農村老年人醫療需求與新農合保障調查研究

趙阿倩?郝一鳴?謝明君?劉宗斌?付厚民

【摘 要】 文章以實地調查數據為基礎，對農村地區老年人醫療需求與新農合政策進行評價分析，發現農村老年人醫療需求中，門診需求是基礎，住院保障需求多，藥品需求為附加。歸納了新農合政策運行中存在問題：政策宣傳不到位，老年人對制度認識不清，門診需求滿足不到位，住院需求顯瑕疵，藥品需求不到位。提出新農合政策優化的政策建議：政府及有關基層組織應當加強政策解釋與宣傳，優化合療門診報銷路線，加快分級診療制度推行，結合實際擴大報銷藥品種類，滿足老年人藥品需求，積極促進新農合與城鎮居民醫療保險并軌。

【關鍵詞】 新農合；農村地區老年人；醫療需求

一、引言

截至2017年底，我國60歲及以上老年人口有2.41億人，占總人口17.3%。預計到2050年前后，我國老年人口數將達到峰值4.87億，占總人口的34.9%。①數字顯示，中國步入老齡化社會速度之快、規模之大，世界前所未有。而第六次人口普查數據顯示，我國農村人口老齡化具有程度高于城鎮、速度快于城鎮、地區差異大于城鎮、老年人口多于城鎮等特征，[1]均表明我國農村地區人口老齡化問題格外嚴峻。Grossman健康需求模型理論認為，[2]隨著年齡的增加，老年人個體的健康存量呈現降低趨勢，發病、死亡以及失能的風險呈現上升趨勢，醫療支出也會相應增加。但農村老年人從經濟實力、醫療保健花費等方面與城鎮老年人相差懸殊，且常年從事農業勞作容易導致其年老身體機能受損、慢性病頻發，身體健康狀況較差。因此，農村老年人屬于社會弱勢群體，研究其就醫現狀與醫療需求具有極大現實意義。

新農合制度對保障農村地區老年人獲得基本衛生服務、定期身體健康檢查、特殊慢性病補助報銷、大病及災難性疾病的醫療救助方面發揮了重要作用，基本滿足老年人基本醫療需求、保障其身體健康，防止其家庭因病返貧。但新農合制度在發展過程中也面對諸多問題和挑戰，研究顯示：新農合的運作程序過于繁瑣，社會滿意度還不是太高、[3]大病統籌與保小病矛盾問題、[4]報銷比例低，無法從根本上解決農民“因病返貧，因病致貧”的問題等。[5]但是相關的研究文獻時限過早，研究視角單一，為了更好地了解新農合在保障農村老年人醫療需求中的現狀與問題，隨之提出完善該制度的思路與建議，筆者特選取陜西省楊凌區五個鄉鎮，共計10個鄉村作為研究點，進行田野調查。

二、實地調研狀況

1、調查地基本狀況

楊凌區，又稱楊凌農業高新技術產業示范區，隸屬陜西省，位于陜西關中平原中部，是中國第一個農業高新技術產業示范區。楊凌區常住人口20.34萬人，城鎮居民人均可支配收入約為33000元，農村居民人均可支配收入約為13800元。陜西省新合療覆蓋率達99.97%，基本實現全面覆蓋，2017年楊凌地區新農合村民個人籌資人均150元。

2、調查數據

研究采取深度訪談和問卷調查費。深度訪談對象為楊凌區五個鄉鎮各一個鄉村的主要相關人員，包括60歲以上老年人、村委會主任、村衛生室醫生，有效樣本共40份。問卷調查主體為楊凌地區兩個鄉鎮兩個鄉村共300余位老年人，調查有效樣本為300份。

