婦科腹腔鏡手術對免疫功能及神經內分泌激素的影響

江麗玲 李霖

[摘要] 目的 通過檢測T 淋巴細胞亞群及神經內分泌激素（COR、β-EP、ACTH、GLP）血清值，進一步評估腹腔鏡和開放性卵巢囊腫剝除術后手術創傷的嚴重程度。方法2015年2月—2016年2月，方便選取福建省龍巖市第二醫院收治的232例卵巢良性腫瘤患者，依據隨機數字表法將其分為對照組（116例）和觀察組（116例）。對照組采用開放性卵巢囊腫剝除術， 觀察組采用腹腔鏡卵巢囊腫剝除術，比較兩組患者T 淋巴細胞亞群及神經內分泌激素（COR、β-EP、ACTH、GLP）水平變化。結果 兩組術后24 h CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值下降顯著（P<0.05），CD8+計數升高明顯（P<0.05），而術后72 h又都逐漸恢復至術前水平。其中，觀察組術后24 h的CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值均明顯高于對照組[（55.31±5.70）% vs（49.82±6.44）%、（31.51±5.92）% vs（27.48±4.38）%、（1.15±0.20）vs（1.08±0.22）]，CD8+計數明顯低于對照組[（33.47±4.25）% vs（35.10±4.39）%]。兩組術后第24 h GLP、ACTH、β-EP及COR水平升高明顯（P<0.05），而術后72 h又都逐漸恢復至術前水平。其中，觀察組術后24 h的GLP、ACTH、β-EP及COR水平均明顯低于對照組[（339.52±23.91）pg/mL vs（375.35±25.57）pg/mL、（45.39±9.58）ng/L vs（59.67±14.22）ng/L、（158.38±21.05）pg/mL vs（174.89±22.13）pg/mL、（178.11±16.55）nmol/L vs（213.72±19.03）nmol/L]。結論 婦科腹腔鏡手術對圍術期內環境的影響較小，利于患者術后康復。

[關鍵詞] 卵巢良性腫瘤；腹腔鏡手術；免疫功能；內分泌；激素

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）10（b）-0001-04

[Abstract] Objective To further evaluate the severity of surgical trauma after laparoscopic and open ovarian cyst excision by detecting T lymphocyte subsets and neuroendocrine hormones （COR， β-EP， ACTH， GLP） serum values. Methods From February 2015 to February 2016， 232 patients with benign ovarian tumors were convenient selected from the Second Hospital of Longyan. According to the random data table method， they were divided into control group（116 cases） and observation group （116 cases）. The control group was treated with open ovarian cystectomy. The observation group was treated with laparoscopic ovarian cystectomy. The T lymphocyte subsets and neuroendocrine hormones （COR， β-EP， ACTH， GLP） levels were compared between the two groups. Results The ratio of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ decreased significantly（P<0.05） and CD8+ count increased significantly（P<0.05）， and gradually recovered to the preoperative level at 72 h after operation. Among them， the ratio of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in the observation group was significantly higher than that in the control group at the 24 h postoperative time[（55.31±5.70）% vs （49.82±6.44）%， （31.51±5.92）% vs （27.48±4.38）%， （1.15±0.20） vs （1.08±0.22）]， CD8+ count was significantly lower than the control group [（33.47±4.25）% vs（35.10±4.39）%]. The levels of GLP， ACTH， β-EP and COR were significantly increased in the 24 h after operation（P<0.05）， and gradually recovered to the preoperative level at 72 h after operation. Among them， the GLP， ACTH， β-EP and COR levels in the observation group at 24 h after operation were significantly lower than those in the control group [（339.52±23.91） pg/mL vs （375.35±25.57） pg/mL， （45.39±9.58） ng/L vs （59.67±14.22） ng/L， （158.38±21.05） pg/mL vs （174.89±22.13） pg/mL， （178.11±16.55） nmol/L vs （213.72±19.03） nmol/L]. Conclusion Gynecological laparoscopic surgery has little effect on the perioperative environment， which is beneficial to patients' postoperative recovery.

