新時代新醫改公共治理的范式轉型
——從政府與市場的二元對立到政府-市場-社會的互動協同

顧 昕

(浙江大學 公共管理學院， 浙江 杭州 310058)

一、引言

2009年，中國啟動了新一輪的醫藥衛生體制改革(以下簡稱新醫改)，隨著新醫改初期階段的終結，新醫改的新時代已經開啟。新時代新醫改面臨著眾多新挑戰，直面這些新挑戰，關鍵不在于諸多技術性政策的醞釀、出臺和實施，而在于公共治理理念范式的轉型和組織-制度模式的創新。唯有超越技術性改革環節，在推動理念范式轉型的基礎上開展制度設計、政策制定和措施落實，醫療事業的公共治理創新才能納入到黨的十八屆三中全會所提出的“國家治理體系和治理能力現代化”的偉業之中。

公共治理體系的創新，概言之，在于如何構建一個制度架構，一方面讓政府、市場和社會這三類主體在參與公共事務的治理上各自發揮其比較優勢，另一方面讓行政機制、市場機制和社群機制在公共治理中相互補充、相得益彰。從政府改革的實踐角度來看，公共治理創新可以簡單歸結為“去行政化”，即各級政府如何推動治理范式和制度模式的創新，改變既有的行政力量大包大攬、行政機制主導一切的舊格局，讓市場機制和社群機制在資源配置和組織協調方面發揮更積極的甚至是基礎性的作用，從而開辟一個政府增強市場、國家激活社會的新格局。從學術上看，這一問題關涉到重新界定政府、市場與社會在醫療事業公共治理中的作用以及重新認識行政機制、市場機制和社群機制的相互支撐性和嵌入性，從而徹底揚棄政府與市場、國家與社會零和博弈的舊理論范式。

在新醫改的第一個十年中，中國醫療事業的公共治理體系發生了一定的變化，其核心內容是在醫療需求側(醫療保障體系)和醫療供給側(醫療服務體系)重新界定政府職能，調整政府與市場的關系。在這一過程中，無論是在頂層設計還是在地方創新，無論是宏觀政策指導還是微觀技術環節，政府與市場二元對立、零和博弈的理論范式始終影響著現實世界，政府與市場關系的調整始終在再行政化和去行政化之間搖擺。

正如在其他經濟政策、社會政策和公共政策領域一樣，新醫改理念范式的基本主題就是政府與市場之爭，其中一種思路是主張政府針對基本醫療服務實施全方位、全天候和全環節的管理，以期實現公益性①②，另一種思路主張在醫療領域引入市場力量，而政府只應且只能在市場不足和市場失靈的地方發揮主導作用③。盡管學界普遍排斥標簽化，但無需諱言，新醫改中存在政府主導論和市場主導論的理論范式，是一個客觀事實，也是一個正常現象④⑤。

實際上，在有關醫療公共治理的理念范式之中出現政府與市場之爭，并非中國特色，而是一個全球性的現象⑥。在世界各地，醫療改革早已成為一個長期問題，盡管醫療體制的重大變革并不多見，但微小變革以及修修補補卻無時無刻不在發生，而影響這些變革(無論大小)的理念范式，無一例外，均涉及市場力量是否應該以及如何在醫療領域發揮作用⑦。實際上，不止在醫療政策領域，在更廣泛的公共政策領域，甚至在整個社會科學以及政治哲學、經濟思想和社會理論之中，政府與市場關系之爭過去是、現在是以及將來也依然是學術爭論的首要論題之一，而政府主導論和市場主導論始終是兩大主流的思想范式。有學者將市場與政府何為經濟活動的最重要調節器視為“基本的經濟選擇”⑧。在本世紀初，一部獲獎的美國暢銷書甚至把政府與市場之爭視為塑造現代世界戰略制高點的爭奪戰⑨。

然而，政府與市場二元對立的范式限制了公共治理創新的想象力。無論是在醫療事業之中，還是在更加廣泛的社會經濟發展領域，公共治理體系的參與者并不限于政府與市場主體，而且還應包括社會行動者，相應地，影響資源配置和行動協調的機制，也不止是行政機制和市場機制，還應包括社群機制。在20世紀80～90年代，強調社群美德和公民責任的社群主義在政治哲學和道德哲學界興起，與自由主義展開了激烈的論戰。自20世紀90年代起，新社群主義社會理論興起，其致力于提供弘揚社群機制以解決諸多國內和國際的社會問題。與此同時，由公共行政學家、政治學家埃莉諾·奧斯特羅姆(Elinor Ostrom)領銜的布魯明頓學派通過對公共資源治理的研究，將社群機制的運作納入到公共治理的理論體系之中，從而超越了原有治理理論中政府與市場二元對立的舊范式。由于在社群治理研究方面的經典性成就，埃莉諾·奧斯特羅姆與在治理領域作出杰出貢獻的奧利弗·威廉姆森(Oliver E. Williamson)分享了2009年的諾貝爾經濟學獎。實際上，社群治理的適用領域并不限于對漁場、森林和環境，而是遍及社會經濟生活的所有領域。社群治理與行政治理和市場治理并列，成為人類生活諸多事務的第三大協調機制。超越政府與市場的二元對立，讓社會運轉起來，將社群機制納入到公共治理體系之中，是社會科學各領域共同的學術探索前沿。

