雙向轉診模式下慢性心腦血管疾病患者出院后用藥差異調查研究

胡宴杰 黃培 李湘萍

doi：10.3 969/j.issn.1007-614x.2018.5.6

基金項目 CMB護理青年教師科研基金項目

摘要 目的：調查雙向轉診模式下慢性心腦血管疾病患者出院后用藥差異發生率及相關影響因素，為完善轉診雙方臨床藥物管理、減少出院后用藥差異的發生提供依據。方法：采用改良版用藥差異調查評估工具（MTD）對下轉社區管理的302例出院后4～5周的高血壓、冠心痛、腦卒中患者進行電話或面對面隨訪，了解患者用藥差異發生情況、類型及原因，并進行相關因素評價。結果：用藥差異發生率34.4%，以停止服用藥物最為常見。其中，患者源性用藥差異發生率81. 8%，醫源性用藥差異發生率18.20%，用藥差異發生與出院后取藥地點、患腦卒中及合并≥2種慢性疾病相關。結論：基層醫療機構應重視出院患者用藥教育，進一步完善雙向轉診醫院間藥品目錄的統一，規范下轉制度和技術指導，建議在慢性疾病患者出院4～5周后、病情及治療方案相對穩定后下轉社區取藥，以減少出院后用藥差異的發生。

關鍵詞 雙向轉診；心血管疾病；用藥差異；相關性

隨著我國人口老齡化進程的加劇，心腦血管疾病，如冠心病和腦卒中發病率不斷增加，目前已經位居我國城鄉居民主要疾病死因順位的前列[1]，藥物治療是心腦血管疾病二級預防的關鍵，一旦發生用藥差異，將增加心腦血管疾病患者的復診率、再住院率、死亡率[2]。目前，國際上較為公認的用藥差異概念是醫務人員認為患者應該服用的藥物與患者實際服用的藥物之間的差異，按就醫環節分為人院、住院、出院時、出院后用藥差異[3]。研究顯示，出院后用藥差異發生率較高，是藥品不良事件的潛在危險因素，可導致不良臨床結局[4]。隨著我國分級診療體制的不斷推進，雙向轉診已經成為其重要形式，即社區醫院將一些無法確診及病情危重患者轉至上級醫院，經過明確診斷和規范治療，病情穩定后再轉回所轄社區。在此模式下，社區醫院對于下轉回來的慢性疾病患者出院后過渡期及穩定期的藥物治療起著關鍵的作用。鑒于國內關于雙向轉診制度下社區心腦血管疾病患者用藥差異狀況的描述性研究較少，尤其是居住于遠郊區的居民文化程度偏低、健康意識缺乏，而老年人群慢性疾病的發生率不斷增加[5]，出院后用藥安全問題更加不容忽視。本文旨在調查雙向轉診模式下居住在鄉鎮社區慢性心腦血管疾病患者出院后用藥差異的發生現況，以探討如何減少用藥差異的發生。

資料與方法

研究對象：本研究為橫斷面描述性研究。連續選取2014年12月-2016年5月入住北京某遠郊區三級醫院心內科及神經內科病房且符合以下標準的患者：①出院前確診冠心病、高血壓、腦卒中≥1種疾病；②出院后使用≥1種藥品；③出院后轉診至基層社區衛生服務中心；④語言表達和理解力正常；⑤本人知情并自愿參與本研究。共計納入符合入選條件患者350例，研究期間37例因電話號碼有誤或無人接聽失訪，拒絕隨訪調查者6例，死亡2例，再入院3例，合計失訪48例，成功隨訪302例，有效訪問率86.28%。

調查工具：一般資料調查表為自行設計的，內容包括性別、年齡、居住方式、疾病診斷、合并癥、服藥個數等。用藥差異調查工具采用改良版MTDc[6，7]，該工具效度評價總量表CVI為0.970，各條目CVI在0.800～ 1.000之間，總評定者間信度0.840，具有較好的信度及效度，適宜我國患者用藥差異的評價。該工具包括3部分：①轉抄患者出院帶藥清單；②用于評估是否存在用藥差異及差異類型的12項條目；③用于評估用藥差異原因的26個備選項目，其中，患者源性原因14項，醫源性原因12項。

