經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性的研究

陶承顏　王霞　趙渝軍

[摘要] 目的 探討研究經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性的應用價值并作出分析。 方法 方便選取2017年3月—2018年5月期間收治的不孕癥患者中自愿性參與該次研究工作的100例患者（200條輸卵管）作為參與對象。100例患者均接受陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查以及腹腔鏡下輸卵管通液術檢查。以腹腔鏡下通液術檢查結果作為參照，經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查與其進行比較及分析。 結果 經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查結果可知，檢查通暢敏感性為94.74%、通暢特異性為87.72%、陽性預測值為94.74%、陰性預測值為87.72%、準確率為91.50%。圖像質量良率22.00%；均無明顯不適感及明顯不良反應。 結論 給予不孕癥患者實施經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查可以明確其輸卵管通暢性，具有重要應用價值。

[關鍵詞] 子宮；輸卵管；女性不孕癥；實時三維超聲造影

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（c）-0187-04

Transvaginal Real-time Three-dimensional Hysterosalpingography for Evaluation of Tubal Patency

TAO Cheng-yan， WANG Xia， ZHAO Yu-jun

Ultrasound，the Chinese Medicine Hospital of Hanjiang District， Chongqing City， Chongqing，409000 China

[Abstract] Objective To investigate the value of transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingography in evaluation of tubal patency and to analyze it. Methods 100 patients （200 tubes） who participated in this study voluntarily from infertile patients admitted between March 2017 and May 2018 were selected conveniently as subjects. All 100 patients underwent vaginal real-time three-dimensional hysterosalpingography and laparoscopic tubal drainage. The results of laparoscopic fluid examination were used as reference to compare and analyze transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingography. Results Transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingography showed that the sensitivity of patency was 94.74%， the patency specificity was 87.72%， the positive predictive value was 94.74%， the negative predictive value was 87.72%， and the accuracy rate was 91.50%. The image quality yield was 22.00%； there was no obvious discomfort and obvious side effects. Conclusion Transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingography can be used to determine the patency of tubal in infertility patients. It has important application value.

[Key words] Uterus； Fallopian tube； Female infertility； Real-time three-dimensional contrast-enhanced ultrasound

不孕癥是婦科常見疾病，對女性患者的生理及心理均造成嚴重影響。以往使用子宮輸卵管碘油造影作為臨床不孕癥金標準診斷技術，但該技術具有輻射性風險、碘過敏風險等，因此在臨床應用中受限。宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術檢查是一種有創檢查技術，因此也不適合應用于臨床常規檢查當中。采取何種檢查診斷方法評價輸卵管狀態可以安全性高、準確性高且操作簡便十分重要[1]。該研究方便選取2017年3月—2018年5月期間收治的不孕癥患者100例為研究對象，旨在探討研究經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性的應用價值并作出分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的不孕癥患者中方便選取自愿性參與該次研究工作的100例患者（200條輸卵管）作為參與對象。100例不孕癥患者的一般資料包括：性別：均為女性；年齡：年齡最大的患者為47歲，年齡最小的患者為24歲，患者的平均年齡為（24.52±1.35）歲；不孕時間：不孕時間最長7年，最短1年，平均不孕時間為（2.35±0.25）年；不孕類型：原發性不孕有8例，繼發性不孕有92例。所有患者均已經過臨床相關檢查確診為不孕癥，征得患者本人及其家屬同意，簽署知情同意書并積極配合該次研究工作。患者經實驗室檢查結果顯示抗精子抗體陰性，抗子宮內膜抗體陰性，抗卵巢抗體陰性；患者均為正常性生活且無進行避孕措施；患者內分泌檢查結果正常；患者生殖道檢查均無明顯感染。所有患者均在月經后3～7 d接受檢查。該次研究研究所選病例經過倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器選擇 該次研究中四維彩色超聲診斷儀型號為GEE8，陰道容積探頭型號為RIC5-9-D（頻率6～9MHz）；與三維成像技術、超聲造影技術配合。混合液即：10 mL生理鹽水、80 mg慶大霉素（國藥準字H2102 3496）、2.5 mg地塞米松（國藥準字H20100169）、0.25 mg阿托品（國藥準字H20053923）、50 mg利多卡因（國藥準字H12021000），將其充分混合，備用。造影劑具體為：59 mg超聲造影劑聲諾維（第2代SonoVue，國藥準字J 0000822）與5 mL生理鹽水混合振搖。第2代Sono Vue稀釋液（國藥準字H20083003）：2.5 mL混合液與20 mL生理鹽水相互溶解配制而成[2]。