可是，在新醫改的理論范式中，社會與社群機制始終處在缺位的狀態，這一點恰恰是政府主導和市場主導范式都存在的短板。在中國其他社會治理領域中得到重點探討的國家與社會關系，在有關新醫改的既有文獻中基本上處于邊緣化的位置，而既有文獻對于市場與社會的關系更是鮮有涉及，這些缺失導致既有文獻不僅就社群機制在公共治理體系中的定位留下了很多空白，而且對于行政-市場-社群機制嵌入性對于公共治理體系創新的意義缺乏足夠的關注和探討，從而對三種治理機制相互補充、相得益彰的可能性缺乏深入的探討。理論范式的缺失還對新醫改的政策拓展與實踐產生了深刻影響。社群機制不僅在醫療保險和醫療服務法人治理中無所作為，而且在醫保支付方式改革與醫藥價格體制改革的多方談判中也無著力空間。

新醫改的新時代亟待公共治理體系的創新，而這一創新的源泉在于公共治理理論范式從政府與市場的二元對立到政府-市場-社會互動協同的轉型。

二、公共治理變革中政府-市場-社會

關系的重構：治理機制嵌入性的視角

實際上，政府-市場-社會關系是經濟學、社會學、政治學和公共管理學領域中的一個基礎性主題，幾乎貫穿在絕大多數文獻之中，無論這些文獻論及的具體主題和領域為何，然而，在絕大多數既有文獻之中，一種視角是把政府、市場和社會視為三類行動主體，關注的議題是三者的職能范圍或三者之間的邊界，尤其是政府的職能或政府的邊界，這是比較傳統的一種視角，其特征是將政府、市場和社會的關系視為零和博弈式的關系，因此“自主性”成為這種視角話語體系的關鍵詞之一。政府是否超越市場和社會的影響力而擁有“國家自主性”以及市場和社會如何在政府干預的現代世界中保持各自的自主性等問題，均成為研究的重點。

考察政府-市場-社會關系的非傳統視角，視之為行政、市場與社群這三種治理機制之間的關系。行動主體間互動關系的變化固然重要，但治理機制之間關系的變化對國家治理體系現代化的影響更為持久和深遠，將這種非傳統視角轉變為未來的新理論范式，著重研究治理機制之間的關系，能為深入探究政府-市場-社會關系的變革，并進而探索公共治理體系創新之路開辟新的視野。

在奧利弗·威廉姆森的筆下，制度分析等同于對“治理機制”的研究。治理機制是協調人類活動的各種方式，涉及社會經濟政治生活的所有領域。人類活動的協調機制林林總總，承繼科斯傳統的奧利弗·威廉姆森重點考察了市場制度與等級制度，兩者分別代表了分散化和集中化的治理機制，而在這兩者之間的治理機制被概稱為“關系型契約”，后被稱為“混合制”。與此同時，社會學家對網絡進行了深入研究，視之為在市場和等級組織之外的第三種治理機制或協調機制。后來，不少學者將第三種治理機制概稱為“社群機制”。由此，治理模式的理想類型可簡單地歸結為三種，即行政治理(bureaucratic governance)、市場治理(market governance)和社群治理(community governance)，與之相對應，則有三種治理機制，即行政機制、市場機制和社群機制。行政治理的運作以“命令與控制”為特征，因此又稱“自上而下型治理”(top-down governance)。行政機制的運作不僅是政府行動和公共部門組織運行的主要標志，而且也廣泛存在于大型私立等級化組織之中，包括營利性組織和非營利組織。

市場治理基于市場主體之間的自愿交易，基本特征是“選擇與競爭”。市場行為均伴隨著各種各樣的契約訂立，包括經濟社會學家分析過的“合作性訂約”或“義務性訂約”。特別值得注意的是，市場治理可以發生在任何類型的行動者之間，包括國家行動者或公法人,換言之，政府行政部門和公立組織是重要的市場參與者，市場機制也可以在政府行動的協調上發揮積極作用。

社群治理的基本特征是“認諾與遵守”，即相互密切關聯的個體基于對某些共同價值與規范的認諾與遵守以協調其活動。社群治理既可以體現在第三部門中非營利組織的法人治理和社團的協會治理，也可以體現在包括家族、聯盟和社會關系在內的非正式社會網絡中的網絡治理和聯盟治理之中。無論是企業間的關系，還是更廣泛的組織間的關系，均在一個所謂的“實踐社群”(community of practice)中受到社群機制的制約。

盡管絕大多數涉及政府-市場-社會關系的既有文獻會論及不同治理機制的關系，但相關內容往往淹沒在有關三類行動主體間協同互動或共同參與的詳盡論述之中。在公共管理學界，這一點集中體現在以協作治理(collaborative governance)為主題的文獻之中，其關注點在于國家、市場和社會行動者在共同確定公共服務的目標并加以實施的過程中如何共享裁量權，著重研究多方參與和共同治理的制度化。

