早期胃癌臨床病理特征及多層螺旋CT術前TNM分期的價值

陳 健 任 剛 蔡 嶸 郭 辰 李華莉 賀文廣 汪登斌 李文華 吳湘如 張文杰 趙建溪 (上海交通大學醫學院附屬新華醫院放射科，上海 0009)

準確的胃癌術前分期對擬定臨床治療方案以及評估預后等方面具有非常重要的價值。特別是經腹腔鏡或內鏡治療、新輔助化療等技術的開展，使正確的術前分期變得更為重要〔1，2〕。大規模的臨床研究發現在胃手術病例中，由于術前分期不準確，約兩成患者由于無法根治性切除而只行了剖腹探查術〔3，4〕。CT是目前臨床應用最廣泛的胃癌影像診斷手段，多層螺旋CT的發展為胃癌診斷提供了更為方便、準確的方法，多期動態增強掃描可以觀察病變的早期強化和(或)門脈期、平衡期的延遲強化，有助于早期發現病變〔5〕。近年來隨著多層螺旋CT及其相關軟件的不斷升級，使其在胃癌術前分期中起到越來越重要的作用〔6〕。我們應用MSCT檢查確定早期胃癌術前TNM分期，并與術后病理及分期對比，探討MSCT檢查在早期胃癌術前分期中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集上海交通大學醫學院附屬新華醫院和瑞金醫院2004年10月至2012年5月行多層螺旋CT增強檢查并經病理證實的104例早期胃癌患者完整資料。所有患者行根治性手術治療。納入標準:①胃鏡活檢病理確診為早期胃癌;②胃癌患者一般情況能耐受胃癌根治術;③年齡≤85歲;④體檢頸部淺表淋巴結無轉移，無大量腹水;⑤術前CT除外肺、肝等遠處轉移;⑥患者入組2 w內不存在大出血，胃穿孔，梗阻等急診手術指征;⑦患者依從性好;⑧初次診斷，未接受治療。排除標準:①對654-2和(或)碘劑過敏、禁忌的患者(比如青光眼、前列腺肥大);②嚴重心、肝、腎功能障礙者及甲狀腺毒癥患者;③掃描參數下圖像質量差，和(或)胃充盈差無法清晰顯示病灶;④殘胃患者;⑤MDCT檢查時間與手術時間間隔超過2 w者。

1.2 檢查設備及掃描方法 新華醫院和瑞金醫院Siemens Somatom Definition 64排雙源 CT、Philips 256層Brillance iCT機、Philips 64排Brillance CT機及相應的圖像后處理工作站。患者于CT檢查前日晚餐后禁食。掃描前向患者及家屬解釋說明掃描時、掃描后注意事項，并進行呼吸屏氣訓練。檢查前1～2 h患者口服水750 ml，檢查前15 min再口服250 ml，并囑患者飲水時盡量避免吞入空氣。平掃后立即動態增強掃描，對比劑選用碘海醇或優維顯(規格為350 mgI/ml或320 mgI/ml)，采用LF雙筒高壓注射器經肘靜脈團注對比劑，劑量100 ml/人，速率3.0 ml/s，動脈期、靜脈期、平衡期延遲時間分別為28、60、120 s。掃描參數為 120 kV，電流為自動毫安技術，范圍為 200～250 mA，掃描層厚及間距均為5 mm容積掃描。FOV 35～40 cm，矩陣 512×512，旋轉時間 0.5 s/圈，螺距1.0，標準重建。為兼顧到胃部CT掃描中所需觀察的不同密度組織，更好地顯示病變及其內部結構，有利于快速篩選有病變的層面進行分析，選擇窗寬為180～280 Hu，窗位為30～35 Hu。一次掃描屏氣5～7 s。掃描范圍:膈頂至髂嵴水平，疑大范圍轉移者掃描范圍包括盆腔。對原始數據以1.0 mm層厚重建，即將所獲得的容積掃描數據傳輸至工作站，利用同機配備的軟件進行圖像后處理。

1.3 胃擴張評價標準 口服溫水后胃擴張充盈程度以測量胃小彎處胃壁的厚度，胃壁厚度≤3.5 mm為滿意。胃壁厚度＞3.5 mm為不滿意。

1.4 早期胃癌診斷標準〔6〕早期胃癌指腫瘤組織浸潤深度僅限于黏膜層及黏膜下層，不管腫瘤大小、范圍，也不管有無淋巴結轉移。

1.5 病理學診斷及TNM分期標準 依照日本胃癌分類標準〔7〕，早期胃癌大體類型分為隆起型、平坦型和凹陷型。組織學上，乳頭狀癌和管狀腺癌統稱為分化型癌，而低分化腺癌和印戒細胞癌統稱為未分化型癌。局部淋巴結按照原發腫瘤的位置分為3組。N0:無淋巴結轉移;N1:轉移至第1組淋巴結，而沒有第2或第3淋巴結轉移;N2:轉移到第2組淋巴結，而沒有第3組淋巴結轉移;N3:轉移到第3組淋巴結;NX:不明。TNM分期分為四期，即Ⅰ期(ⅠA期和ⅠB期)、Ⅱ期、Ⅲ期(ⅢA期和ⅢB期)和Ⅳ期，其中若出現肝轉移(H1)、腹膜轉移(P1)、腹腔細胞學陽性(CY1)和其他部位遠處轉移(M1)，即為Ⅳ期;同時若N分期達N3期也判定為Ⅳ期。