深度訪談目的為獲得農村老年人對新農合的真實態度和看法，主要包括老年人在生病、住院時使用新農合報銷、結算的具體情況，掌握老年人醫療需求。通過訪談村長與村醫獲得該村基礎人口、經濟狀況信息；了解該村及楊凌地區新農合政策報銷比、起付線、報銷方式等具體政策規定，獲知農村地區老年人的常見病及其整體健康狀況。并運用SPSS軟件進行數據分析，尋求影響農村老年人健康狀況的因素，探究經濟狀況與老年人醫療需求的關系。農村地區老年人對新農合政策滿意程度和意見、看法，來剖析新農合政策在基層執行的問題。

三、農村地區老年人醫療需求與新農合政策保障分析

深度訪談發現，農村老年人對新合療定位為醫療保險、保障政策，對政策總體持認可態度；醫療需求和健康保障意識強烈。問卷收集的數據顯示，78.3%老年人對新農合制度持滿意態度。這與學者“新農合政策實施后，農村地區老年人對醫療服務的需求和利用明顯增加”觀點基本一致。李某說道：“（上世紀）60-70年代看病會拖，現在國家政策好，看病也能報銷，每個月也有將近200元的養老保險，有點難受就趕緊來醫療站看一下”（編碼：230）。下文將把老年人醫療需求細分為門診需求、住院需求和藥品需求三大部分進行敘述。

1、門診需求是基礎

楊凌區新農合政策為參合農民每人每年可使用門診統籌基金150元，其中60元在村衛生室按照75%比例報銷，90元在一級醫療機構報銷。也就是說在老年人在基層衛生組織即衛生室一年有60元的報銷金額。在訪談中，很多老年人都表示自己的慣常做法為小病去小診所，大病去大醫院，而且一般對小診所的常見病治療都持認可、滿意態度。問卷數據分析顯示，農村老年人去衛生室次數一年4次以下人數居多，占比46%約為一半，而一年5～8次的概率也較大，占比為37%。可見，衛生室是農村地區老年人看病求醫的第一站點和經常站點。但是它的報銷金額上限僅為60元每人，顯然，這對身體機能受損、免疫力下降，身體虛弱易生病體質的老年人來說是遠遠不夠的。陳某說：“60元根本不夠花，還沒掛幾瓶吊針錢就花完了。平時還是要多鍛煉，盡量自己抵抗。參與合療主要是圖個保險作用，誰都不想生大病么。（編碼：228）”

2、住院保障需求多

《關于做好2017年新型農村合作醫療工作的通知》指出，要繼續加大投入力度，完善大病保險政策，新農合新增籌資中的一定比例要用于大病保險，進一步調整完善大病保險統籌補償方案。②可以看出新農合政策的突出特點在于大病統籌，換而言之，當農民發生重大疾病，需要住院治療時，新農合真正的救濟作用要得以體現。

農村老年人的住院就醫，按照相關規定，以楊凌區為例，“在示范區內由政府主辦的鎮辦衛生院和社區衛生服務中心住院，起付線為300元，報銷比例為符合規定費用的90%；在示范區內民營一級醫院住院，起付線為300元，報銷比例為符合規定費用的80%；在示范區醫院住院，起付線為750元，報銷比例為符合規定費用的75%。”③可以看出，由基層到上層，住院合療的起付線越來越高，報銷比例越來越低。這也是在訪談中，Y鎮衛生院醫生提到的雙向轉診政策貫徹：“先上衛生室看病，衛生室看不了的話轉給衛生院，衛生院看不了的話轉給縣醫院，縣醫院看不了再轉給市醫院，市醫院看不了轉給省醫院。然后如再恢復的時候，上面把病情穩定的轉移下去。（編碼：1172）”

但是筆者在與一位楊凌示范區下鄉到L鎮衛生院醫生交流中了解到，“每年的體檢在示范區醫院進行，鎮衛生院沒有相關設備。衛生院多方面落后，打藥單的機器經常出問題，缺藥，藥的種類少，一般只看一些小病。急診只接外傷，嚴重都是送去示范區醫院。村民抱怨衛生院程序繁瑣，藥少”。（編碼：1132）顯然，鄉鎮衛生院在儀器、設備、藥品各方面不能滿足較嚴重疾病的老年人，雙向轉診制度在實行中遇到了現實物質技術條件的阻礙。基于經濟因素考慮，很多老年人及其家庭為了追求更高的性價比、更大的實惠，充分了解各個醫院起付線和報銷比區別后，會選擇到私立醫院（民營一級醫院）去住院治療。