實際上，對于所有私人和公共事務而言，三種治理機制分別獨自發揮作用以達成善治之態的可能性并不能徹底排除，但新自由主義理念光環下強調市場主導性的思潮(尤其是經濟學界的奧地利學派)和新社群主義理念輝映下強調社會自主性的思潮(尤其是政治學界關于公民社會的諸多理論)往往因夸大市場治理和社群治理對于協調社會經濟生活的效力而不切合實際。在絕大多數情況下，三種機制必須相互嵌入方能達成相得益彰的治理之效。換言之，行政、市場和社群治理既具有一定的運行自主性又具有互補嵌入性。三種機制嵌入和協同方式不同，公共治理體系的績效就會呈現出差異性，因此，治理機制的嵌入性是考察公共治理體系創新和績效的新視角。

政府所主導的公共政策制定和實施方式尤其重要，公共政策的制定和實施并不是政府行動者的單邊主義行動，而是需要市場和社會行動者的參與，但更重要的是，政府行動不單獨依賴于以等級化的、自上而下的以及命令與控制為特征的行政機制，而是需要因地制宜、因時制宜地引入市場治理和社群治理。如何能在增進市場、激活社會，亦即在市場治理、社群治理和行政治理如何互補嵌入并相得益彰上做好文章，正是公共治理體系創新的核心內容。公共治理體系創新的關鍵在于政府改革，政府固然要在許多社會經濟事務中發揮主導作用，但更關鍵的問題在于何種類型的政府發揮主導作用，即市場增強型政府和社會增進型政府能否形成并發揮作用。換言之，行政機制在公共治理必須發揮積極的作用，而這一積極作用是否有效、有為，關鍵在于政府能否增進市場、激活社會。

以“治理”取代“統治”的早期治理思路的興起以及在此基礎上的以“善治”(good governance)為主題的文獻，其本質上關注的是行政機制運行的優化，即通過強化行政運作的透明性、回應性、參與性和可問責性，實現善治的目標，因此，善治思路的重心依然處在行政化的理念范式之中，并不構成一種公共治理的理論創新，而只是構成了一種新的話語體系。

管理主義在公共管理學界的興起和新公共管理運動的勃興，推動了公共治理體系創新的第一次浪潮，其特征是將市場機制或市場運作方式納入到政府行動之中，行政機制與市場機制的相互融合也成為這一波理論論述的重要內容。網絡治理的興起，推動了公共治理體系創新的第二次浪潮。在此過程中，社群機制的積極作用開始得到重視和弘揚，但是，網絡治理論述的重點在于如何取代行政治理，而基于網絡治理的一般性社群治理理論并沒有得到系統性的發展，社群機制與行政機制、市場機制的關系也沒有得到闡明。

顯然，對于公共治理體系的創新來說，僅僅停留在第一次和第二次浪潮是遠遠不夠的。超越既往的公共治理創新，亟待理論范式變革的第三次浪潮，即政府行動必須超越對行政治理的依賴，發展出增進市場、激活社會的新治理模式并使之制度化，從而讓市場機制和社群機制與行政機制在公共治理體系中發揮互動協同之效。就此而言，在公共管理學界，矢志于成為一種新理論范式的互動治理(interactive governance)理論正方興未艾，盡管其論述重點依然放在政府-市場-社會三類主體的互動之上，但也開始觸及治理機制的嵌入性。

三、新醫改初期階段醫療公共治理體系的變革：調整政府與市場關系

在新醫改初期階段，醫療公共治理體系變革的主線是政府與市場關系的調整。在相關的論述和實踐中，核心內容是政府職能的再界定以及政府與市場邊界的再劃分。相對來說，有關市場機制與行政機制的關系并未成為一個獨立于政府與市場關系的單獨議題。換言之，既有的范式把政府與市場行動者的關系同行政治理與市場治理的關系混同起來，這其中，尤為顯著的是把政府行動完全等同于行政機制的運作，這種混同在政府主導論范式中更為明顯。在這一范式中，政府與市場的作用空間被分為兩個板塊，前者統攬基本醫療服務，后者則限于高端醫療服務。在基本醫療服務的空間中，政府作為行動主體既承擔醫療籌資和撥款之責，也主宰著醫療服務的提供，尤其是在醫療供給側，公立醫療機構必須占據主導地位①。更為重要的是，政府主導論范式將自上而下的行政治理視為實現醫療資源優化配置和醫療服務行動協調的主導性機制，具體體現為命令、控制、督導、規劃和干預等行政行為，而市場機制的作用只是補充性的、邊緣化的。

相對來說，市場主導論范式注意到行動者與治理機制的區分，其突出特點一方面在于強調市場機制在資源配置和行動協調的基礎性作用，另一方面在于凸顯市場機制在政府行動和公共部門中的重要性。受到新公共管理運動的影響，市場主導論注重將市場機制引入政府行動和公共部門之中，強調政府可以以多種身份，例如保險者、購買者、雇傭者、贊助者、調控者、信貸者、規劃者、監管者甚至道德勸說者的角色，參與到市場活動之中。這意味著，以命令與控制為特征的行政機制并非政府參與公共治理的唯一手段，政府如何扶助、運用并管制市場機制的運作，才是政府改革的重點，才是公共治理創新的關鍵，這其中，最為核心的是政府如何通過公共醫保體系對基本醫療服務的戰略性購買。

