老年IPF與CPFE患者的臨床特點及預后分析

李鵬超 馮謝宇

作者單位：450000 河南鄭州，鄭州頤和醫院全科醫學科（李鵬超）；鄭州市第七人民醫院呼吸危重癥科（馮謝宇）

肺氣腫和特發性肺間質纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）分別屬于阻塞型和限制型肺疾病，各自的影像學及臨床特點均具有不同特征。有研究[1]認為，肺氣腫和肺纖維化是兩種完全不同的疾病，但隨著臨床研究的深入，相關研究[2，3]發現肺氣腫和肺纖維化常存在于同一機體，并傾向于一種獨立疾病。2005年Cottin等[4]提出了肺纖維化和肺氣腫綜合征（combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE）的概念，主要于高分辨 CT（high resolution computer tomograpy，HRCT）顯示雙上肺具有肺氣腫表現，雙下肺存在肺間質纖維化病變。但迄今為止，CPFE綜合征的具體發病機制尚不清楚，無有效的治療方法，也無公認的診斷標準，與單純IPF的臨床特點及預后差異不明確。因此，本研究分析老年IPF與CPFE的臨床特點及預后，旨在提高臨床對CPFE的認識及治療水平，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2016年5月在我院治療的IPF患者37例（IPF組），CPFE患者41例（CPFE組），納入標準：①IPF診斷符合2011年《ATS/ERS/JRS/ALATg關于IPF的診治指南》[5]，CPFE診斷依據HRCT顯示肺氣腫：邊界清楚的低密度陰影，無壁或薄壁或肺大泡直徑＞1cm，肺纖維化，病變主要為以胸膜下、基底部分分布為主的網格影、蜂窩，伴有或不伴有牽張性支氣管擴張；②患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①由結締組織疾病、肺結節性疾病等繼發性疾病引起的IPF；②合并有惡性腫瘤者。

1.2 方法 收集患者的一般資料（年齡、性別、BMI和吸煙情況）并進行比較分析；進行血氣分析，記錄動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）和肺泡動脈氧分壓差（P[A-a]O2）；對所有患者進行肺功能檢查，包括肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）及一氧化碳彌散量（DLCO）等指標。

1.3 隨訪 采用電話以及門診隨訪的方式，記錄兩組患者生存情況，隨訪截止日期為2018年5月，生存時間是從患者確診到死亡或截止的時間，截止時間指患者失訪或隨訪結束時患者仍存活。

1.4 統計學分析 數據整理分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料采用±s表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，計數資料比較使用χ2檢驗，生存曲線分析采用Kaplan-Meier法，采用Log-Rank檢驗進行比較。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 CPFE組和IPF組患者年齡、性別、BMI和吸煙情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者血氣分析比較 CPFE組SaO2明顯低于 IPF組（P＜0.05），而P[A-a]O2明顯高于 IPF組（P＜0.05）；CPFE 組和 IPF 組 PaO2、PaCO2、pH 比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者肺功能比較 CPFE組FVC和TLC明顯高于IPF組（P＜0.05），FEV1/FVC和DLCO明顯低于IPF組（P＜0.05）；CPFE組和IPF組 FEV1比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組患者生存期比較 CPFE組死亡32例（78.05%），IPF組死亡16例（43.24%），兩組死亡率比較差異有統計學意義（χ2=9.954，P＜0.05）；CPFE組中位生存時間為23.00個月，IPF組中位生存時間為39.00個月，兩組生存時間比較差異有統計學意義（χ2=28.645，P＜0.05）。

表2 兩組血氣分析比較（±s）

表2 兩組血氣分析比較（±s）

組別 例數 PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%） P[A-a]O2（mmHg） pH CPFE 組 41 70.03±13.28 35.94±5.32 92.01±3.18 64.63±13.91 6.89±1.25 IPF 組 37 73.17±16.32 37.04±6.81 95.21±2.20 35.81±12.04 7.07±1.38 t-0.936 -0.799 -5.114 9.734 -0.604 P＞0.05＞0.05 ＜0.05 ＜0.05＞0.05

