胎膜早破的臨床特點與母嬰結局及影響因素分析*

李秋敏 王飛 張莉莉 劉飛飛 劉云

(陜西省人民醫院產科, 陜西 西安 716000)

胎膜早破(Premature rupture of membranes，PROM)即為臨產前羊膜及絨毛膜破裂，是產科高發的并發癥之一[1]。妊娠>37周發生胎膜早破概率約為10%，妊娠<37周胎膜早破發生率約為2.0%～3.5%[2]。PROM對正常妊娠以及分娩均有較大的影響，可引起圍產兒死亡、早產、宮內感染、新生兒窒息、急性絨毛膜羊膜炎等嚴重并發癥，臨床上胎膜早破也作為難產指征之一，胎膜早破孕產婦存在胎位異常或頭盆不對稱等[3]。有流行病學調查顯示，創傷、感染、宮頸內口松弛等均可能引起PROM[4]。胎膜早破不僅影響孕婦生命健康，同時對胎兒的生命造成嚴重威脅。對于已發生的PROM，均不建議繼續妊娠，選擇剖宮產等適當方式終止妊娠，盡可能保障母兒的生命健康[5]。因此，了解PROM的臨床特點，調查其易發因素，對臨床預防PROM具有指導意義。本文探討胎膜早破的臨床特點、母兒結局并進行影響因素分析，為胎膜早破的預防提供理論依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2015年11月～2017年11月于我院住院的200例胎膜早破孕產婦(觀察組)及200例正常孕產婦(對照組)。觀察胎膜早破孕產婦的臨床特點，記錄分娩方式及胎兒結局。觀察組年齡23～41歲，平均(27.54±3.34)歲；單胎妊娠198例，雙胞胎2例；孕周33～41周，平均(36.11±2.22)周。對照組年齡24～43歲，平均(28.00±3.21)歲；單胎妊娠199例，雙胞胎1例；孕周36～42周，平均(37.54±1.04)周。納入標準：符合中華婦產科雜志聯合中華醫學會婦產科學分會產科學組《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》[6]診斷標準；年齡≥21歲；對本研究知情并簽署知情同意書；有正常的認知能力，能獨立完成調查表。對照組為我院正常住院生產的200例孕產婦。排除標準：年齡<21歲；合并妊娠期糖尿病、高血壓等慢性疾病。兩組年齡、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 搜集兩組孕產婦的住院資料，參照文獻[7]及我地區具體情況設計問卷調查表，調查兩組分娩方式，包括剖宮產、陰道分娩、臀牽引、產鉗助產等；比較兩組新生兒窒息、早產、新生兒肺炎、宮內感染、胎兒窘迫等并發癥發生情況，新生兒死亡例數，以及兩組孕產婦文化程度、感染、年齡等基本情況。文化程度：初中及以下，高中及中專，大專及本科，研究生及以上；年齡21～30歲，31～40歲，≥41歲；流產史：有，無；產次：初產，經產；妊娠期高血壓：有，無；感染：有，無；妊娠期糖尿病:有，無;CRP:<10mg/L，≥10mg/L；工作：無業，務農，政府工作人員，教師，醫護人員，工人，其他；家庭年收入：<20000元，20001～49999元，50000～99999元，≥100000元；胎數：單胎，雙胞胎。所有住院資料經我科兩名醫生整理，完整記錄于本課題專用數據庫。

2 結果

2.1 胎膜早破的臨床特點 胎膜早破表現為突然陰道排液，可混有胎糞或胎脂；陰道分泌物PH值≥7.0；先露部上推可發現羊水流出宮口；陰道液涂片檢查能發現羊水有形成份。

2.2 胎膜早破孕產婦分娩情況 200例胎膜早破孕產婦剖宮產125例，陰道分娩45例，臀牽引18例，產鉗助產12例，見表1。

表1 胎膜早破孕產婦分娩情況(n，×10-2)Table 1 Delivery of pregnant women with PROM

2.3 兩組孕產婦新生兒并發癥及死亡例數比較 202例新生兒發生新生兒窒息27例，早產56例，新生兒肺炎18例，宮內感染24例，胎兒窘迫21例，新生兒死亡9例，均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組孕產婦新生兒并發癥及死亡例數比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of neonatal complications and death cases between the two groups

