右美托咪定與羅哌卡因利多卡因在義眼臺植入術中的臨床應用

張振坡 楊倩倩 劉德成

[摘要]目的：探討右美托咪定與羅哌卡因利多卡因在義眼臺植入術中鎮靜鎮痛的安全性及效果。方法：選擇筆者醫院行義眼臺植入術的患者44例（44眼），術前15min靜脈滴注右美托咪定（l.Oμg/kg），10～15min滴注完畢，0.75%羅哌卡因利多卡因神經阻滯及局部麻醉，行改良義眼臺植入術。結果：術中患者配合良好，術中及術后疼痛、結膜水腫及惡心嘔吐癥狀均較輕。結論：右美托咪定與羅哌卡因利多卡因在義眼臺植入術中能有效減輕術中及術后疼痛。

[關鍵詞]右美托咪定；羅哌卡因；利多卡因；義眼臺；植入術

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文草編號]1008-6455（2018） 08-0045-03

義眼臺已廣泛應用臨床，但術中及術后疼痛是臨床常見的問題。自2013年6月-2017年6月，在義眼臺植入術中采用右美托咪定鎮靜鎮痛與羅哌卡因利多卡因阻滯麻醉，取得了良好的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組44例（44眼），均為一期義眼臺植入術，其中男33例（33眼），女11例（11眼）；年齡18?62歲，平均年齡（38±76）歲；各種原因造成的眼球萎縮患者29例（29眼），絕對期青光眼8例（8眼），嚴重眼球破裂傷患者7例（7眼）。術中所植義眼臺用妥布霉素地塞米松生理鹽水浸泡30min后植入。義眼臺均為美國進口羥基磷灰石或高密度聚乙烯，直徑均為20mm。

1.2 術前準備：①全身檢查，系統評估了解有無呼吸、神經或心血管系統疾病，有無過敏史及長期服用鎮痛、鎮靜藥物等；②術前檢查血常規、出/凝血時間、血液生化、胸部拍片、心電圖等；③術前6h禁固體食物，術前4h禁水；④填寫麻醉前告知同意書；⑤對于低血壓、心搏徐緩、組織缺氧和房顫者嚴禁使用。

1.3 無痛麻醉的實施：患者取平臥位，經鼻吸氧，心電監護，開通靜脈通道。麻醉幵始前靜脈滴注右美托咪定1.0ug/kg+0.9%生理鹽水100ml， 10?15min滴注完畢。用0.75%羅哌卡因與2%利多卡因等量混合分別行患眼球后及筋膜下麻醉。術畢清醒后返回病房。

1.4 手術方法：用眼科鑷及小彎尖剪沿角膜緣剪開一周球結膜，并順著鞏膜面向后分離結膜及球筋膜下組織，用6-0可吸收縫線做外直肌固定縫線并剪斷外直肌。用長彎鉗貼鞏膜表面伸向眼球后，先夾壓視神經2?3min，以便把視神經內的眼動脈閉塞，減少剪斷視神經時發生大量出血。用視神經剪剪斷視神經。壓迫止血后，用刀片自角膜緣后1_處切開鞏膜，伸入小彎剪，沿角膜緣剪除角膜，去除眼內容物，用固定鑷夾持切口的角鞏膜邊緣，用睫狀體分離器從脈絡膜上腔虹膜根部伸入將睫狀體及脈絡膜作全周分離。刮匙伸入分離的脈絡膜上腔將眼內容物完全剜出。用止血鉗尖纏繞上紗布塊伸入鞏膜腔，把鞏膜內壁表面擦抹干凈，一定注意視盤部的葡萄膜組織，要充分清洗干凈，不要遺留葡萄膜。若有出血可用腎上腺素棉棒止血或電凝止血。將羥基磷灰石義眼臺植入肌錐腔。再將外直肌斷端縫合于原位。6-0可吸收縫線間斷關閉鞏膜切口。6-0可吸收縫線間斷縫合筋膜及球結膜。結膜囊內涂妥布霉素地塞米松凝膠，放置透明眼模，單眼加壓包扎術眼72h。換藥打開點妥布霉素地塞米松滴眼液。術后全身抗炎1周。

2 結果

44例（44眼）患者均順利完成阻滯麻醉，無1例追加藥物或改全麻，也未發生1例麻醉不良反應及有關并發癥。患者術中配合良好，完全均處于無疼痛狀態。術后無術眼疼痛難忍現象，無感染，術后結膜愈合良好，未出現義眼臺暴露、排異或移位等并發癥發生。1個月后定做義眼片后外觀均滿意，活動度良好。

