循證衛生政策的發展與展望

李秀霞　韓雪梅　楊克虎

摘 要：循證衛生政策強調依據“證據”來制定衛生政策與法規，是一種更為科學、客觀的決策模式，有利于改善政策的科學性、針對性和有效性，促進衛生資源的合理配置。文章在分析循證衛生政策的基本內涵、方法與實踐、研究現狀的基礎上，提出循證衛生政策發展問題及對策。研究認為：厘清循證衛生政策的認知謬誤；掌握衛生政策研究方法，提升證據質量；加強循證決策意識，關注循證衛生政策實踐；促進學科融合和交流合作，科學轉化研究證據等，是我國循證衛生政策發展的當務之急。

關鍵詞：循證衛生政策；循證衛生決策；循證醫學；循證實踐指南；循證社會科學；系統評價

中圖分類號：R19-0；R-3 文獻標識碼：A DOI：10.11968/tsyqb.1003-6938.2018043

Evidence-based Health Policy：Development and Prospect

Abstract Evidence-based health policy， emphasizing health policies and regulations making should be based on the evidence， is a more scientific and objective decision-making model， which is conducive to improve the scientific， targeted and effectiveness of the policies and to promote the rational allocation of health resources. With the analysis of the basic connotation， methods and practice as well as research status of the evidence-based health policy， this paper puts forward its development countermeasures. This paper states that to clarify the cognitive fallacy of evidence-based health policy， master the methods of health research and improve the quality of evidence， strengthen the awareness of evidence-based decision-making， pay attention to evidence-based practice， promote discipline integration and cooperation， translate the research evidence scientifically， etc.， might be the imperative of the development of evidence-based health policy in China.

Key words evidence-based health policy； evidence-based health policy-making； evidence-based medicine； evidence-based practice guideline； evidence-based social science； systematic review

循證衛生政策是隨著循證醫學與循證理念的不斷發展和廣泛傳播而形成的一種新型決策理念和決策模式，一經興起便受到各國研究者、決策者及實施者的普遍關注[1]。1999年，英國布萊爾政府公布了《政府現代化白皮書》（Modernizing Government），提出“本屆政府要更好地利用證據和研究的方法來制定政策，更多地專注于能產生長期影響的政策”[2]。在2005年的世界健康大會上，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）呼吁各成員國建立或加強信息轉換機制來支持循證衛生決策，提倡發展中國家根據本國國情和有價值的證據進行衛生政策的制定[3]。2007年時任澳大利亞總理的陸克文指出“循證決策是改革政府的核心”[4]。2015年4月16日，美國國會提出成立“循證決策委員會”的法案，以確保聯邦政府在制定資助政策和干預措施時基于證據，同時評估聯邦計劃和稅收支出的有效性[5]。國際知名期刊《New England Journal of Medicine》在2017年刊文《Evidence-Based Health Policy》，進一步強調依據“證據”來制定衛生政策與衛生法規[6]。我國在十八屆五中全會上將“健康中國”提升為國家戰略，2016年10月，中共中央、國務院印發并實施了《“健康中國2030”規劃綱要》，將實現人民健康作為奮斗目標，提倡“把健康融入所有政策”[7-8]，對國家衛生政策的制定提出了更高要求[8]，亦開啟了我國循證衛生政策的新征程[9]。鑒于此，本文從循證衛生政策的概念與內涵、方法與實踐、研究現狀出發，分析循證衛生政策的研究問題與發展對策，以期為管理者和決策者制定適合我國國情的衛生政策和未來規劃提供借鑒。