調查方法：研究期間由雙向轉診的上級醫院納入符合納入標準的患者，通過查看病歷、出院小結和出院醫囑方式完成一般資料調查表和出院帶藥清單，下轉社區于患者出院后4～5周內，通過電話或面對面方式詢問患者服藥情況和健康狀況，以出院帶藥清單作為金標準，對比并記錄用藥差異發生情況。

統計方法：原始數據采用Epidata 3.1錄入，采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用X2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

人口社會學特征：302例患者中男134例（44.4%），女168例（55.6%）；年齡28～ 95歲，平均（70.7±12.1）歲，中位年齡73歲；文化程度為初中及以下224例（74.2%），高中或中專48例（15.9%），大專及以上30例（9.9%）；居住方式為獨居16例（5.3%），與配偶或保姆同住119例（39.4%），與子女同住118例（39.1%），與配偶及子女同住49例（16.2%）；入院途徑為門診215例（71.2%），急診83例（27.5%），轉入4例（1.3%）；出院主要診斷為高血壓98例（32.5%），冠心病86例（28.5%），腦卒中20例（6.65），合并上述≥2種疾病98例（32.5%）；平均出院帶藥種數（6.7±2.9）種（1～15種）；出院后實際取藥地點為上級醫院215例（71.2%），社區醫院59例（19.5%），其他醫院28例（9.3%）。

用藥差異發生狀況：302例患者中，104例患者發生用藥差異（34.4%），合計出現用藥差異176例次。其中，僅出現1個用藥差異的患者66例，占發生用藥差異患者的63.5%，同時出現2個用藥差異者21例（20.1%），3個用藥差異者12例（11.5%），≥4個用藥差異者5例（0.5%）。其中出院診斷為腦卒中的20例患者中，有13例（61.9%）發生用藥差異，見表1。

不同心腦血管疾病患者用藥差異比較：采用X2檢驗比較不同慢性疾病出院患者組間用藥差異發生率，單獨確診腦卒中組患者用藥差異發生率高于單獨確診冠心病組及單獨確診高血壓組，差異有統計學意義（P<0.05），與合并≥2種疾病組比較，差異無統計學意義（ x2=1.717.P>0.05），單獨確診冠心病組患者與單獨確診高血壓組患者用藥差異發生率比較，差異亦無統計學意義（X2=0.466.P>0.05），見表2。

用藥差異發生原因分析：302例慢性心血管病患者在出院后4～5周共計發生用藥差異176例次，其中患者源性原因144例次（81.8%），醫源性原因32例次（18.2%），用藥差異類型以停止用藥最為常見（33%），見表3。

導致患者發生用藥差異的原因以無癥狀，沒必要用藥和因遺忘漏服藥物最多見，均占22.8%；醫源性用藥差異原因以就診醫院無某種藥物最常見（54.5%）；不同心腦血管疾病發生用藥差異的患者源性原因均以停止用藥最為常見，見表4。

用藥差異相關影響因素單因素分析：單因素分析結果顯示，患者在非上級醫院取藥用藥、差異發生率高于上級醫院取藥，差異有統計學意義（P<0.05）；不同性別、年齡及出院帶藥個數分組的患者在用藥差異發生率上差異均無統計學意義（P>0.05），見表5。

用藥差異發生相關因素的多元Logistic回歸分析：以是否發生用藥差異為因變量，自變量納入單因素分析存在統計學意義的變量及同類研究發現可增加用藥差異發生危險的因素，包括：年齡（≥65歲=1，<65歲=0）、出院帶藥個數（≥6種=1，<6種=0）、上級醫院取藥（是=1，否=0），疾病分組（啞變量，單獨確診冠心病=1、單獨確診腦卒中=2，合并≥2種疾病=3，單獨確診高血壓=4，以單獨確診高血壓為參考變量），為自變量，進行多元Logistic回歸分析，見表6。

討論

在優化整合醫療資源，實現小病在社區、大病進醫院、康復回社區的雙向轉診制度下，本研究對與鄉鎮社區醫院建立雙向轉診關系的三級醫院出院后4～5周慢性心腦血管疾病患者進行用藥差異調查，通過對雙向轉診模式下慢性心腦血管疾病出院后用藥差異情況分析可歸納為以下幾方面。