由此可見，主導著新醫改初期階段醫療公共治理體系變革的理念范式其實并不止于政府與市場之爭，更在于行政機制與市場機制之爭。政府主導論范式的核心特征并不止于讓政府行動者主導基本醫療服務的需求側和供給側，更在于讓行政機制主導醫療保障和醫療服務所有事項的治理，同樣，市場主導論范式的核心特征并不止于縮減政府職能的范圍、擴大市場運作的領域，更在于推動行政力量走向助長市場機制、激活社群機制的新運作方向。

簡而言之，政府主導論范式的改革方向是再行政化，具體而言是將行政力量同市場機制分離開來，通過行政機制的運作建立一個獨立于市場的行政化醫療服務板塊，并且通過行政化的績效管理以圖提升其績效，而市場主導論范式的改革方向并非削弱政府的作用，更談不上取消行政力量的作用，而是強調去行政化，具體而言是將市場機制引入政府行動和公共部門，通過重構激勵結構，形成一個有管理的醫療市場。再行政化和去行政化的范式差別在醫療保障體系和醫療服務體系的改革上都有深刻的體現。

實際上，在政府主導論和市場主導論這兩個范式之間存在著一定的重疊共識。共識之一是，政府主導論者和市場主導論者都認為政府理應在基本醫療保障體系的建設上發揮主導作用。事實上，由于逆向選擇問題的存在，醫療保險領域存在著嚴重的市場失靈，無法達成全民醫療保險，而全民社會醫療保險(以下簡稱醫保)恰恰是整個醫療體系完善以實現全民健康覆蓋(universal health coverage)目標的重中之重，因此，建立政府主導的公共醫療保障體系以推進全民醫保是中國新醫改的基石，這一點是政府主導論和市場主導論的共同主張,然而，盡管目標一致，但通向同一目標的路徑卻大有不同。政府主導論以實施內部市場制之前的英國國民健康服務為藍本，主張建立一個覆蓋范圍有限的全民公費醫療制度，即國民基本衛生保健體系，在此之中，政府向基層公立醫療機構高額撥款，基層公立醫療機構再根據“國民基本衛生服務包”為民眾提供一整套價廉的醫療衛生服務，為此衛生部在2007～2008年中國衛生政策支持項目(HPSP)中專門設立了“國民基本衛生服務包研究”課題，分五級詳細列出政府通過“養人、養機構”的方式為民眾提供基本免費的基本醫療衛生服務清單。市場主導論則主張通過社會保險或稅收籌資建立公共醫療保障體系，然后由醫保機構代表參保者向醫療機構購買醫藥服務，而醫療供給側的改革走向多元辦醫。事實上，國民基本衛生保健體系并未得到實施，自2009年以來推進的新醫改正是沿著第二種思路在公共醫療保障體系的建設上取得了巨大成就，在2013年就基本實現了基本醫療保障體系的全民覆蓋，并因此在2016年獲得了國際社會保障協會的大獎。

共識之二是，無論是持政府主導論還是市場主導論的論說者和實踐者都體認到基本醫療保障體系存在著碎片化問題，由此，醫療需求側改革也將走向去碎片化，然而，對于醫保去碎片化的方向和路徑，兩種理論范式卻有著重大的分歧。政府主導論者傾向于以集中型再行政化的路徑推動醫保體系的去碎片化，而市場主導論學者認同分散型再行政化的路徑。具體而言，政府主導論學者力主“一手托兩家”，即衛生行政部門統攬醫療保障提供與醫療服務管理的政府職能，進而主張醫療衛生健康大部制，即建立一個統管醫療衛生需求側和供給側所有事務的國家健康委員會。市場主導論學者則反對“一手托兩家”，主張負責醫保籌資與支付的政府機構應該與衛生行政部門分開，要么主張由人力資源與社會保障部門統管醫療保險，要么主張組建一個獨立于既有政府各部門的專門醫療保障管理機構，以整合與公共醫療保障體系健全有關的醫保籌資、醫保支付、價格制定和集中招標采購職能。

在新醫改的實踐中，最后一種設想從各地的地方創新逐漸演變成中央的頂層設計。作為政府機構改革的一部分，2018年5月31日，中華人民共和國國家醫療保障局(以下簡稱國家醫療保障局)正式掛牌，原來分散在若干政府部門的醫保政策制定、醫保籌資、價格制定、醫保經辦(主要是醫保支付業務)、醫療費用與質量管控、醫療救助、醫療服務投入品(主要是藥品)的集中招標采購等職能整合起來。在2018年的下半年，省級醫療保障局的組建陸續展開。

醫保體系的核心功能就在于代表參保者向醫療服務供方購買醫藥服務，因此供方支付成為醫保體系日常運作的主要業務。醫保支付制度改革是需求側改革的重中之重，這一點無論是在學界還是在政界早已成為共識，但在新醫改的初期階段，醫保支付改革相當滯后，局部性的改革也未盡產生預期的效果。醫保支付改革滯后的影響因素固然很多，但在一定程度上，再行政化與去行政化之間的糾葛是重要的影響因素之一，其中醫療供給側的去行政化改革不力對醫保支付改革構成了不少結構性障礙。