1 循證衛生政策的內涵

循證衛生決策（Evidence-based Health Policy-making，EBP）的概念源于循證醫學（Evidence-based Medicine，EBM）。1990年，國際知名期刊《美國醫學會雜志》（The Journal of the American Medical Association，JAMA）刊文《Practice Policies：Where Do They Come From？》，由David Eddy首次提出“衛生決策要以證據為基礎”[10-11]。1997年，公共衛生領域的循證衛生保健（Evidence-Based Healthcare，EBHC）概念逐漸成熟起來，并開始探討如何進行循證決策和管理[12]。經過近20年的發展，循證衛生決策被國內外學者歸納為：針對具體的衛生問題，慎重、準確、明智地應用現有最佳研究證據，同時結合當地實際情況和民眾的服務需求，制定出切實可行的衛生政策[3，13-14]。一般而言，衛生決策有宏觀決策和微觀決策之分，宏觀決策是關于群體和衛生系統的，包括衛生政策和法規，循證公共衛生與衛生管理等；微觀決策是針對個體或個人的，如臨床決策，醫療決策等[15]。而循證衛生政策（Evidence-based Health Policy，EBHP）則是一種宏觀的衛生決策，區別于臨床決策，其核心思想是根據“證據”來制定衛生政策和法規[15]，它的焦點不再是一種具體的疾病或醫療措施，而是整個衛生系統或人群。

但是，宏觀并不等于不具體，在循證決策過程中，明確衛生政策的內涵及其要解決的主要衛生矛盾尤為重要。如“城鄉地區兒童醫療保險覆蓋率擴大策略”要比“擴大醫療保險覆蓋率”更符合循證衛生政策的要求。因此，循證衛生政策應該至少明確三個細節，即：（1）針對的具體衛生問題，這是明確及制定政策實施目標的關鍵，如城鄉地區兒童醫療保險覆蓋率低的問題；（2）政策實施的目標人群，基于衛生問題，有助于界定政策實施的環境與范圍，如城鄉地區的兒童醫療保險；（3）切實可行的最佳證據，主要考慮經過評價的研究結果，如關于擴大城鄉地區兒童醫療保險覆蓋率的干預措施效果的系統評價等，無論何種形式的研究結果，都需要通過證據質量、利弊平衡、利益相關者的意愿與價值觀、資源利用、可行性等多方面的綜合考慮方可使用，這些細節也是進行政策效果評估的要素。除此之外，政策還應體現階級性、權威性、實踐性、科學性、整體性、動態性等特征[16]。

2 循證衛生政策的方法

2.1 衛生政策系統評價

證據是循證衛生政策的核心。系統評價（Systematic Review，SR）是循證醫學的重要手段，在證據分級標準中被列為最高級別的證據[17]，也是衛生系統指南與決策實踐中最常被引用的證據來源[18]。它針對某一特定研究問題，采用嚴格和系統的方法全面收集、評價、分析符合納入標準的研究結果，呈現綜合可靠的結論，從而指導決策和實踐[19]。根據研究領域、研究問題、納入原始研究的類型、統計分析方法、結果呈現形式的不同，系統評價又分為定量系統評價（Quantitative Systematic Reviews）和定性系統評價（Qualitative Systematic Reviews）。定量系統評價采用Meta分析方法對同質性研究結果進行合并分析，對原始研究的類型及結果形式要求較高，可以提供嚴謹、可靠的決策證據；定性系統評價采用Meta-民族志、主題綜合、批判地解釋性整合等方法定性分析綜合相關研究結果，不拘泥于原始研究的類型和結果形式，能夠多維度地探究和解析研究問題，如對政策實施的環境因素、資源利用情況的分析等，可以與定量系統評價互為補充，為決策提供更廣泛的參考。國際上，以Andy Oxman、Simon Lewin和John Lavis等為首的循證衛生政策專家也于2009年推出知證決策支持工具（Support Tools for Evidence-informed Health Policymaking，STP）的系列論文，為推動循證衛生決策提供了堅實的方法學基礎[20]。