學者賴國毅利用于北京大學國家發展研究院主持的“中國健康與養老追蹤調CHARLS”數據庫，采用隊列分析和多項Logistic逐步回歸分析。得出結論為農村老人在正式醫療的選擇上更傾向于村診所和二級以上醫院，較少選擇鄉鎮衛生院。[6]與筆者研究對比，相同點為老年人都較少選擇鄉鎮衛生室，其主要原因為鎮衛生院各方面落后，在設備和藥品不能滿足老年人，當老年人有小病或常見病時會出于方便省事角度選擇村衛生室；當病情超過小病范圍時，衛生院設備不能滿足老年人住院治病、檢查的需要。但筆者與學者結論不一致的一點是，農村老年人病情較為嚴重時，并未傾向于選擇二級以上醫院（區醫院），而是更多傾向于選擇民營一級醫院；只有當老年人生重大疾病時，才會便傾向于選擇二級以上醫院。筆者上述觀點與學者王俊通過MNL模型分析得出的結論不謀而合，他認為在農村地區，當影響需求的條件發生變化時，反應最敏感的是對私人機構的需求。如果公辦衛生醫療機構的治療成本提高，人們將會在自我治療和到私人機構治療間進行權衡；如果私人機構的治療成本更低，他們會選擇到私人機構治療。[7]政策與現實條件的雙重作用下，趙某說：“我在楊凌Y醫院（注：為某民營醫院）住過院，這個醫院的報銷比例有80%，比較高了。報銷起步的費用點也低，300元以上起步報銷，相比示范區醫院700元以上才可以報銷的情況，這個醫院報銷政策比較吸引病人”。（編號：245）

3、藥品需求為附加

看病與吃藥這兩者猶如鳥之兩翼、車之雙輪，不可分割。門診與住院治療的產物都有藥物治療，都會讓老年人產生藥物需求。但經常吃藥的老年人為慢性病患者，并且農村地區患有慢性病的老年人比重很高。問卷調查數據顯示，39%老年人表示其患有關節炎或者風濕病；36.7%老年人表示其患有高血壓等慢性病。慢性病可以分為一般慢性病和新農合門診特殊慢性病。楊凌區新農合門診特殊慢性病病種現有29種，參合患者持新農合門診特殊慢性病補助卡可享受區內定點醫療機構即時結算報銷。根據2017《咸陽市新型農村合作醫療管理辦法》規定，確定了32種新農合門診特殊慢病病種，對比可得各地區關于特殊慢性病病種確定標準、報銷方式不一，這直接影響到慢性病患者的切身利益。

張某說：“自己老伴是糖尿病慢性病患者，享受慢性病卡補助政策，以前是每個月補助800元，今年是報銷7%。但是，在大醫院買藥價很貴，在其他藥店買藥又不能報銷。還有糖尿病患者的中成藥、進口藥等五種并發癥不報銷，有時候還會出現‘倒貼現象，政策造成大醫院得利，但是真正的患病者還會多花錢”。（編號：246）

這就引出了藥價問題，劉某說：“藥店和鎮上的藥比較便宜，但因為年齡大去鎮上不方便，平常多去藥店。衛生室的藥價格不透明，醫生說多少就是多少”（編號：222）。關于衛生室藥品來源及定價，Q村衛生室醫生表示“大多數藥都是通過‘三統一④渠道購買，但是若其價格低于市場價則不發貨，也有部分是通過醫藥公司進貨。三統一渠道購買的藥品價格統一，零利潤、但是有補助；醫藥公司購買則可收取手續費、診療費（5元/次）”（編號：Q2192）。據此可得，農村衛生室藥品進購、定價以“三統一”政策為主，輔之以自主進貨。2017年，我國所有公立醫院全部取消藥品加成⑤，據不完全統計，為百姓節省藥品費用600億元到700億元。為何在醫藥政策如此惠民的前提下農村老年人還會大量抱怨公立買藥貴呢？鄧立東從藥品質量的保證體系、藥學服務、藥品使用結構以及體制、運行機制等方面剖析表明市場經濟體制下藥品價格差異不可避免。[8]