3 討論

羥基磷灰石和高密度聚乙烯義眼臺具有高度的生物相容性，無毒性，無抗原性，已廣泛應用于臨床。而術中及術后疼痛并未引起人們的重視，而只作為一種術后常見反應，簡單的行止痛等對癥治療。但有學者認為術后疼痛如不及時控制，可能導致一系列有害的急慢性后果，對患者的生活質量造成很大的影響，也是術后并發癥和病死率高的重要原因[1]。另外局麻手術在清醒狀態，常引起患者焦慮、煩躁。導致交感神經興奮增強，可使血壓升高，甚至出血，影響手術的順利進行[2-3]。加上眼球摘除患者的抵觸情緒及恐懼[4]，術前做好良好鎮靜很有必要。目前常用的藥物苯二氮卓類、丙泊酚及阿片類等，均會引起循環及呼吸抑制等不良后果[5]。右美托咪定是繼可樂定后特異性更強的α2受體激動劑，因其對α2受體亞型的獨特作用，使之產生一定的鎮靜作用，而是在手術操作中，能適時喚醒患者，保持配合，這樣既保證了患者的安全，又能使患者更好地配合醫生手術[6-7]。另外，右美托咪定無論從硬膜外，靜脈及鼻腔吸入給藥均能產生一定鎮痛作用，能夠增加眼科整形局麻手術患者對疼痛的耐受性[8-10]。同時與α2受體結合力比腎上腺素α1的受體強1 000倍，選擇性比可樂定強7倍，具有半衰期短、作用時間短、鎮靜水平易于調節等特點[11]。由于它具有鎮靜鎮痛抗焦慮作用，又無呼吸抑制，大大提高了手術的安全性，已越來越多的應用于麻醉及局麻患者的麻醉輔助[12-14]。任何牽拉眼外肌眼內容物及其他眼眶結構的擠壓眼球等動作均能引起眼心反射，眼外肌神經支配豐富，敏感性高，受到刺激后以輻射狀神經反射的方式傳導至各個效應器。右美托咪定通過作用于中樞，增加腦干藍斑副交感神經輸出，大大降低了眼心反射[13]。另外具有吸收快、起效迅速、代謝完全、不易在體內貯留的特點。由于羅哌卡因其起效快，作用時間長，不良反應小，尤其對中樞神經系統和心血管等系統的毒性低，和對感覺和運動阻滯分離的特殊性，目前已廣泛應用于眼部局部麻醉[15]。同時還可以減少術中及術后阿片類藥物的需求量，鎮痛效果好，從而減少了術后疼痛并發癥的發生。右美托咪定能顯著延長羅哌卡因感覺和運動阻滯的持續時間，麻醉鎮痛效果更快，鎮痛效果更長[16-17]。利多卡因是酰胺類局麻藥，具有起效快、彌散廣、穿透力強、無明顯擴張血管作用的特點，但作用時間較短。注射后3min既達到鎮痛高峰，但維持時間僅1h左右。而羅哌卡因達72h。另外利多卡因可能有神經阻滯麻醉不全的缺點，所以二者結合能充分發揮鎮痛的優點，并減少不良反應發生。

術中體會及注意事項：①對右美托咪定過敏者禁用；②在具備醫療檢測設備并進行連續檢測的條件下，經過培訓的醫師方可使用；③用藥起效時間是10?14min，25?30min達到高峰，因此30min內不宜頻繁增加輸注劑量，以免鎮靜過度；④最常見的不良反應為低血壓，心動過緩及口干。迷走張力高血壓、老年及肝腎功能障礙者，注射速度過快和劑量過大時，易發心動過緩，甚至竇性停搏。重度心臟傳導阻滯和重度心室功能不全者慎用。出現低血壓或心動過緩應減量或停止給藥，并進行相應處理[14]；⑤過快給予負荷劑量可能引起一過性高血壓和心動過緩，只要減慢給藥速度可緩解，一般無需特殊處理；⑥暫時性高血壓，主要在負荷劑量期間觀察，與右美托咪定收縮外圍血管有關，通常不需要治療；⑦行結膜下局麻時，藥物注射到眼球筋膜囊下，可通過筋膜囊擴散到球周及球后的間隙，達到睫狀神經節周圍，起到更好的麻醉效果。

總之，右美托咪定與羅哌卡因利多卡因在義眼臺植入術中能有效減輕術中及術后疼痛，特別對老年人及糖尿病、高血壓患者能減少心腦血管意外的風險，值得臨床推廣應用。

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