2.2 衛生政策循證指南及GRADE方法

衛生決策比臨床決策更容易受混雜因素的影響[21]。衛生政策指南是在衛生系統的層面上制定的推薦意見，能夠幫助決策出不同背景下應對衛生問題的恰當方案并協助政策實踐。GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）方法不僅可以合理評估系統評價作為證據的質量，而且可以綜合考慮證據質量、利弊平衡、利益相關者的意愿與價值觀、資源利用、可行性等因素，為衛生政策指南中推薦意見的形成提供正確方向，已成為指南制定的核心技術，被WHO、英國國家健康與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）等100多個指南制定機構和組織認可和使用[22-23]。如2010年，WHO就曾廣泛搜集各國研究證據和實例，并采用GRADE方法對納入證據進行質量評價及推薦強度分級，制定了關于農村衛生及衛生人力資源的全球首部政策指南，共包括16條關于農村衛生人力資源吸引和挽留的政策建議，旨在應對困擾世界各國的農村和邊遠地區衛生人力資源不足的問題[24]。

2.3 循證衛生政策實施科學

實施科學（Implementation Science）是為解決循證干預方案在實踐推廣中面臨的問題而產生的新興交叉學科，以促進循證干預方案快速、便捷、低成本的被轉化，讓目標人群受益的速度更快、范圍更廣[25-26]。在衛生保健領域，被視為促進研究成果應用于臨床、組織和政策實踐的系統方法[26-27]。實施科學聚焦于如何將有效的干預方案高效轉化，就衛生政策的實施而言，涉及政策落地的任何方面，如優效政策方案的選擇、實施條件、實施范圍、實施策略和方法、實施程序、結果的監測和評價等。目前，實施科學涉及的方法涵蓋監控、影響力評估、經濟學評價、衛生體系研究、運籌學研究、質量改進、衛生系統工程、傳播研究、利益相關者及政策分析、社會營銷等十個方面[28]。

3 循證衛生政策的研究現狀

3.1 國際研究現狀

國際上，循證衛生政策研究和實踐發展較快。2018年5月，以“Evidence-based Health Policy”為關鍵詞對Web of Science核心數據庫進行主題檢索，發現相關文獻93篇，第一篇發表于1996年，此后發表數量呈現逐年增長的趨勢，2016年與2017年的發表量最多，均為10篇。這些文獻包括期刊論文74篇、會議摘要3篇、其它文獻類型16篇；刊載于42個期刊出版物，其中《LANCET》載文量最多（6篇，6.5%），其次為《SOCIAL SCIENCE MEDICINE》（5篇，5.4%）和《EVIDENCE POLICY》（4篇，4.3%）；涉及31個研究方向，居于前五位的是“公共環境職業衛生（Public Environmental Occupational Health）”（31篇，33.3%）、“全科內科學（General Internal Medicine）”（22篇，23.7%）、“衛生保健科學服務（Health Care Sciences Services）”（18篇，19.4%）、“生物醫學社會科學（Biomedical Social Sciences）”（6篇，6.5%）以及“社會科學的其他主題（Social Sciences Other Topics）”（6篇，6.5%）。發表研究最多的機構是WHO（7篇，7.5%），其次是鹿特丹大學（5篇，5.4%）、哈佛大學（4篇，4.3%）、倫敦大學（4篇，4.3%）、多倫多大學（4篇，4.3%）等；參與研究的作者分別來自44個國家（地區），居于前五位的是美國（28篇，30.1%）、澳大利亞（14篇，15.1%）、加拿大（10篇，10.8%）、英國（9篇，9.7%）、荷蘭（8篇，8.6%）和德國（8篇，8.6%），我國為6篇（6.5%）。

Cochrane協作網和Campbell協作網是目前國際上公認的生產、保存、傳播高質量系統評價證據的獨立非盈利國際組織。Cochrane協作網成立于1993年，已成為WHO和各國循證決策與實踐的源證據庫。截至2018年5月，Cochrane圖書館（Cochrane Library）中已收錄系統評價（Cochrane Systematic Review，CSR）全文10256篇，其中“衛生體系與有效實踐（Effective practice & health systems）”主題的CSR有208篇，“公共衛生（Public health）”主題的CSR有102篇。在對2013年99篇衛生政策相關的CSR文獻進行研究[27]發現，大部分CSR與實施科學有關（73%），而經濟管理、政府管理類的CSR僅在15%左右，其研究主題主要圍繞公共衛生（34%）、理論探討（18%）、醫院管理（17%）、醫療保險（12%）、藥品政策（9%）、社區衛生（7%）、農村衛生（2%）等。Campbell協作網成立于2000年，旨在生產、保存和傳播社會科學領域高質量的系統評價證據，現設有教育、法律、社會福利、國際發展、傷殘、知識轉化與應用、營養、方法學等8個專題系列，共收錄注冊題目300余個，系統評價全文147篇，研究方案62篇，已發展成為一個享譽世界的循證公共決策的智庫平臺。