衛生室、醫院和藥店各自性質導致其銷售藥品價格差異較大，農村老年人因此對用醫療卡買藥持消極態度。廖某說：“用合療買藥貴，往往扣完合療的錢后自己還要補，比不用合療花的多。只能用60元，不夠用”。（編號：225）還有大量的特殊慢性病患者和住院患者只能在醫院買藥才能享受新農合的相關報銷政策，以前文列舉編碼246為例。可見，大量農村老年人的藥品需求因為新農合報銷制度被壓抑。

四、新農合政策運行中存在的主要問題

1、政策宣傳不到位

實踐反映農村老年人對新農合只知其一不知其二，只是片面看到新農合個人上繳費用逐年提高，老人說：“合療從2005年開始實施費用是10元漲至2017年的150元，每年的漲價基本都是20元，一個家正常四口，加上兩位老人共6人，現在算下來一年得交個1000塊才行，往后真怕交不起合療費”（編碼：214）。但卻對新農合制度概念不清，對其具體籌資原則、籌資方式、報銷方法都不了解。新農合采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金，也就是說新農合基金籌集方式多元，并不是僅依靠農村村民個人繳費來進行籌集，而其主要資金來自于集體和政府籌資。以楊凌地區為例，2017年楊凌區新農合籌資標準為620元，其中各級財政補助為人年均470元（中央補助320元，省級補助126元，示范區和楊陵區各補助12元），個人繳費標準僅為每人年150元。

老年人作為新農合占比大且最為重要的受益群體，作為新農合制度的既得利益者，極其有必要對新農合制度有客觀的認識，才能基于政策理解做出理性的判斷。百姓普遍抱怨但不知制度概念和實際變化的現狀，需要相關政府單位、基層自治組織和基層衛生組織聯合起來加強政策解釋與宣傳力度，讓老百姓明白新農合每年具體政策及變化，促進老年人對新農合政策的客觀全面認識。

2、門診需求滿足不到位，住院需求顯瑕疵

已有研究中大多重視基層衛生室門診需求問題，胡宏偉認為農村貧困老年人的潛在醫療需求主要是門診需求；[9]孫夢潔認為應當積極發揮村診所在農村醫療體系中的“守門人”角色等，[10]這與筆者通過問卷分析得出農村衛生室是老年人看病求醫的第一站點和經常站點結論相似。有學者認為合療門診報銷少于住院報銷，因此導致農村地區老年人門診需求壓抑，但在筆者調查中發現壓抑老年人門診需求并不是合療報銷與住院報銷差距的關系，而是新農合制度自身的局限性。新農合的特點就在于大病統籌，但在現實中老年人反而是小病不斷，生重大疾病的概率較小。政府制定政策初衷與老百姓（特別是老年人這一群體）的實際需求之間存在固有矛盾，導致新農合制度在百姓口中評價不一，差距較大。

楊凌區基層門診報銷上限為每人每年60元，對此老人態度主要分為兩類。一是認為報銷費用不足，“合療在醫療站不經花，一個人60元錢不夠用，生病去醫療站掛了4天吊針報銷后還要自己貼錢”。（編碼：231）；二是認為報銷費用閑置與浪費，“合療在醫療站的錢有時花不完，過年前就會買一些常見藥把那些抵消完，不然錢也就沒了，明年也用不了”（編碼：226）。

