數據信息在醫院醫療保險管理中的應用探究

侯麗影

【摘 要】隨著大數據技術以及“互聯網+”的影響，醫院醫療保險對于數據信息的應用深度和廣度也在不斷擴大，對其的應用促進了我國醫保管理制度完善。本篇文章基于醫院醫療保險管理的角度，探討數據信息在管理過程的應用，著重闡述數據信息輔助醫院戰略決策，利用數據建立統計分析體系，以及建立合理醫保指標考核體系。希望本文的研究能夠為讀者提供有益參考。

【關鍵詞】醫院管理；醫保；數據信息；保險管理

【中圖分類號】

R715 【文獻標志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）12-273-01

前言

隨著部分醫院成為醫療保險定點機構，使得對其的管理方式也出現了一定的變化，強化數據信息的應用為醫院建設現代化帶來了挑戰和機遇。通過科學、合理的管理方式，能夠有效增強醫療保險管理水平。良好的信息管理系統是促進醫院各業務穩定、有序開展工作的關鍵，它能夠為醫保服務提供精準的數據，因此運用醫療信息對提高醫院醫療保險管理有著重要意義。

1 利用數據信息輔助醫院戰略決策

隨著醫保定點醫院紛紛建立起醫保數據庫以及相關管理體系，進一步促進了醫保管理的效率和質量。以北京市醫保中心為例，其在2013年完善總額預付管理的考評機制。隨著這樣的管理體系建立，實現了以往醫療總費用考核向現代化醫保管理過渡，針對到醫保定點的醫療機構的人次人頭比、醫療費用拒付比例、治療次均費用、病案上傳率等方面進行考核。這樣便于醫保管理機構對定點醫療機構的醫保報銷配合程度進行年終考評。2015年北京市醫保中心改變了總額額度核算體系，將全部留用結余額的核算方式改為分段計算累加。例如，該醫保中心在2014年，以5%以內的指標額納入結余核增額，區間在5～10%的部分按照50%的標準納入結余核增額，超過10%的部分則不納入其中。可以說醫保改革重點已將工作重點從擴大醫保覆蓋范圍向提升醫保服務質量的方向轉變。

細化總額預付管理方式，合理利用總額預付資金，最大程度提高資金利用率，從而避免總額資金核減，醫保定點醫院實現可持續發展。這種管理方式的改變，需要大量的信息數據支持，借以完善、龐大的信息數據鏈，提高醫保服務反應能力，有效應對危機問題，便于醫院及時調整戰略決策。首先測算總額資金，基于醫院掌握的數據信息鏈，綜合分析基金核減系數、結余核增額；在保證醫療安全、質量的基本前提下，針對費用結構進行調整；對于醫院各科室技術的申報，將重點、優勢學科按照重要程度各自列出優先級，合理分配總額費用。醫保定點機構通過自身數據庫，以及其他數據信息來源，由此建立起醫保管理的信息數據鏈，幫助醫院決策層及時獲取信息，并針對這些問題進行分析，制定出切實可行的解決方案，提高決策的科學性、合理性。

2 通過數據挖掘建立統計分析體系

醫保管理系統對于數據信息的利用，主要體現在歷史數據與當前數據的對比上，通過縱向、橫向數據進行統計分析，能夠科學預測未來發展趨勢以及醫保管理方向。完善數據管理機制，極大程度提高醫保管理效率和水平。醫保數據管理平臺有著四層結構，首先是第一層總數據管理平臺，第二層分別是數據挖掘、數據統計分析、數據應用。

數據挖掘下分為H IS數據、醫療保險院端數據，后兩者合并下一層為醫保數據處理軟件，這一層主要進行數據集中、交換和處理；對于數據統計分析層，可下分為階段數據、匯總數據，這兩者又向下分，前者是逐筆拒付數據分析和科室次均費用數據分析，后者是全院拒付數據綜合分析和全院次均費用數據分析；對于數據應用，它可下分為三項，它們分別是建立合理醫保指標考核體系、醫院戰略決策、多部門協同管理[1]。

2.1 數據挖掘 它主要以醫保管理作為切入點，是指標分析、制定的基礎，確保數據采集的完整性。以北京市醫保中心為例，采用的醫保數據來源為H IS系統，業務組件為北京市醫療保險院端，這兩者數據呈現互相依存、促進、補充的關系。H IS系統主要針對臨床醫療基礎信息進行采集，數據呈現繁雜、分散特點；業務組件主要采集醫保持卡實時結算數據。兩者采集的數據互相比較，H IS數據盡管在數據采集后進行初步整合，但是無法對特定查詢提供詳細清單。業務組件的數據促進了醫院端數據規范整合，幫助醫院獲取源頭醫療信息。基于以上兩者的特點，醫院追求在不開放數據庫的前提下，實現兩者數據交換、共享。

醫院醫保辦通過解讀政策，將其與臨床需求相結合建立信息中心，其作用是促進HIS系統與業務組建數據共享、交換。通過改變兩者的數據接口，對接需要匹配的數據。這一方法實現醫院內數據深度挖掘，實現整體運行數據的獲取，為數據應用、分析奠定良好基礎。