表3 兩組肺功能比較（±s）

表3 兩組肺功能比較（±s）

組別 例數 FVC（L） FEV1（L） FEV1/FVC（%） TLC（L） DLCO（%）CPFE 組 41 2.67±0.84 1.78±0.65 75.15±10.83 5.36±1.83 41.38±9.75 IPF 組 37 2.09±0.47 1.63±0.47 81.64±9.75 4.31±1.07 57.04±11.06 t 3.707 1.157 -2.77 3.05 -6.646 P＜0.05＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

IPF及肺氣腫均是病理診斷，IPF是以肺纖維化和肺泡炎引發限制性障礙的慢性疾病，而肺氣腫最突出的特點是阻塞性肺通氣功能障礙。兩種疾病的臨床特點、影像學及病理表現均存在較大差異。之前的研究發現IPF與肺氣腫是兩類完全獨立的疾病，隨著臨床研究的深入發現IPF與肺氣腫可存在于一個個體中，并逐漸將其歸為一種獨立的疾病并稱為CPFE綜合征，但迄今為止關于CPFE的發病機制尚不清楚，亦無明確、公認的診斷標準和治療手段[6]。

CPFE綜合征在臨床上較為常見，楊天蕓等[7]的研究曾報道12例CPFE病例，并調查發現該類患者常伴有長期的吸煙史，臨床主要表現介于IPF和肺氣腫兩種疾病之間，對肺功能進行檢測發現其并不完全符合限制性或阻塞性通氣功能障礙。本研究發現CPFE組和IPF組患者在年齡、性別、BMI和吸煙情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），僅依據一般資料對CPFE進行診斷常造成誤診或漏診，故而還應該進行肺功能檢測及血氣分析等檢查。

CPFE患者常伴有肺動脈高壓，肺功能可見肺容積相對正常但彌散功能明顯下降。張燕等[8]研究10例CPFE綜合征患者發現HRCT檢測是診斷CPFE的重要手段，發現本病患者同時存在上肺葉肺氣腫及下肺葉纖維化。隨著胸部HRCT的改進及普及，相關研究[9]已證實IPF及肺氣腫可同時出現在同一例患者身上，該現象也逐漸得到了廣大學者的重視。由于CPFE與單純IPF的臨床特點及預后存在差異，故對IPF及CPFE進行準確診斷和對癥治療對提高治療效果尤為重要，但目前對CPFE的認識水平較低。因此，本研究分析老年IPF與CPFE的臨床特點及預后，旨在提高臨床對CPEF的認識及治療水平。

本研究CPFE組SaO2明顯低于IPF組（P＜0.05），而 P[A-a]O2明顯高于 IPF 組（P＜0.05）；CPFE 組和IPF組PaO2、PaCO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）。上述結果提示CPFE患者與IPF患者血氣指標存在差異。CPFE綜合征患者由于肺氣腫導致肺纖維化和過度充氣致使肺容量顯著下降，兩者相互抵消，但是兩者對彌散功能的影響可相互疊加，導致肺容積相對正常但彌散功能顯著下降。故而患者在活動與靜息時出現低氧血癥，致使血氣分析指標與單純性IPF患者存在差異。

進一步對肺功能比較發現，CPFE組FVC和TLC明顯高于IPF組（P＜0.05），FEV1/FVC和DLCO明顯低于 IPF組（P＜0.05），提示 CPFE 患者與 IPF患者肺功能存在差異。出現上述結果主要是由于肺纖維化引發的牽拉作用可避免肺氣腫時小氣道的閉塞，而兩者對彌散功能的影響相互疊加。此外，由于纖維肺組織對小氣道的牽拉存在支撐作用，CPFE組雖存在明顯的肺氣腫，但FEV1/FVC和DLCO僅輕度降低。CPFE患者的通氣功能常得到保存，肺總量及平均肺容量均接近正常范圍，主要是因為肺氣腫過度充氣和肺纖維化限制通氣功能障礙的結果，并包括纖維化牽拉支氣管，避免肺氣腫導致呼氣時氣道坍塌和保持小氣道氣道張力，進而維持FE[10]。

本研究CPFE組死亡32例（78.05%），死亡率明顯高于IPF組（43.24%），且CPFE組中位生存時間為23.00個月，明顯低于IPF組中位生存時間（39.00個月）。上述結果提示CPFE患者預后較IPF患者差，故而需要早診斷、早治療。

綜上所述，CPFE患者與IPF患者血氣指標和肺功能存在差異，而CPFE患者預后較IPF患者差。