3.2 國內研究現狀

中國科學引文數據庫（Chinese Science Citation Database，CSCD）創建于1989年，是收錄我國數學、物理、化學、天文學、地學、生物學、農林科學、醫藥衛生、工程技術和環境科學等領域出版的核心期刊和權威期刊的代表性數據庫，目前已積累論文記錄4983669條，引文記錄64703487條[29]。2018年5月，以關鍵詞“循證決策”“循證政策”模糊檢索該數據庫獲得研究文獻31篇，其發表時間并未表現出明顯規律，第一篇發表于2004年，2008年發表量最多（6篇，19.4%），近五年（2013-2017）的發表量為11篇，占比約為1/3。這些文獻刊載于10個期刊出版物，其中《中國循證醫學雜志》載文量最多（19篇，61.3%），其次為《中國衛生政策研究》（4篇，12.9%）；涉及的學科領域包括：預防醫學與衛生學（18篇，58.1%）、臨床醫學（6篇，19.4%）、藥學（2篇，6.5%）、中國醫學（2篇，6.5%）、安全科學（1篇，3.2%）及其他學科（2篇，6.5%）；參與研究的作者來自于26所機構，其中以四川大學李幼平教授參與發表的研究論文最多（5篇，16.1%）。

近年來，我國決策與管理部門日漸關注循證衛生政策模式，研究團隊亦不斷壯大。2005-2009年間，衛生部（現為“國家衛生健康委員會”）、英國國際發展部、WHO三方聯合設計實施了中國衛生政策支持項目（Health Policy Support Project，HPSP），旨在推動我國建立一個高效、公平與高質量的衛生系統，主要包括“利貧政策研究”“知識管理（即政策、信息及數據的綜合管理）”“高級政策制定者培訓”“快速政策開發”和“政策研討與傳播”，其在2005年12月舉辦了第一期循證衛生政策培訓班[30]。2010年，由美國中華醫學基金會（China Medical Board，CMB）資助的“西部衛生政策循證研究中心”正式落戶四川大學，針對我國西部地區的衛生及政策問題開展研究工作，旨在提高西部地區衛生戰略與政策研究能力，改善西部人群健康與衛生公平性，以推動國家衛生系統及衛生政策的發展[31]。蘭州大學循證醫學中心一直致力于循證衛生政策研究，于2008年、2010年、2014年分別邀請Campbell協作網前主席Haluk Soydan教授和美國南加利福尼亞大學社會工作學院的Iris Chi教授來蘭州進行交流訪問并開展培訓工作；自2010年便與加拿大麥克馬斯特大學合作推出“衛生系統證據”數據庫中文版，并聯合培養循證衛生決策管理方向的研究生；2018年1月，“蘭州大學循證社會科學研究中心”正式成立，其融合法學、管理學、經濟學、教育學、哲學、公共衛生、醫學等多學科優勢，以促進社會科學的循證研究，衛生政策研究亦是其重點方向。