2.2 數據統計分析 數據分析為數據應用奠定基礎，前者的數據分析質量決定了后者的應用質量，是幫助醫院制定醫保管理方案的重要依據。數據分析的主要作用，是在繁雜、分散的數據中，通過集合、計算、歸類以及綜合分析從而形成準確、綜合的數據材料[2]。

對于拒付費用分析，主要是調取當日HIS數據，對拒付數據進行篩查，確認責任主體后，分析拒付原因，如醫生操作不當或費用尚未落實等。排除主觀因素外，可能存在分析數據系統錯誤或者相關操作培訓缺失，出現此情況應對責任科室進行反饋。

第二階段的數據分析，針對各科室拒付費用、人次與科室總費用、總人次拒付費用比進行對比，以及拒付費用構成比、人次構成比等數據進行分類比較和分析。在橫向數據對比的基礎上，對科室數據進行縱向分類匯總，明確各科室拒付的原因。第三階段是次均費用數據分析，它主要對整個醫院次均費用與科室次均費用進行分析。根據業務組件的反饋數據，再將其與縱向數據進行比較，根據同比、環比數據變化率，與其他醫院同類數據進行比較，為醫院管理方向提供決策依據。

3 建立合理醫保指標考核體系

數據信息應用是醫院醫療保險管理工作的關鍵，通過分類、提煉的數據應用于醫院各科室指標制定，建立針對性強的績效考核方式，達到上述要求，應以數據作為基礎，并進一步保障考核體系的科學性、實效性[3]。

3.1 依照醫院各科室特色確認次均費用指標 醫保定點醫療機構，在總額費用下達后，應根據各科室的特點制定管理指標，其參考依據來自上一個半年的醫保費用數據，并依據現掌握的數據預測一定時間內醫保費用增長趨勢以及基金支付政府，對這些數據分析后測算應給科室下達的人均費用指標、自費比例指標等[4]。在這一過程中，醫院管理者應充分聽取科室醫生的意見，對于常見、罕見病種和環境因素等可能影響次均費用指標的因素，納入指標制定的考慮中。秉承著“公平求實、分科下達”的原則進行指標動態調控。

3.2 綜合多層次數據建立科室考核體系 針對醫院所有崗位績效分配，應將醫保指標也納入對醫生及其工作人員的考核體系中，并確保醫保指標在其中占據一定的比重，其考核方式的科學性、合理性是關鍵。

醫保辦以數據作為確立考核指標的切入點，根據次均費用、拒付費用等項目數據著重考核，并結合科學的考核方式，以調動醫務人員工作積極性為目標，改變績效考核理念，進行精細化管理[5]。聯動醫保指標和醫療指標，以后者數據中的藥占比、CMI指數作為連通指標，共同納入針對醫務人員的醫保考核管理。

需要特別注意的是，由于科室的忙碌程度以及工作性質的不同，所能治療的病種在費用結構和比例方面也存在著客觀差別，在對義務人員進行醫保績效考核時應充分認識到這一點，既要考慮到各科室之間工作的差異性，同時也要兼顧考核的公平性，并根據更加細化的個性化數據指標進行分析，確保醫院醫保考核體系的科學性、合理性、公平性。首先，根據各科室對于醫院的貢獻程度、科研教學影響力等數據進行排名，針對科室在方方面面的貢獻進行加權計算，從而制定合理的考核指標。

3.3 提升數據信息共享程度，促進科室之間協同管理 數據信息具有無限復制性、快速傳送的特征，基于此特點推動全院數據信息分享，強化數據匯總以及整理，確保各科室及時使用到相關數據，同時減少某項數據反復采集的情況。這樣的信息數據管理機制，促進了全院各科室有效聯動，其中對于醫保數據的管理，單靠醫保辦已經很難滿足日益復雜的考核管理要求，需要醫務處、門診辦公室等部門加入其中，互相配合制定科學的指標，實現科學管理。

各科室之間共享醫保拒付數據，如門診辦公室、藥劑科等部門對共享的拒付數據進行核實，根據各科室、部門的管理特點，從各自角度進行拒付管理，對其實現有效控制。

4 結論

綜合上述，醫院醫療保險管理在“互聯網+”以及大數據技術的應用趨勢下，強化對數據信息挖掘、分析以及應用，有效提升醫保基金的利用率，提升醫院醫保管理水平，為建設現代化醫院奠定良好基礎。

參考文獻

[1] 方芳.數據信息在醫院醫療保險管理中的應用[J].醫療裝備，2018，31（03）：102-103.

[2] 王艷茹.基于數據信息模式的醫院醫療保險綜合管理模式研究[J].經濟研究導刊，2017，（20）：169-170.

[3] 梁宇鑫.淺析數據信息在醫院醫療保險管理中的應用[J].財會學習，2017，（02）：190-190.

[4] 李璟，胡立勇，肖鷗，等.數據挖掘技術在醫保管理平臺中的應用[J].中國數字醫學，2016，11（5）：79-80.

[5] 李承銘.我國醫療保險信息數據庫的應用探析[J].中國集體經濟，2013，（28）：81-82.