[Key words] Benign ovarian neoplasms； Laparoscopic surgery； Immune function； Endocrine； Hormone

良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的75%，多數呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活動[1]。患者大多沒有癥狀，大多數癥狀表現為胃部不適、食欲不振、消化不良或腹脹感，這很容易被誤認為是胃腸道問題。良性卵巢腫瘤的確診，有時還是必需積極治療，卵巢腫瘤大于5 cm的婦女，可能因為激烈運動，或沖撞，如車禍等原因，造成卵巢旋轉，常無法回復到原來位置，卵巢因為扭轉造成血液循環受阻，使卵巢組織變得腫大，最后因而壞死[2]。目前認為，只要卵巢腫瘤大于6 cm且2個月沒有縮小或消失、任何10 cm以上的卵巢腫塊、有實心部分的卵巢瘤、出現腹水及卵巢扭轉或破裂時都應考慮手術。以往有很多手術用腹腔鏡來做，可能是禁忌，不過這些禁忌目前反倒成為腹腔鏡最好的適應征，例如肥胖、有內科疾病的、有腹水、有器官腫大、不知明原因腹水的、以前有開過手術的、有惡性腫瘤的，以往對于這種是視為禁忌的患者，目前由于內視鏡的進步反而成為最有利的工具。關于這兩種手術方法對卵巢良性腫瘤的臨床療效有很多研究，但很少有關于這兩種手術對免疫功能和神經內分泌激素水平的影響的報道[3]。2015年2月—2016年2月，通過對比腹腔鏡和開腹手術對232例卵巢良性腫瘤患者免疫功能和神經內分泌激素水平的影響，為臨床項目的發展提供可靠的數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的232例卵巢良性腫瘤患者。在入組前，她們被診斷為患有單側/雙側良性卵巢囊腫（經陰道超聲檢查），手術后經組織學確診。納入標準如下：①18～35歲，有規律的月經周期（21～35 d）；②沒有可疑的卵巢惡性腫瘤的臨床體征或超聲證據；③沒有任何其他內分泌紊亂，如糖尿病，甲狀腺功能異常，高泌乳素血癥，先天性腎上腺增生，庫欣綜合征或腎上腺功能不全等。剔除標準：①合并多囊卵巢綜合征者；②近1個月應用免疫制劑或糖皮質激素者；③既往有附件手術史[4]。依據隨機數字表法將其分為對照組（116例）和觀察組（116例）。對照組中漿液性囊腺瘤46例，粘液性囊腺瘤30例，囊性畸胎瘤8例；觀察組中漿液性囊腺瘤42例，粘液性囊腺瘤32例，囊性畸胎瘤10例。醫院醫學倫理委員會審核通過該研究方案，所有患者均提供書面知情同意書。兩組病例一般資料經統計學分析差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

對照組：采用卵巢囊腫剝除術。采用腹部正中切口，鈍性分離筋膜及肌肉，切開腹膜，顯露腹腔。將囊腫拉出腹腔，切開囊腫壁，分離、取出囊腫。縫合囊壁切口。探查對側卵巢，關腹腔，縫合腹膜及腹白線，沖洗切口。

觀察組：采用標準的三孔操作方法，行卵巢囊腫剝除術。手術過程中，將卵巢皮質剪開，通過確定囊壁并通過抓握鉗牽引將其從卵巢皮質中取出來小心地去除囊腫，并選擇合適手術縫線將卵巢實質進行縫合，做好止血。

將手術中獲得的所有標本提交病理檢查。

1.3 檢測方法

入組對象在手術前及手術后24、72 h抽取患者10 mL空腹靜脈血標本，其中β-內啡肽（β-endorphins，β-EP）采用酶聯免疫測定法（Immunotech SAS，馬賽，法國）；T淋巴細胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平采用 Cytoflexc型流式細胞儀（美國貝克曼庫爾特公司生產）檢測；皮質醇（cortisol，COR）、腎上腺皮質激素（adreno cortico hormones，ACTH）和胰高血糖素（glucagon，GLP）采用放射免疫法檢測（DIAsource SA，Nivelles，比利時）。

1.4 統計方法

所有數據均在Windows Excel軟件工作表中進行整理，并利用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗。P<0.05被認為是差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后T淋巴細胞亞群水平比較

兩組患者術前T淋巴細胞亞群水平差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后24 h CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值下降顯著（P<0.05），CD8+計數升高明顯（P<0.05），而術后72 h又都逐漸恢復至術前水平。其中，觀察組術后24 h的CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值均明顯高于對照組[（55.31±5.70）% vs（49.82±6.44）%、（31.51±5.92）% vs（27.48±4.38）%、（1.15±0.20）vs（1.08±0.22）]，CD8+計數明顯低于對照組[（33.47±4.25）% vs（35.10±4.39）%]。見表2。

2.2 兩組患者手術前后應激相關指標比較

兩組患者術前應激相關指標差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后24 h GLP、ACTH、β-EP及COR水平升高明顯（P<0.05），而術后72 h又都逐漸恢復至術前水平。其中，觀察組術后24 h的GLP、ACTH、β-EP及COR水平均明顯低于對照組[（339.52±23.91）pg/mL vs（375.35±25.57）pg/mL、（45.39±9.58）ng/L vs（59.67±14.22）ng/L、（158.38±21.05）pg/mL vs（174.89±22.13）pg/mL、（178.11±16.55）nmol/L vs（213.72±19.03）nmol/L]。見表3。