適當提高門診報銷費用，滿足農村老年人門診需求，讓其在基層衛生室能看病、看好病。只有這樣從小病抓起，控制老年人病情，才能緩解上級醫療機構就診壓力。另外，針對老年人在訪談中提到的“老人的錢不夠用”、“年輕人的錢用不完”、“今年的錢用不完；明年也不能用”等這些問題來進行制度設計優化報銷方式。

3、鄉鎮衛生院人員缺乏、設備落后

2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》要求，到2017年，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例明顯提升，就醫秩序更加合理規范；到2020年，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式逐步形成。筆者通過深度訪談兩位衛生院工作者后，了解到新農合雙向轉診制度在農村地區的運行現狀。農村地區老年人的就醫選擇順序為：村衛生室—楊凌區民營醫院—楊凌示范區醫院（咸陽、西安醫院），對鄉鎮衛生室選擇較少。這就導致分級診療制度中最為重要的一環‘雙向轉診制度被架空，其架空的原因為兩點，一為設備落后，二為人才稀缺。

但政府指導意見中早已明確提到大力提高基層醫療衛生服務能力與加強基層醫療衛生人才隊伍建設。并且提出合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，滿足患者需求，強化鄉鎮衛生院基本醫療服務功能。政策出臺已經三年有余，但在基層仍然未能貫徹執行。從而引發政策虛化問題，對存在現實問題難以根除，使惠民政策難以發揮實際作用。基層衛生機構落后的設備與人才稀缺的現狀共同導致了其缺乏雙向轉診功能中承擔基層慢性病診治的能力和條件，優質醫療資源始終集聚在上層醫療機構，難以下沉。老年人在就醫時只能舍棄報銷政策最為優惠的鄉鎮衛生院，轉而去民營醫院、二級醫院等，造成醫療資源的浪費與擁堵，從而造成醫療系統資源利用效率低下的惡性循環。

4、藥品需求未重視

“基層買藥報的少或不報銷；慢性病或住院買藥只能在醫院購買才能報銷；新農合在藥品報銷方面的限制種類多及衛生室、醫院和藥店各自性質導致其銷售藥品價格差異較大”，上述原因綜合導致農村老年人對用醫療卡買藥持消極態度。即新農合制度藥品報銷政策壓抑了農村老年人藥品需求。

人口老齡化問題嚴峻的當下，農村老年人從橫向、縱向角度來看都處于弱勢地位，只有充分滿足其藥品需求，才能讓老年人從小病治起，做到防微杜漸，從而控制慢性病患者和老年人病情，減少其對醫院訪問次數，從而減少有限醫療資源浪費，緩解大醫院就診壓力，發揮基層醫院的作用，才能形成良性循環體制。

五、討論與政策建議

1、討論

筆者基于40份深度訪談記錄，300份問卷數據分析及大量政府文件，結合已有研究，將農村地區老年人醫療需求細分為門診需求、住院需求及藥品需求，結合新農合制度進行田野調查，深入了解農村基層醫療衛生服務現狀和老年人身體健康狀況。發現老年人普遍對新農合制度持滿意態度，但在訪談中也發現老年人對新農合制度概念不清、門診需求滿足不到位、雙向轉診機制架空及藥品需求未被重視等現實問題。

同時歸納梳理，勾畫出農村地區老年人的就醫選擇路線：村衛生室—區民營醫院—二級及以上醫院，制約老年人選擇的因素為自身健康狀況與新農合報銷制度（包括起付線與報銷比兩個因素）。新農合制度規定從基層到上層，起付線越來越高，報銷比越來越低，以此實現“基層首診”目的。老年人生病時往往從自身健康狀況出發，確定病情是否嚴重，結合新合療報銷政策，據此選擇出最適合自己的就診醫院。為何鎮衛生院未列在老年人就醫選擇路線其中？為何報銷力度最大的鎮衛生院未成為農村老年人住院的第一選擇，反而處于被老年人忽視、冷落地位？這引出由于儀器、設備落后及人才稀缺共同導致的“雙向轉診”機制架空重大問題，反映出基層衛生機構衛生服務能力及慢性病治療能力落后；政策缺乏良好的執行導致“分級診療制度”在廣大農村地區難以發揮現實作用，優質醫療資源難以下沉及雙向轉診制度架空勢必造成上層醫療資源的緊張及擁堵，從而引發“看病難、看病貴”的惡性循環。