腦卒中及合并多種慢性疾病可增加用藥差異發生風險。本研究結果顯示，慢性疾病患者出院后的用藥差異發生率達3 4.4%，以停止用藥最常見。用藥差異發生率介于國外學者Coleman研究發現慢性老年患者用藥差異發生率14.1%與Corbett研究出院過渡到家患者用藥差異發生率94%之間[8]，低于國內李英華等人研究冠心病出院患者用藥差異發生率的55.4%[9]。這提示在雙向轉診模式下，出院早期用藥差異的發生率仍較高，轉診醫院雙方均應引起重視。多元Logistic回歸顯示，單獨患腦卒中和合并慢性疾病用藥差異發生風險較高，其中腦卒中患者出院后發生用藥差異的危險性更大。本研究單獨患腦卒中組患方用藥差異類型以停止用藥、減少服藥次數為主，分析其原因主要是出院后部分卒中患者存在不同程度肢體、言語功能障礙，短期治療效果差，功能改善不明顯，患者自認為用藥無效而停止用藥，個別患者因用藥胃部不適等不良反應而停減藥，如阿司匹林、他汀類藥品，個別患者減少活血化瘀類中成藥服用次數；除用藥效果不明顯外，兼有日服藥頻次多、單次服藥量大、價格相對較高等原因。本研究醫源性和患者源性用藥差異同時存在，患者原因主要表現為認為無癥狀就沒必要服藥或因記憶力差漏服藥物，提示患者安全用藥知識缺乏，應加強患者的用藥教育，也提示缺乏出院后的用藥隨訪和指導；醫療原因主要表現為因社區醫院無藥而停用、更換用藥或因出院前用藥交代不清致患者主觀猜測用藥，提示出院前用藥教育不夠全面、細致，下轉社區醫院的藥品還不能滿足慢性病患者用藥需求。

患者原因是造成用藥差異的主要因素。本研究以患者源性歸因為主（81.8%），主要表現類型為停止用藥、漏服藥物、減少服藥次數。患者造成用藥差異發生的主要原因在于，本研究納入對象主要為居住鄉鎮的老年人，平均服藥種數（6.7±2.9）種，超出國外文獻同時服用6種藥物發生用藥差異的高風險指標[10]，患者文化層次較低、信息來源不暢、缺乏用藥安全意識、常多種疾病并存等多種可導致用藥差異危險性增加的因素，更容易發生認為無癥狀不用服藥或減少用藥、記憶力差漏服藥物等自身源性用藥差異，鑒于目前在雙向轉診模式下，基層社區醫院還沒有對出院后患者提供用藥隨訪和指導的延續性醫療服務，因此，在出院時重整藥物清單并對患者用藥教育尤為重要，并且，需要今后建立緊密型雙向轉診的下轉機制以完善出院后患者的用藥教育和隨訪。

出院早期于社區隨訪取藥者使發生用藥差異風險增加。本研究發現與社區取藥比較在上轉醫院取藥者發生用藥差異風險可降低> 50%。通過研究者對患者電話隨訪分析，導致這一研究結果主要原因：一方面，雙向轉診醫院間存在用藥目錄不統一問題，上轉醫院用藥范圍廣，尤其是慢性心腦血管疾病用藥品種多，藥品廠家和規格與社區醫院不一致，社區醫院采購的藥物不能完全涵蓋上級醫院常規使用的所有藥物，這也是造成用藥差異醫源性歸因的主要方面；另一方面也反映出目前即使是一線城市尚存在雙向轉診模式的下轉機制不夠健全的問題，體現在上級醫院對下級社區醫生缺乏相關慢性病患者用藥安全等方面的技術指導和扶持，導致社區醫生會因自身用藥知識缺乏，甚至依據患者的個人需求而隨意改變用藥。國內外研究已證實，出院后4～5周患者病情還未完全穩定，用藥差異發生率高，易增加心腦血管疾病患者復發風險。因此，基于本研究結果，建議在目前雙向轉診模式下，出院后4～5周內慢性病患者盡量在出院醫院取藥，待病情穩定及轉診雙方藥品統一后再進行社區取藥，以減少和避免用藥差異發生。

本研究提示在目前雙向轉診模式下，慢性心腦血管疾病患者出院后4～5周用藥差異發生率仍較高，尤其是社區取藥患者，逐步統一用藥目錄，完善雙向轉診下轉制度，提高醫患雙方對用藥安全的認識是避免或減少用藥差異發生的前提。這也是今后工作的重點。

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