1.6 CT TNM分期標準 T和N分期參考D＇Elia等〔8〕提出的標準:T0:無胃壁改變的征象，脂肪間隙正常;T1:單層結構時，非透壁性顯著強化，無論是否伴有局部胃壁增厚，多層結構時，局部胃壁增厚和顯著強化而沒有中、外層的中斷;T2:單層結構時，胃壁透壁性強化并局灶性增厚，多層結構時，胃壁異常強化并中層(三層結構時)、外層(兩層結構時)中斷，且增厚胃壁處的外緣光整或有少許小線狀軟組織條索影延伸至周圍脂肪間隙內;T3:增厚胃壁外緣呈網狀或不規則狀不規則或病變周圍脂肪層模糊;T3或T4:胃腫瘤和鄰近器官間的脂肪間隙消失;T4:肉眼見浸潤至鄰近器官。胃周淋巴結短徑＞6 mm或胃周以外淋巴結短徑＞8 mm判定為局部淋巴結受累;淋巴結惡性受累的其他標準包括淋巴結近乎圓形(長徑/短徑＜1.5)，淋巴結的脂肪門移位或消失，淋巴結顯著或不均勻強化。

1.7 圖像處理 由兩名主治以上高年資醫師分別對原始橫軸位及薄層圖像進行分析，記錄病灶的部位、大小、范圍等情況，作出具體的TNM分期判斷;意見不統一時再次對相應病例進行分析，協商后作出一致判定。

1．8 統計學方法 計算經MSCT檢查后確定的術前TNM分期的準確率(與術后TNM分期比較)。一致性評價，0.40＜Kappa≤0.60，表明一致性較好，Kappa＞0.60表明一致性較高。統計分析全部由SAS8.2軟件完成。

2 結果

2.1 臨床病理特征 入組的104例早期胃癌患者中，男65例(62.5%)，女39例(37.5%);年齡31～82歲，中位年齡59歲。臨床癥狀多為上腹部不適及疼痛、黑便和體重下降，病史3 d至2年不等。術后病理示黏膜內癌66例，黏膜下癌38例。101例(97.1%)Ⅰ期，1例(1.0%)Ⅱ期，0例(0%)Ⅲ期，2例(1.9%)Ⅳ期。本組胃上區癌(U)16例，胃中區癌(M)54例，胃下區癌(L)34例。本組行近端胃癌根治術10例，遠端胃癌根治術93例，全胃切除1例。在所有104例患者中，隆起型16例(15.4%)，平坦型13例(12.5%)，凹陷型75例(72.1%)。組織學上，分化型癌50例，未分化型癌54例。104例患者于手術中共摘取淋巴結1 819枚，其中經病理證實為淋巴結轉移的為74枚。單因素分析黏膜內癌和黏膜下癌患者臨床病理特征，結果顯示兩組患者在pN分期上存在統計學差異(P=0.001 4)，而在諸如年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤最大徑、胃切除類型、切除淋巴結數量、大體分型、腫瘤分化、淋巴管浸潤等臨床病理特征上，兩組患者無顯著差異(P＜0.05)。兩組均無靜脈浸潤及神經浸潤。見表1。

表1 入組早期胃癌的臨床病理特征〔n(%)〕

2.2 MDCT術前T分期結果 與術后病理比較，術前MDCT增強掃描對104例T1期胃癌T分期判斷的總體準確率為84.62%(88/104)，過高分期16例，其中11例誤判為T2期，5例誤判為T3期。

2.3 MDCT術前N分期結果 CT術前分期中31例患者出現淋巴結轉移，73例無轉移，經術后病理證實，17例患者出現局部或遠處淋巴結轉移，87例未見淋巴結轉移，與病理結果對照，N分期總體準確率為77.89%(Kappa=0.609 3，符合度較高)，其中對pN0、pN1、pN2和pN3期判斷的準確率分別為80.46%(70/87)、63.64%(7/11)、75.00%(3/4)和 50.00%(1/2)，見表2。

表2 早期胃癌MSCT術前與術后病理N分期對照

2.4 MDCT術前TNM分期結果 與術后病理相比，MDCT對T1期胃癌術前TNM分期的判斷準確率為83.65%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期分期準確率分別為85.15%(86/101)、100%(1/1)、100%(0/0)和 0%(0/2)。見表3。