3 討論

腹腔鏡卵巢囊腫切除術目前被認為是治療良性卵巢腫瘤的首選方法。與剖腹手術相比，腹腔鏡手術恢復快，手術視野清晰，住院時間更短以及術后粘連發生率低。其微創效果已經無可爭議，然而隨著社會、心理和醫學模式的變化，特別強調手術的個性化和人性化，越來越多的專家提出的手術創傷程度的判斷還需要關注機體微環境的變化[5]。CD4+，CD8+是位于Th1，Th2淋巴細胞表面的T淋巴亞群分子，CD4+可產生針對結核分枝桿菌感染的免疫應答，而CD8+可以抑制B淋巴細胞和CD4+的活性，起到負調節免疫作用[6-7]。該研究結果顯示，兩組術后24 h T淋巴細胞亞群較術前水平下降顯著，而術后72 h又都逐漸恢復至正常范圍，表明了外科手術具有免疫抑制效應，但通常為可逆性變異。觀察組術后 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+比值都較同時段對照組明顯高，CD8+計數都較對照組明顯低，提示腹腔鏡手術引起的免疫抑制程度溫和，對機體影響小，開腹手術會在短期內對細胞免疫功能產生一定的可逆損傷。

外科手術作為一種臨床常見的診療手段，也作為一個應激源，手術創傷的部位、類型以及清掃范圍同應激程度關系密切。手術應激反應有3個關鍵部分[8]：①交感神經系統激活；②內分泌反應與垂體激素分泌和胰島素抵抗；③免疫學和血液學變化，包括細胞因子產生，急性期反應，嗜中性粒細胞白血球增多和淋巴細胞增殖。ACTH刺激糖皮質激素的腎上腺皮質分泌，使循環濃度的COR增加。手術是ACTH和皮質醇分泌的最有力的激活劑之一，并且在手術開始的幾分鐘內可以測量兩種激素的血漿濃度增加。約4～6 hCOR濃度從約400 nmol/L增加到最大值，并可能超過1 500 nmol/L，其濃度水平是衡量手術創傷的嚴重程度的客觀指標。肖淑等[9]學者報道腹腔鏡膽囊切除術后患者血糖及GLP水平較術前明顯上升，并隨著康復期的延長而逐步降至正常范圍。王炳衛等[10]學者報道后腹腔鏡手術切除治療腎癌，患者血清β-EP、COR水平波動幅度較小，同時患者圍手術期保持較低的并發癥發生率。該課題激素監測結果示，同組水平比較，術后24、72 h兩組患者 GLP、ACTH、β-EP及COR水平較術前均顯著升高（P<0.05），且術后72 h四者水平顯著低于術后24 h（P<0.05）；其中，觀察組術后24 h的CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+比值均明顯高于對照組[（55.31±5.70）% vs（49.82±6.44）%、（31.51±5.92）% vs（27.48±4.38）%、（1.15±0.20）vs（1.08±0.22）]，CD8+計數明顯低于對照組[（33.47±4.25）% vs（35.10±4.39）%]。觀察組與對照組GLP、ACTH、β-EP及COR水平比較，觀察組術后第24 h、72 h的水平較同時段的對照組水平顯著下降（P<0.05）。其中，觀察組術后24 h的GLP、ACTH、β-EP及COR水平均明顯低于對照組[（339.52±23.91）pg/mL vs（375.35±25.57）pg/mL、（45.39±9.58）ng/L vs（59.67±14.22）ng/L、（158.38±21.05）pg/mL vs（174.89±22.13）pg/mL、（178.11±16.55）nmol/L vs（213.72±19.03）nmol/L]。既表明人體神經內分泌系統擁有自我調控功能，又證實了婦科腹腔鏡方案對患者機體神經內分泌系統影響遠小于常規開腹手術，同相關學者研究結果類似，其在回顧性分析113例腹腔鏡下子宮肌瘤切除術發現，術后第2天β-EP、GLP、COR水平為（167.38±22.12）pg/mL 、（341.63±21.85）pg/mL、（179.08±17.42）nmol/L，較術前明顯增高，術后第4天回落，但是腹腔鏡手術治療的患者術后第2、4天β-EP、GLP、COR水平明顯低于傳統開放式手術治療的患者， 差異有統計學意義（P<0.05）。提示腹腔鏡手術治療婦科良性腫瘤有助于緩解圍手術期應激反應。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術對圍術期內環境的影響較小，利于患者術后康復。然而，該研究的樣本量有限，樣本量的擴大、多中心、長期的研究可能會為優化外科手術和健康經濟學帶來更有意義的結果。

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（收稿日期：2018-07-10）