2、政策建議

（1） 新農合制度在農村地區推行16年有余，受經濟發展、社會現實等條件影響該制度隨之發生變化，政府及有關基層組織應當加強政策解釋與宣傳，讓老百姓明白新農合概念、變動內容及原因。（2）要使基層衛生室做好“守門員”工作，就應建立新型基層衛生室門診報銷方式，適當提高農村地區老年人基層門診報銷費用，滿足老年人的實際需要。政府及相關部門應優化合療門診報銷路線，優化新農合門診統籌基金高質量使用方法。（3）政府應提高執政能力，加快分級診療制度推行。大力構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的基本醫療衛生制度，促進合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化。（4）進行醫藥體制改革和新農合醫藥報銷制度改革，結合實際擴大報銷藥品種類，滿足老年人藥品需求。（5）加快政策推進，積極促進新農合與城鎮居民醫療保險并軌。

【注 釋】

① 2018年2月26日全國老齡辦召開的人口老齡化國情教育新聞發布會公布數據http：//www.xinhuanet.com/politics/2018-02/26/c_1122456862.htm.

② 關于做好2017年新型農村合作醫療工作的通知.

http：//www.moh.gov.cn/jws/s3581sg/201704/aa3084a3dece4eee902d37e379667af7.shtml.

③ 楊陵區2017年新型農村合作醫療政策.

http：//www.ylagri.gov.cn/zwgk/gkinfocontent.chtml？id=aiu6fq.

④ 藥品“三統一”就是以省為單位，以政府為主導，對醫療機構藥品實行全程的統一采購、統一價格、統一配送管理.

⑤ 七部門：9月30日前所有公立醫院取消藥品加成_新聞頻道_央視網（cctv.com）.

http：//news.cctv.com/2017/04/23/ARTIcNbsR0l15G1dBEFP9GEf170423.shtml.

【參考文獻】

[1] 林寶.中國農村人口老齡化的趨勢、影響與應對[J].西部論壇，2015.25（02）73-81.

[2] Grossman M.The Demand for Health：A theoretical and empirical investigation[M].National Bureau of Economic Research，Columbia：Columbia University Press，1972.

[3] 何佳馨.“新農合”的實施、問題及其制度完善[J].河南財經政法大學學報，2012.27（03）102-109.

[4] 于亞杰.農村合作醫療制度的歷史回顧與現狀反思[J].法制與社會，2015.11.215-217.

[5] 王艷艷.榆樹市新型農村合作醫療調查報告[J].吉林省教育學院學報（學科版），2009.25（04）133-134.

[6] 赫思遠，南向斌.楊凌失地農民現狀調查及對策分析[J].安徽農業科學，2013.41（14）6528-6531.

[7] 賴國毅，萬春.農村老年人初次就診目的地及影響因素[J].中國老年學雜志，2017.37（19）4907-4908.

[8] 王俊，昌忠澤，劉宏.中國居民衛生醫療需求行為研究[J].經濟研究，2008.07.105-117.

[9] 鄧立東，陳東，岳宏東，鄧航.如何看待醫院藥品價格與市場零售價格的差異[J].中國藥房，2005.02.4-6.

[10] 胡宏偉，欒文敬，李佳懌.醫療保險、衛生服務利用與過度醫療需求——醫療保險對老年人衛生服務利用的影響[J].山西財經大學學報，2015.37（05）14-24.

【作者簡介】

趙阿倩（1998—）女，漢族，陜西興平人，西北農林科技大學人文社會發展學院本科在讀.