表3 早期胃癌MDCT術前與術后病理TNM分期對照(n)

3 討論

臨床上對CT進行胃癌術前分期判定仍然存在著很多不同的看法，一些相關研究對采用CT診斷胃癌分期的相關數據相差很大，其分期的準確性從42.0%到60.0%不等〔9，10〕。二十世紀90年代末期以來，多層螺旋CT開始應用于臨床并得到普及，無論是CT的圖像質量、數據采集能力還是CT的影像重建能力和掃描速度等方面都取得了長足的進步，使胃癌的檢查準確率更加提高，同時為胃癌的術前分期開辟了一個新的平臺，大大地拓展了胃癌分期的視野。

本研究中我們選用水作為陰性對比劑，其主要優勢在于:①水與胃壁密度差異大;②流動性好，體位變化時在重力作用下可觀察胃壁各部;③沒有任何副作用，可根據需要增加用量;④增強掃描時可以與異常強化的胃壁形成明顯的對比而不產生偽影及容積效應等。Takao等〔11〕于1998年提出了胃癌多層螺旋 CT兩次給藥三次掃描的新方法，而后關于多層螺旋CT檢查技術在胃癌診斷和分期研究的報道也相繼出現，從而獲取了動脈相、門靜脈相及延遲相共三個時相的掃描圖像，并證實這種多次掃描方法對于胃癌的T分期準確率達到了前所未有的高度。并且由于第二次給藥使得小動脈、小靜脈強化，而淋巴結呈現部分邊緣強化，從而對淋巴結的鑒別及分期起了重要作用。本文中，我們采用MSCT三期動態增強掃描。其中，28 s(動脈期)主要用于檢出胃癌原發病灶，尤其對于早期胃癌，胃壁局部增厚不是很明顯的患者很重要;60 s(門脈期)有助于胃癌周圍轉移性淋巴結的檢出;120 s(延遲期)主要用于判定胃癌浸潤胃壁深度，尤其在區分T1、T2期腫瘤方面有很大幫助。

胃癌術前分期對臨床治療方案的選擇和是否手術治療具有重要的指導意義。本組104例胃癌患者MSCT分期與術后病理分期對照，T分期準確率為84.62%，N分期準確率為77.89% ，TNM分期準確率分 83.65%，與先前研究〔12，13〕及文獻〔14，15〕報道相似，經一致性檢驗MSCT對胃癌分期與手術病理分期一致性較好，說明MSCT在早期胃癌的術前分期中有較高的臨床價值。MSCT圖像上部分胃壁的層次難以做出清晰顯示，呈現單層結構影像表現，對T分期帶來難度，導致過高或過低分期，本組過高分期16例，其中11例誤判為T2期，5例誤判為T3期。將T1期高估為T2期和T3期的原因可能是:①雖然胃壁局限性增厚較重，但病理上癌細胞未浸潤至肌層或漿膜下層;②胃周炎性反應所致脂肪間隙模糊而被誤認為癌性浸潤;③部分患者明顯消瘦，脂肪層過少，造成胃周脂肪間隙模糊。N分期準確性與T、TNM相比相對較低，究其原因，可能有:①N分期對淋巴結轉移的判斷主要依據淋巴結腫大及增強掃描后出現異常強化，但與其他原因引起的淋巴結腫大常不易區分，容易誤診;②胃小彎側的浸潤腫瘤常與腫大淋巴結融合，致淋巴結判斷低估;③位于幽門上下區、肝十二指腸韌帶區及胰后區域的淋巴結容易漏診;④對小淋巴結可能漏診，可通過薄層掃描、多方位MPR(多平面重建)、窄間距重組后的連續回放觀察等方法，可提高N分期準確性。

本研究仍存在不足，其一，由于近年來胃癌治療手段的發展，2011年日本胃癌協會已經根據實際情況，將胃癌的病理TNM分期更新至第3版〔16〕，與之前的病理分期比較，對具有更大預后判斷價值的T1、T4期進行了更細致的分期。其二，還無法做到MSCT判定的陽性淋巴結與手術切除的淋巴結進行一一對應;只能借助于日本分期法，以分組分站的方式記錄淋巴結，將CT判定與手術病理相對應。其三，沒有將CT圖像進行多平面重建，后者可能有助于進一步提高CT對早期胃癌的T分期準確率。

隨著胃癌分期在世界范圍內的統一，CT設備的不斷更新，掃描速度不斷提高及軟件的不斷開發，MSCT檢查對術前早期胃癌分期的準確性也會越來越高，為外科醫師制訂合理的治療策略提供依據。目前多排螺旋CT在早期胃癌的T分期和TNM分期中準確性高，但在判斷胃癌淋巴結轉移方面沒有統一的標準，在N分期的準確度尚待提高，應用CT判斷胃癌淋巴結轉移有待進一步的研究。