政府主導論學者在新醫改初期階段的早期傾向于將公共醫療保障體系視為一個與政府財政部門并立的行政部門，在政策建議上常常自覺不自覺地將醫保支付等同于財政撥款，在學術關注上很少以醫保支付制度改革為核心，對公共契約模式中市場機制運作方式更是極少理會。在政府主導思維所影響的文獻以及在醫療衛生界和社會輿論之中，政府增加對公立醫療衛生機構的財政投入是其核心政策主張，而政府財政補償與公共醫保支付中是否以及如何引入市場機制并非其關注對象，其中一個典型的主張是，基本醫療服務的資金基本依賴于政府財政直接投入而非社會醫療保險籌資①。不過，隨著中央政府自2012年起將醫保支付制度改革列為新醫改的核心內容并逐年加強其推進力度之后，政府主導論學者也開始逐漸默認了醫療保險對醫療服務戰略性購買的主張，只不過在其論述中，對于醫保購買機制的探討依然處于邊緣的位置，而行政機制依然在醫療公共治理體系中發揮著主宰性(即便不是排他性)作用。

與此相對照，對于市場主導論而言，醫保體系的健全不僅僅是醫療籌資(尤其是醫療費用風險分攤)的一種解決方案，也不僅僅是百姓民生保障的一種制度安排，而是醫療領域中治理醫療服務提供者的一種新機制，即醫保體系通過對醫療服務的戰略性購買形成新的激勵機制。新激勵機制的形成本質上是市場機制作用的結果，在具體操作上有賴于醫保支付契約訂立和執行的完善。建立新激勵機制的目的，是在醫療供給側有效抑制過度醫療，提高醫療服務成本-效益比(俗稱“性價比”)，提升醫療服務體系的績效。鑒于公共醫療保障體系在基本醫療服務的戰略性購買上扮演著主導性角色，而在醫療供給側公立醫療機構一般也占有相當大的比重，醫療保險對醫療服務的戰略性購買在國際上又被稱為“公共契約模式”(public contract model)，這一模式的形成意味著公立機構以市場主體的身份在醫療市場機制的發育和完善上發揮積極作用，而市場機制的運作在醫療公共治理中不僅是不可或缺的，而且是舉足輕重的。因此，市場主導論者從2008年起就在不同的話語體系之中以不同的方式揭示了醫療保險戰略性購買醫療服務的重要性，并闡述了這種戰略性購買所體現的一種特殊的市場機制運作方式。值得注意的是，有學者針對中國新醫改理念范式中的政府與市場之爭專門提出在政府主導論和市場主導論之間的第三種思路，即政府主導公共醫療保險體系的建設，然后通過醫保支付改革在公共醫保體系和多元服務提供者之間建立市場機制。實際上，這一思路正是中國新醫改市場主導論的思路。

對醫療供給側改革，尤其是公立醫院的改革，政府主導論和市場主導論的分歧更多、更大⑤。政府主導論學者高度重視行政力量對于醫療供給側公共治理的作用，不僅主張公立醫療機構應該在醫療服務體系中占據主導性規模，而且強調唯有當行政機制在醫療機構組織體系的重組、財政投入增加、價格管控、人事管理、藥品-器械-耗材集中招標采購上發揮主導作用，醫療的公益性才能實現。相反，市場主導論則主張在醫療供給側大力引入市場機制，推進公立醫療機構(尤其是公立醫院)法人化甚至民營化，促進社會力量辦醫，以醫療保險機構與醫療服務機構談判定價的方式取代醫療服務和藥品的行政定價，讓市場機制在藥品-器械-耗材的集中招標采購上發揮基礎性作用，通過推進人事工資制度改革以推動醫療人力資源的市場化流動和配置。

學術思想的分歧在醫改頂層設計和地方政策實踐中都有深刻體現。再行政化和去行政化的思維和舉措自始至終都出現在中央與地方政府頒布的眾多醫改文件之中，尤其是公立醫院改革試點，始終是在各種不同的再行政化和去行政化的舉措之間搖擺，因而呈現出高度的地方差異性，公立醫院也始終處在一種行政型市場化的境地之中。盡管政府主導論加強行政管控的種種主張變成了新醫改供給側改革的舉措，但市場主導論者的諸多主張，尤其是促進多元辦醫格局的形成和推進公立醫院去行政化，在2009年以來新醫改頂層設計得到高度重視，在地方創新中也得到程度不同的展現。在醫療供給側引入市場機制的諸多舉措，尤其是對社會辦醫的鼓勵之舉，自2013年黨的十八屆三中全會召開之后，新醫改有強化之勢，也有學者認為中國新醫改出現了“轉向”。

