肺移植術中經肺動脈泵注前列地爾對合并肺動脈高壓肺纖維化患者血流動力學、肺內分流及氧合的影響

胡春曉，顧正峰，黃佳慧，李小杉，王桂龍，王志萍

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院，江蘇無錫 214023)

終末期肺病患者術前多存在不同程度的肺動脈高壓，肺移植術中單肺通氣可使肺動脈壓力進一步增高，導致右心功能衰竭[1]，同時單肺通氣時肺內分流增加，會加重本已嚴重的低氧血癥。前列地爾(PGE1)是一種強效的肺血管擴張藥，能特異性擴張肺動脈，降低肺動脈壓力，改善心功能。既往研究表明，超聲霧化吸入PGE1能減少開胸手術單肺通氣時的肺內分流，改善氧合[2,3]，但經肺動脈泵注PGE1對改善合并肺動脈高壓患者在肺移植術中單肺通氣的效果目前國內尚未見報道。2015年1月～2017年3月，本研究以合并肺動脈高壓肺纖維化的患者為研究對象，觀察肺移植術中單肺通氣時經肺動脈泵注PGE1對患者血流動力學、肺內分流及氧合的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擇期擬接受非體外循環下單肺移植術肺纖維化的患者50例，其中男40例、女10例，年齡27～69歲，體質量42～76 kg，ASA Ⅲ或Ⅳ級，術前肺動脈壓力(PAP)35～50 mmHg。排除呼吸機支持、體外膜肺氧合(ECMO)支持、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、術前PAP>50 mmHg、冠狀動脈狹窄、心律失常、高血壓、嚴重肝腎功能異常、精神神經系統異常者。采用計算機隨機數字表法，將50例患者分為對照組(C組)和前列地爾組(P組)，各25例。C組男20例、女5例，年齡59.0(48.0，63.5)歲，體質量55.0(48.0，65.0)kg，術前PAP為(46.08±5.12)mmHg；P組男20例、女5例，年齡55.5(45.0，60.5)歲，體質量54.0(45.8，65.5)kg，術前PAP為(45.92±5.88)mmHg；兩組一般資料比較差異無統計學意義。本研究獲南京醫科大學附屬無錫人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法及PGE1用法 兩組患者入手術室后給予面罩吸氧，常規監測SpO2、ECG、IVBP和HR。麻醉誘導：咪唑安定0.02 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，肌松后行氣管內插管，連接呼吸機，行機械通氣。氣管導管均選擇左側雙腔支氣管導管，男性選擇Fr37，女性選擇Fr35，所有患者以纖維支氣管鏡檢查定位。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚0.03～0.05 mg/(kg·min)、順苯磺酸阿曲庫銨3～5 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)、間斷靜脈注射舒芬太尼和吸入低濃度七氟烷。根據每搏量變異度(SVV)按晶膠比1∶1輸入液體，根據血紅蛋白濃度輸注紅細胞混懸液并輸注等量血漿、輸注人體白蛋白3～5 g，根據外周血管阻力(SVR)調節去甲腎上腺泵注速度。通氣方式均采用壓力控制，根據血氣指標及生命體征調節通氣參數，必要時行手控通氣。在雙肺通氣置入漂浮導管測定PAP后，P組患者以5 ng/(kg·min)經肺動脈泵注PGE1，至移植肺的肺動脈開放前停止泵注；C組泵注等量生理鹽水。手術完畢患者更換8.0單腔氣管導管，轉運呼吸機控制呼吸送返ICU病房。

1.3 觀察指標及檢測方法 比較兩組手術時間、失血量及輸血量。分別在經肺動脈泵注PGE1前(T1)及泵注后單肺通氣10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、45 min(T5)及60 min(T6)6個時間點，比較兩組HR、MAP、PaO2、PaCO2、PAP、SVR，使用氣體監測儀監測氣道壓力(Paw)、肺動態順應性(Cldyn)，并按照公式計算肺血管阻力(PVR)，同時抽取橈動脈及肺動脈血行血氣分析，計算肺內分流率(Qs/Qt)。

