增加或毛細血管擴張、甲下角質碎肩堆積或者出血、壞死、滲出等，可透過甲板表現為顏色改變，例如藍痣為境界清楚的藍黑色斑片（圖15），甲床鱗狀細胞癌表現為紅黃白等雜色斑（圖13，18）等。

以上列出了常見的甲單位腫瘤，以及臨床思路。及時而準確的診斷是正確治療的前提條件。通常活體組織病理檢查是確診的金標準，但如果取材部位不正確，也不能做出準確的診斷。我們可以借助甲板的表現初步確定腫瘤的生長部位，再根據術中所見進行取材部位的調整。