其實，這一“轉向”并不存在。自新醫改伊始，市場機制的引入與公益性的達成并不一定相悖，這在政府文件和學術文獻中都有充分的體現，然而，由于未能探究行政機制在去行政化進程中的恰當作用，或者說未能探究行政力量對于市場機制完善與社群機制發育的支撐作用，新醫改的諸多技術性舉措呈現出再行政化與去行政化糾纏不清的亂象，這一點在公立醫院改革領域體現得尤為顯著。與此同時，大量新醫改文獻著重于諸多技術性問題的技術性探討，表面看來缺乏對政府與市場關系的理論關注，但實際上依然受到理論范式的制約，導致眾多局部性、技術性的醫改措施也呈現出在再行政化與去行政化之間搖擺的不同路徑。微觀醫改細節的差異對于宏觀醫改進程走向有著深刻的影響，而這種影響在學術研究中常常遭到忽視。

建立分級診療制度對于推進新醫改的意義無需贅言，但對于分級診療體系的形成，再行政化和去行政化范式給出了兩條并不相同的路徑。政府主導論強調行政力量的推動和整合作用，一方面試圖通過政府對基層醫療機構的行政扶持而推動老百姓“小病進社區”，另一方面通過衛生行政部門推進醫聯體建設以高級別、有名望的大醫院對基層醫療機構實施幫扶。市場主導論則懷疑行政幫扶的有效性和可持續性，主張政府通過市場機制的運作來實現建立分級診療制度的目標，具體路徑是首先在公共醫保體系中實現門診統籌，繼而推動公共醫保體系與公共衛生體系以政府購買的方式建立“健康守門人”制度，然后通過按人頭付費等新激勵機制的形成，讓各級、多方醫療機構通過聯盟或一體化的方式結成“利益共同體”，從而以多種組織和制度模式推進基層醫療機構和初級衛生保健的發展。在現實中，通過行政命令與督導推進的醫聯體往往缺乏利益共享機制，而如何通過引入市場和社群治理，在醫聯體內不同分支機構之間形成利益共享的格局，才是醫聯體能否建設成功的關鍵所在。

四、行政、市場和社群機制的嵌入性：走向互動式協同治理的新范式

需要注意的是，政府主導論和市場主導論在學術思想和政策取向上共同的缺陷有兩點：一是在政府-市場-社會三角關系中相對忽略社會的作用；二是相對忽略了社群機制對于公共治理體系變革的重要性。當中國新醫改進入新時代之際，隨著國家醫療保障局的建立，中國醫療事業的公共治理創新將在理論范式和政策實踐上有了超越既往政府-市場的二元對立并走向政府-市場-社會互動式協同治理的新契機。

醫療公共治理體系互動式協同治理之所以勢所必然，歸根結底緣于醫療服務具有多樣性，在協調不同種類醫療服務提供上，行政、市場與社群機制所發揮的作用有所不同。

某些醫療服務(如傳染病防治)屬于“公共物品”(public goods)。由于這類服務的提供者不可能向所有的受益者(例如未染上傳染病的人)收費，因此市場機制無法充分發揮作用，為了確保這類服務的充分提供，行政機制的涉入是必要的。更多的醫療服務雖然不是公共物品，但都具有“正外部性”，這類服務的提供可以給某一群體甚至整個社會帶來額外的好處，因此又被稱為“集體物品”。公共物品和集體物品都會出現市場提供不足的情況，一般認為政府干預對于確保其充分提供是不可或缺的，甚至不少人干脆從政府干預走向了國家提供，但實際上，非公共組織(包括基金會、慈善組織、協會和社會企業等)也能通過社群機制的運作在彌補市場不足上發揮重要作用，以實現公共(集體)物品或公共(社會)服務的民間提供，或通過私人行動達成公益性目標。

除此之外，許多種類的醫療服務還存在一些固有的特性，使得醫療服務的市場提供會出現種種不合意之處。例如，醫療服務中普遍存在著供需雙方嚴重的信息不確定性和信息不對稱性，相當一部分醫療服務的數量與質量具有低度量性，很多有關康復和生死的醫療服務屬于信任品，其品質在患者接受服務之后的很長一段時間內都無法加以確認，很多種類的醫療服務，由于信息不充分、技術特質性、就醫環境以及地理因素等多種原因，處在壟斷競爭的狀態。所有這些，都會導致經典性的市場機制出現一定程度的失靈。因此，在醫療事業的公共治理體系中，一方面彌補市場不足，另一方面抑制市場失靈，政府行動不僅是不可避免的，而且是不可或缺的。即使不考慮市場不足和/或市場失靈問題，政府也另有理據在醫療領域發揮更積極的作用，即促進公平⑦，尤其是橫向公平，以確保所有低收入者也能在適當的水平上充分獲得基本的醫療衛生服務。更有甚者，依照詹姆士·托賓(James Tobin)提出的“特定平等主義”(specific egalitarianism)的理念，某些物品或服務具有特殊性，其提供不應該由市場控制，或者說其提供不應該取決于個人的收入水平，因此市場機制無法成為這些物品或服務的排他性協調機制。但是，行政力量和行政機制有必要發揮積極的作用，并不意味著市場機制和社群機制不能在醫療領域發揮積極的作用，更不意味著再行政化是新醫改的出路。