2 結果

C組、P組手術時間分別為197.0(187.5，213.5)、207.5(183.8，231.5)min，失血量分別為1 000.0(850.0，1 500.0)、850.0(600.0，1 500.0)mL，輸血量分別為900.0(625.0，1 450.0)、962.5(568.8，1 300.0)mL，兩組比較P均>0.05。兩組患者血流動力學、肺內分流及氧合指標比較見表1。

3 討論

肺移植手術是終末期肺疾病患者中、長期存活的惟一有效治療措施[4,5]。肺動脈高壓是肺移植適應證中的常見并發癥，在肺移植等待名單患者中的發病率為25～45%[6]。術中單肺通氣時，肺萎陷及缺氧性肺血管收縮會導致PAP會進一步升高。

表1 兩組患者血流動力學、肺內分流及氧合指標比較

注：與同組T1時相比，aP<0.05，bP<0.01；與C組同時點比較，cP<0.01。

當PAP升高到難以控制時，將導致嚴重右心室衰竭、全身性低血壓、右心室冠脈低灌注、循環系統休克并有心臟驟停的風險[7]。

PGE1是一種選擇性的肺血管擴張劑，通過增加肺血管平滑肌細胞內的CAMP含量，激活蛋白激酶,使血管平滑肌肌凝蛋白輕鏈激酶磷酸化,從而擴張肺血管、降低肺動脈壓[8]。Al-Hiti等[9]在對肺動脈高壓導致的心衰患者治療中發現，通過靜脈應用PGE1能將PAP降低28%，同時增加心臟指數和每博量。寇黨培等[10]發現，在心臟手術中，與靜脈給予PGE1相比，經肺動脈給藥能提高PGE1降低PAP的效果，減少用量。本研究基于肺移植手術的特殊性，選擇通過漂浮導管直接從肺動脈泵注PGE1，結果發現，與本組T1時相比，P組在T3～T5時，PAP、PVR降低;與C組相比，T3～T6時P組PAP、PVR和SVR明顯降低，PaO2明顯改善。說明經肺動脈泵注PGE1，通過藥物直接作用于肺動脈，可以降低PVR及PAP，改善右室功能，從而有效治療因單肺通氣或肺動脈夾閉等操作時所導致的PVR及PAP升高，改善心臟負荷，維持血流動力學穩定。同時說明PGE1進入肺動脈后，雖然大部分作用于肺血管，但仍對全身血壓有一定的降低作用。肺動脈高壓患者術中需穩定的SVR來維持動脈血壓和其他重要器官的有效灌注，長期低血壓會減少冠脈的灌注而引起心肌缺血[11]。考慮到PGE1具有降低SVR的作用，同時肺動脈開放后會因血流的重新分布而出現“竊血”現象，導致一過性的血壓降低，因此我們建議泵注PGE1時，在SVR監測指導下可考慮使用升高SVR的藥物，如去甲腎上腺素和增加心肌收縮力的米力農等，以維持正常血管張力和血壓，增加心肌收縮，保證重要臟器的灌注。

已有研究表明，單肺通氣時發生嚴重低氧血癥的最主要原因是肺內分流的大幅度增加和通氣血流比例失調[12]。因而減少肺內分流可以有效降低低氧血癥的發生率。本研究發現，T4時之前，兩組患者PaO2均呈直線型下降，P組T2時PaO2高于C組，但差異無統計學意義，而T3～T6時P組PaO2明顯高于C組；Qs/Qt在T3～T6時P組明顯低于C組。因此我們認為經肺動脈泵注PGE1后，通過直接作用于肺血管，直接降低PAP，增加跨肺血流，在改善右心功能的同時，使更多血流能夠進行有效的氧合，從而有效緩解單肺通氣期間低氧血癥的加重和ECMO輔助支持的概率。

綜上所述，合并肺動脈高壓肺纖維化的患者在肺移植術中單肺通氣時經肺動脈泵注PGE1能在降低PAP、改善右心功能的基礎上，減少肺內分流并改善氧合。同時，應注意適當使用血管活性藥物和正性肌力藥以保持體循環壓力。本研究僅觀察了單一劑量的PGE1在單肺通氣時對血流動力學的影響，是否存在量效關系有待于進一步研究。