2.4 孕產婦胎膜早破的單因素分析 兩組感染情況、流產史、胎位異常、妊娠期糖尿病、CRP、妊娠期高血壓、流產史、感染等差異均有統計學意義(P<0.05)，而胎數、家庭年收入、年齡、工作、文化程度、產次差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.5 孕產婦胎膜早破的多因素分析 結果顯示,CRP≥10mg/L、胎位異常、感染是胎膜早破的獨立危險因素，見表4。

表3 孕產婦胎膜早破單因素分析[n(×10-2)]Table 3 Single factor analysis of pregnant women with PROM

表4 孕產婦胎膜早破的多因素分析Table 4 Multiple factors analysis of pregnant women with PROM

3 討論

PROM是產科高發并發癥之一，臨床上較為普遍，但是由于缺乏疾病認知，大多數孕婦對胎膜早破可能引起的各種危險并未高度重視[8]。胎膜破裂后，部分羊水外流，宮頸受胎頭壓迫后會誘發宮縮，因此大多數孕婦24h內便會分娩[9]。臨床上對于<35周的胎膜早破孕婦首先采取宮縮抑制治療以保胎，但若時間過長或處理不當，容易出現胎兒窘迫或急性絨毛膜羊膜炎等，因此不得不采取剖宮產[10]。由于PROM可能對母兒造成嚴重影響，因此醫護人員以及孕產婦對胎膜早破應給予足夠重視，以便盡早發現引起PROM的危險因素，并對高危因素進行干預，避免PROM出現[11]。

就PROM臨床表現來說，無征兆突然陰道排液，可混有胎糞或胎脂，主要原因為胎膜破裂后，部分羊水外流，因此孕產婦在孕晚期出現突然陰道排液情況應以及入院觀察治療。臨床上對于<35周的胎膜早破孕婦首先采取宮縮抑制治療以保胎，但這種治療干預效果較為局限，當發生胎兒窘迫時需采取剖宮產挽救胎兒生命[12]。本研究結果顯示，剖宮產率為62.50%,部分患者還輔以臀牽引、產鉗助產等[13]。眾多報道證實，PROM對胎兒的影響巨大，在保胎治療中羊水外流會增加新生兒感染風險，加之羊水過少，胎兒窘迫發生率明顯上升。本研究結果顯示，胎膜早破孕產婦的新生兒各類并發癥及死亡率均顯著高于正常孕產婦，與王芬等[14]報道一致。

多因素分析結果顯示，感染、CRP≥10mg/L、胎位異常均會增加胎膜早破風險。孕產婦出現細菌感染后，細菌代謝過程產生多種內毒素及酶類，同時細胞因子及自由基水平上升[15]。胎膜在酶、毒素、細胞因子以及自由基的作用下，降解胎膜膠質與基質，致使胎膜出現結構、功能改變，降低彈性與韌性，增加脆性，更容易破裂。有報道稱，細菌還能通過多種途徑將白細胞過氧化酶激活，達到提升細菌蛋白水解酶活性，導致胎膜各類膠原合成量降低，其中三型膠原量明顯降低，胎膜對外界張力抵抗力降低[16]。本研究顯示，感染為PROM的獨立危險因素，與Faucett A M等[17]研究結果一致。CRP上升多與感染性疾病同時出現，同時出現羊膜炎時CRP水平會明顯上升，CRP會結合發生改變或壞死的細胞膜結構而發生生物效應[18]。子宮畸形者宮腔結構不規則，宮腔空間狹窄，隨著胎兒發育，羊水增多，羊膜囊受到的壓力增加，更易引發胎膜破裂。同時宮口松弛者部分胎膜有嵌入宮頸口的危險，嚴重者甚至脫出宮頸口，羊膜囊暴露宮口外易受到陰道細菌感染，降低胎膜的彈性和韌性后變脆破裂[19]。胎位異常以臀位居多，少部分為橫位，胎頭銜接不良、頭盆不對稱、胎頭高浮等異常胎位導致胎先露而與骨盆間空隙變大，宮腔內壓力上升致胎膜受力不均勻，局部受力增加，進而引發胎膜破裂。

4 結論

本研究結果顯示，胎膜早破孕產婦多采用剖宮產、臀牽引、產鉗助產等，新生兒并發癥發生率較高，CRP≥10mg/L、胎位異常、感染均會增加胎膜早破風險。