1.2.2 檢查方法

①經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影[3]：經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查具體操作：在實施造影檢查30 min前，患者取膀胱截石位（膀胱空虛狀態）；結合患者的具體病情可給予0.5 mg阿托品肌肉注射；外陰、陰道常規消毒及鋪巾；使用陰道內窺器暴露宮頸，及固定陰道內窺器；操作者緩慢地將雙腔球囊導管放置于宮腔，注入生理鹽水（約2 mL）以使球囊充盈，回抽導管，封堵宮頸內口。以陰道二維超聲常規檢查盆腔情況，角度調整至179°；經內導管注入混合液（約5 mL），仔細觀察患者宮腔內情況；選取滿意適合的雙側子宮宮角，編碼造影成像（CCI）模式啟動，容積采集角度調整為120°，實現三維造影模式，經導管注入已配置好的20 mL造影液，觀察采集雙側輸卵管走行情況，觀察采集雙側輸卵管近段顯影情況，觀察采集雙側輸卵管遠段顯影情況。接著調整至二維編碼造影成像（CCI）模式，觀察采集雙側卵巢周邊情況及盆腔內微泡彌散情況等。采集圖像均存于保存儀器，結合動態回放作分析、診斷。

②宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術[4]：宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術具體操作：常規置入宮腔鏡，細心觀察宮腔，逐漸找到雙側輸卵管開口，經宮腔鏡操作孔插入帶管芯硬膜外導管，經導管緩慢注入生理鹽水美藍溶液，觀察流出液體情況；在腹腔鏡下觀察雙側輸卵管形態，有無粘連，輸卵管傘端美藍溶液流出情況等。

1.3 觀察指標

觀察60例不孕癥患者（120條輸卵管）的陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查結果、宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術檢查結果，以及陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查圖像質量、安全性，并作分析。

1.4 判定標準

1.4.1 圖像分析 ①圖像優：圖像顯示三維重建宮腔與輸卵管輪廓清晰度高，連續性高，均勻性高，可以容易作出診斷。②圖像良：圖像顯示三維重建宮腔與輸卵管輪廓清晰度一般，連續性一般，均勻性一般，可以滿足臨床診斷，但需與二維實時監測結果相結合。③ 圖像差：圖像顯示三維重建宮腔與輸卵管輪廓清晰度差，連續性差，均勻性差，不能滿足臨床診斷，但需與二維實時監測結果相結合，以及重復試驗方可作出診斷。

1.4.2 經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查輸卵管通暢性判定標準 ①通暢。推注時阻力不明顯；自宮角向輸卵管可見造影劑強回聲快速移動；經實時三維操作全程過程中輸卵管走行自然；在CCI模式下可見傘端溢出造影劑，以及環狀（包繞同側卵巢）的微泡強回聲光點；可見盆腔及附件區均勻分布強回聲光點。② 通而不暢。操作者推注過程中感覺稍有阻力，造影劑伴有少量返流；實時三維操作中部分輸卵管顯影，走行迂曲，可見呈結節狀或者局部纖細；CCI模式下可見自傘端緩慢溢出少量微泡強回聲光點，表現為半環狀（包繞同側卵巢）；盆腔內可見強回聲少量光點彌散。③阻塞。操作者推注過程中感覺明顯阻力，需加壓注射，造影劑伴有少量返流，加壓停止后部分或全部造影劑反流；實時三維操作中宮腔呈飽滿狀態，某段輸卵管顯影或者全段輸卵管不顯影，積水可見輸卵管增粗膨大，并且輸卵管傘端及同側卵巢周邊均無造影劑；若雙側輸卵管均阻塞時可見盆腔內無造影劑。

1.4.3 宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術檢查輸卵管通暢性判定標準 ①通暢。宮腔清晰視野，推注時阻力不明顯，無藍色液體反流，腹腔鏡下可見輸卵管柔和走行，可順暢美藍溶液流出。②通而不暢。宮腔清晰視野，推注時稍有阻力，藍色液體少量返流，腹腔鏡下可見輸卵管粘連，仍可見美藍溶液自輸卵管傘部漸漸流出。③ 阻塞。宮腔清晰視野，推注時阻力明顯，反流大量藍色液體，腹腔鏡下見傘端閉鎖，輸卵管形成粘連（或走行失常），美藍溶液無流出。

2 結果

2.1 陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影與宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術檢查結果對照分析

宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術結果顯示，輸卵管通暢及不通暢分別有57條、143條（輸卵管不通暢包括有通而不暢50條、有近端阻塞40條、有遠端阻塞53條）。陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查結果可知，67條輸卵管通暢，133條輸卵管不通暢，包括43條通而不暢、40條近端阻塞、50條遠端阻塞。依據宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術檢查結果為參照標準，陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查通暢敏感性達94.74%（126/133），通暢特異性達87.72%（50/57），陽性預測值達94.74%（126/133），陰性預測值達87.72%（50/57），準確率達91.50%（183/200）。宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術檢查結果輸卵管通暢及通暢不通暢情況與陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查結果比較均差異無統計學意義（χ2=0.106 0，P>0.744 8）。見表1。