實際上，如果市場機制和社群機制的正常作用遭到抑制，必然會導致醫療公共治理的扭曲，尤其是對醫療服務供方產生負激勵，不僅會降低效率，也會有損公平。在現實世界中，行政機制與市場機制的運作互相削弱從而導致政府和市場雙失靈的情形，并不罕見。唯有行政機制與市場機制相互強化，即政府致力于成為市場增進型政府(market-enhancing government)或市場強化型政府(market-augmenting government)，行政力量和市場力量的互動才能相得益彰。同理，只有政府能成為社會增進型政府(society-enhancing government)，讓行政機制和社群機制相得益彰，才能導致政府與社會雙贏的格局。因此，在醫療領域，行政機制、市場機制和社群機制必須保持適當的平衡，促成一種互動式協同治理的新格局。

在改革開放前，中國醫療事業嵌入在高度行政化的計劃經濟和國家動員體制之中，行政機制成為所有社會經濟活動的排他性協調機制，醫療公共治理體系自然也呈現出高度行政化的格局。自1978年改革開放啟動以來，中國醫療事業的公共治理體系發生了相當大的轉變，市場機制開始在資源配置和激勵協調上發揮重要作用，甚至在諸多事項的治理上發揮著基礎性作用。然而，歷經四十年的治理變革，醫療公共治理體系的行政化依然根深蒂固，市場機制和社群機制的發育和完善尚有漫長的道路要走。行政力量如何能在助長市場、激活社會上發揮積極的作用，依然是當今中國政府改革所面臨的主要挑戰。

在醫療需求側，由于自愿性醫療保險存在著固有的逆向選擇與道德損害問題，單靠市場機制的運作無法實現全民醫保，因此行政力量在公共醫療保障體系的建設中發揮主導作用，是必須的，也是必然的。正是源于行政力量的主導作用，中國的基本醫療保障體系在短短十年內就覆蓋了13億人口，為中國實現全民健康覆蓋的目標奠定了堅實的基礎,然而，當我們正視行政機制對于醫療公共治理的積極作用之時，也必須對行政機制運作的偏誤有所認識。事實上，正是由于行政機制運作的偏誤，中國基本醫療保障體系出現了嚴重的碎片化格局，導致醫療保險服務的諸多技術性環節出現了許多長期以來無法解決的難題。

與此同時，在醫療需求側，無論是市場機制還是社群機制都遠未發揮出應有的積極作用。市場機制運行不暢主要體現在兩個方面：一是，長期以來，商業醫療保險或商業健康保險的發展停滯不前；二是，醫保支付改革蹣跚而行，從而始終沒有在醫療供給側建構出正確的激勵結構。社群機制發育不良也主要體現在兩個方面：其一，民營非營利性醫療保險的發展不僅在民間缺乏滋生的土壤，而且也從未提上公共政策的議事日程；其二，醫院管理協會和醫學學會從未在醫保支付改革中找到發揮作用的渠道和空間。值得注意的是，國家醫療保障局的組建為醫療需求側的去碎片化改革提供了組織保障，也為醫保領域助長市場機制、激活社群機制提供了新的契機，具體而言，醫保支付改革有望通過強化公共契約的訂立和執行而得到推進，而在有關醫保支付模式的市場談判過程中，多方社會組織有望在行政力量的引領下開辟參與公共治理的新空間。

與需求側相比，醫療供給側的行政化格局更加根深蒂固，而再行政化的沖動依然強勁有力，如醫藥價格體制和藥品-器械-耗材集中招標制度。在現行醫療公共治理體系之中，醫療服務(其中包括器械和耗材的使用)中的可收費項目由國家衛生行政部門編訂目錄，收費標準(即價格)由各省的發展與改革委員會物價局制定，而藥品價格則由各省衛生行政部門主持的藥品集中招標制度確定。政府主導論認為定價權分散在不同的行政部門是醫療領域諸多亂象的淵藪，而改革的方向自然是再行政化，即讓衛生行政部門主管所有涉醫項目的定價，因為只有衛生行政部門才能將醫療服務項目的價格定準、定對，而且只要價格定準、定對，無論是資源配置還是收入分配等問題，自然都能迎刃而解，相應地，藥品-器械-耗材集中招標采購的職能必須集中于衛生行政部門，從而通過對藥品-器械-耗材的市場準入和價格制定的全方位行政管控達成公立醫療體系的公益性。由此可見，在政府主導論的范式中，行政機制一統天下，無論是市場機制還是社群機制都難以找到發揮作用的空間。與之相對，市場主導論者則認為行政定價引致市場扭曲是必然的，藥品集中招標制度未能正確地指導藥品價格，因此政府應該減少行政定價的范圍，將政府在價格行政上的職能從定價者轉型為監管者，由此醫療領域的付費者(各種醫保機構，尤其是公立醫保機構)、服務提供者(各類醫療機構)和供應企業展開多方談判以確定醫療服務項目以及各種投入品的價格。針對藥品-器械-耗材的集中招標采購，政府只需扮演制度建設者和制度執行者以及招標采購平臺的監管者即可，各類醫療機構應該成為集中招標采購中的市場主體。