2.2 陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查結果圖像質量分析

該次研究中，圖像質量優有70例，圖像質量優率為70.00%（70/100）；圖像質量良有22例，圖像質量良率為22.00%（22/100）；圖像質量差有8例，圖像質量差率為8.00%（8/100）。從結果可知，圖像質量優良率為92.00%（92.00）。

2.3 陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查結果安全性分析

該次研究中100例患者接受造影檢查后均無明顯不適感，其中有26例伴有輕中度疼痛（占26.00%），有5例伴有中重度疼痛及頭暈癥狀（占5.00%）。囑咐所有患者接受造影檢查后休息30～60 min，待癥狀明顯改善后方可離開。所有患者均未發生明顯副作用。

3 討論

相關臨床研究發現，在女性朋友當中，原發性不孕發生率約為1.50%，而繼發性不孕發生率約為3.00%。導致不孕癥的原因很多，其中最重要的是輸卵管病變。在臨床就診的不孕癥女性患者中，伴有輸卵管結構異常或者輸卵管功能異常的約有25%～35%，而也因此導致女性患者輸卵管阻塞。故此，在臨床治療不孕癥過程中，有效評價輸卵管暢通性非常重要，也是臨床診斷治療不孕癥的重要流程[5]。

由于輸卵管通液術存在加大的盲目性，因此目前臨床已極少使用。運用子宮輸卵管碘油造影術評價輸卵管通暢性是臨床常用方法，該評價方法臨床診斷符合率大約55%～85%，但是難以避免發生碘過敏或肺栓塞。其次，患者接受子宮輸卵管碘油造影術檢查后，經過X線照射，故此需3個月代謝期，方可試孕。因此子宮輸卵管碘油造影術對于年齡較大且迫切懷孕的女性不適合。宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術被作為目前臨床評價輸卵管通暢性“金標準”[6]。宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術可以清晰觀察患者子宮形態、卵巢狀態、輸卵管形態，清晰確定與鄰近組織之間的觀察，有助于操作者明確具體病變部位。而且，在實施宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術過程中，可以疏通治療阻塞部位。但宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術屬于有創操作，因此不適合作為首選評價方法。該次研究中，應用經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性取得比較滿意效果，宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術檢查結果輸卵管通暢（57條）及通暢不通暢情況（143條）與陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查結果輸卵管通暢（67條）及通暢不通暢情況（133條）比較均差異無統計學意義（χ2=0.106 0，P>0.744 8）。與其他學者[7-8]的研究結果“29例患者的57條輸卵管（因1例宮外孕已切除一側輸卵管），超聲造影顯示通暢16條，通而不暢15條，不通暢26條；造影后1個月行腹腔鏡檢查結果顯示，共32條輸卵管，實時三維超聲造影檢查結果與腹腔鏡檢查結果對比，31條輸卵管造影結果與腹腔鏡檢查結果一致，兩者符合率為96.90%”隨著臨床技術持續發展進步，造影技術改進，以及第二代微泡造影劑研制成熟等，應用經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查準確性更高，可以明顯彌補了二維造影、三維造影不可完成的連續成像的缺陷，實現全程觀察宮腔情況、輸卵管立體走行情況、卵巢包繞情況、盆腔彌散情況等，從而明顯提高造影質量、成像質量。

綜上所述，經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查屬于無創技術，具有檢查結果確切，操作簡單便捷，無輻射性，無創新性，對懷孕不造成影響等優勢。

[參考文獻]

[1] 古淑芳，程琦，朱賢勝，等.低壓推注造影劑在子宮輸卵管超聲造影中的應用[J].中國醫學影像學雜志，2017，25（1）：34-36.

[2] 黃惠益，李秀明，畢庶青，等.經陰道子宮輸卵管實時三維超聲造影評價女性不孕癥患者輸卵管通暢性的臨床分析[J].廣西醫科大學學報，2017，34（4）：588-590.

[3] 袁領歡，謝玉環，丁尚偉，等.經陰道子宮輸卵管實時三維超聲造影的臨床應用價值分析[J].中國超聲醫學雜志，2016， 32（10）：935-937.

[4] 張姍，田力，畢蓓蕾，等.經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性的診斷價值[J].中國臨床醫學影像雜志，2016，27（12）：892-895.

[5] 喬喬，陸幼波，趙姬卿，等.三維實時輸卵管超聲造影留觀病