政府與市場二元對立的范式影響了醫藥價格體制的實踐。2016年7月1日，中華人民共和國國家發展和改革委員會、國家衛生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障部、財政部發布《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》，正式在全國開啟醫療服務價格體制改革，這項改革的內容可以概括為兩個方面：一是“結構調整”，即通過行政手段對價格結構進行調整，意圖調高原本定價過低項目的價格，調低原本定價過高項目的價格；二是“調放結合”，即逐步縮小政府定價范圍，積極探索建立通過制定醫保支付標準引導價格合理形成的新機制，最終就大宗醫療服務項目以及藥品等以市場談判定價取代行政定價。

國家醫療保障局新組建之后，原本屬于國家發展與改革委員會的價格管理職能以及屬于衛生行政部門的藥品集中招標職能轉移給了新的行政機構。如何在價格體制改革以及在集中招標采購制度的重建上提出新的思路、開辟新的路徑，必將成為國家醫療保障局在未來幾年內面臨的新挑戰，就此，政府-市場-社會三方互動式協同治理的新范式，對于新醫改在這一領域中的實踐，必將產生深刻的影響。在新的范式之中，行政力量是新市場機制即公共契約模式的締造者，與此同時，政府還可以通過賦權，激活社會，讓各類醫療機構協會、醫藥企業協會和醫學專業學會在價格談判中發揮應有的作用。

五、結語

中國新醫改將走出初期階段，進入到一個需求側改革走向去碎片化、供給側改革走向去行政化的新時代。政府、市場與社會的互動協同以及行政、市場和社群機制的互補嵌入都將成為新醫改新時代的新范式。

新醫改自2009年正式啟動以來，在第一個十年的初期階段推動了醫療公共治理體系的諸多變革，政府職能進行了一定的調整，市場機制在醫療需求側和供給側都有了一定的發展，然而，總體來說，延續著計劃經濟時代的傳統，醫療公共治理體系的行政化格局依然故我，行政機制依然主宰著醫療需求側和供給側，市場機制遠未健全，社群機制尚未發育。

在醫療需求側，政府重拾醫療籌資的責任，通過強化公共財政“補需方”的力度，在基本醫療保障體系的建設上發揮了主導作用，在全民醫保的推進上扮演了積極的角色，這是新醫改初級階段所取得的最偉大成就。進入新醫改的新時代，醫療需求側改革面臨著嚴峻挑戰：一方面是重塑行政機制的運作，推動基本醫療保障體系的去碎片化；另一方面是通過行政力量的積極作用引入市場機制和社群機制，讓市場主體(商業保險機構、醫藥產業組織和第三方服務機構等)和社會主體(醫學學會、產業協會和非營利組織等)在推進醫保支付制度改革上擁有積極參與的空間。

在醫療供給側全面引入市場機制和社群機制，以打破原有行政機制主宰的格局，這一改革的諸多舉措概稱為“去行政化”。去行政化不僅并非意味著完全取消行政機制的作用，而且去行政化必須依賴于行政力量對市場化和社會化的推動。推進去行政化的要義，在于政府施政不再執著于命令與控制的傳統方式，而是注重發揮助長和能促作用，助長市場機制的運作，促進社群機制的發育。

2013年11月黨的十八屆三中全會通過《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出“推動公辦事業單位與主管部門理順關系和去行政化”“建立事業單位法人治理結構，推進有條件的事業單位轉為企業或社會組織”“社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域，多種形式參與公立醫院改制重組”從而將公立醫院法人化和民營化改革納入到事業單位去行政化改革的總體框架之中。隨著中國改革與開放新時代的開啟，中國的新醫改必將走上新的征程。

注釋：

①參見葛延風、貢森,等:《中國醫改：問題·根源·出路》(中國發展出版社，2007年)。

②參見李玲:《健康強國：李玲話醫改》(北京大學出版社，2010年)。

③參見顧昕：《走向有管理的市場化：中國醫療體制改革的戰略性選擇》(載《經濟社會體制比較》，2005年，第6期);詹初航、劉國恩：《不要誤讀了“政府主導”》(載《中國衛生》，2006年，第9期)。

④參見Xin Gu：Towards Central Planning or Regulated Marketization?China Debates on the Direction of New Healthcare Reforms.in Zhao Litao，Lim Tin Seng:China’sNewSocialPolicy:InitiativesforaHarmoniousSociety(World Scientific Publishing,2009,pp.14-25)；Yoel Kornreich，Ilan Vertinsky，Pitman B. Potter：Consultation and Deliberation in China：The Making of China’s Health-Care Reform(TheChinaJournal,2012,No.68,pp.176-203)。

⑤Yanzhong Huang：GoverningHealthinContemporaryChina(Routledge,2012,pp.68-78)。

⑥參見顧昕：《全球性醫療體制改革的大趨勢》(載《中國社會科學》，2005年，第6期)。

⑦參見Daniel Callahan,Angela A. Wasunna:MedicineandtheMarket:Equityv.Choice(The Johns Hopkins University Press,2006)。

⑧參見Charles Wolf Jr.:MarketsorGovernments:ChoosingbetweenImperfectAlternatives(The MIT Press,1993)。

⑨參見Daniel Yergin,Joseph Stanislaw:TheCommandingHeights:theBattleBetweenGovernmentandtheMarketplacethatisRemakingtheModernWorld(Free Press, 1998)。