4 循證衛生政策面臨的發展問題與對策

4.1 對循證衛生政策的認知不足

衛生政策不是簡單地政治口號，研究證據也不等于循證決策。《New England Journal of Medicine》的《Evidence-Based Health Policy》一文指出，沒有一項研究是無可挑剔的，任何一項研究都有難以明確回答的重要政策問題，決策者不可能等到證據充足或干預效果肯定時才進行衛生決策，只能依據現有的可得的最佳證據[6]。根據GRADE方法，一項政策能否落地生根，還取決于證據質量以外的諸多混雜因素，如實施環境、資源可及性、利益相關者的意愿、成本與收益、可行性等。在WHO制定的關于農村及偏遠地區衛生人力資源挽留政策的循證指南中[24]，16條政策建議均基于中、低質量的研究證據，而“將農村衛生問題納入醫學教育大綱”“改善衛生工作者及其家人的生活條件并投資于基礎設施和服務”“提供良好和安全的工作環境”“制定和支持職業發展項目”“支持發展專業網絡、農村衛生專業協會、農村衛生雜志等”“采用公開表彰措施，提高公眾認可度”等政策建議卻因可行性較好、利益相關者支持、利大于弊等因素被列為強推薦。可見，證據質量與循證衛生政策并不是一一對應的，綜合考量相關混雜因素，低質量證據也可以指導衛生決策，而高質量證據也有可能在特定的環境中難以利用。要做到循證衛生政策，首先需要正確認識衛生政策和研究證據。

4.2 循證決策意識有待加強

筆者于2018年3月對中國衛生健康委員會（http：//www.moh.gov.cn/）、WHO（http：//www.who.int/）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE，https：//www.nice.org.uk/）、美國國立臨床診療指南數據庫（National Guideline Clearing house，NGC，https：//www.guideline.gov/）等網站進行調查分析發現，雖然衛生政策指南發布數量呈現波動性增長的趨勢，但其總數卻僅有51部，且關注領域較為局限，國外衛生政策指南主要關注于未成年人煙酒的預防以及兒童的衛生服務，國內衛生政策指南則更多地聚焦于食品安全、中醫藥管理、醫院管理以及衛生信息管理，對于其它衛生問題較為突出的領域，如環境衛生、農村衛生等卻鮮有涉及。同時，無論國內與國外，幾乎只有1/3的衛生政策指南提及了GRADE方法。就我國而言，決策者和研究者們雖已逐漸意識到循證科學決策的緊迫感，但目前還缺乏支持循證決策與實踐的智庫平臺，大多數人對獲得、生產、利用可靠證據的方法還知之甚少，基于此，政府層面“自上而下”樹立和加強循證衛生決策意識就顯得十分重要和必要。

4.3 證據質量不高，研究領域局限

研究證據的質量高低會影響決策者使用證據的信心以及決策水平[32]。在GRADE系統中，隨機對照試驗形成的證據級別一般較高，但也會因偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性、發表偏倚①而降低其質量；觀察性研究形成的證據級別一般較低，但也可以因為效應值大、存在劑量-效應關系、負偏倚等而升高其質量[22]。就衛生政策的研究設計而言，隨機對照試驗由于外部因素的限制并不好實施，也給一些研究者帶來了證據生產和質量評價方面的困惑。衛生政策類CSR的調查結果顯示，55%以上CSR在納入標準中同時考慮了非隨機對照研究、前后對照研究、間斷性時間序列分析等研究類型，只有39%的CSR進行了Meta分析，僅有9.1%的CSR進行了發表偏倚評估[33]。可見，對于衛生政策證據的生產進行觀察性研究具有不可忽視的價值和意義，定性系統評價也是重要的研究方法，衛生政策研究證據的質量還有較大的提升空間，政策研究者需盡可能地從減少降級因素、增加升級因素方面考慮生產、提升證據質量。此外，無論是衛生政策系統評價的分析結果[33]，還是本文對衛生政策指南的分析結果，都顯示現有證據所針對的研究方向、研究問題較為局限，還需要研究者拓寬研究領域。

4.4 循證決策與實踐之間尚存有一定距離

衛生政策研究數量在近幾年不斷增加，如何才能使這些結果不被束之高閣，促進它們的快速轉化，是循證衛生政策面臨的又一挑戰。同時，大部分衛生政策研究證據來自歐美發達國家，能否在發展中國家有效轉化，也是亟待解決的證據轉化問題[17，33]。從證據轉化的內部條件看，研究者和決策者之間缺乏溝通；相關研究缺乏時效性；研究者與決策者之間不信任；缺乏財政支持；研究存在質量問題；政治不穩定或決策人高頻率的調換；證據標準不一均是影響證據轉化的重要因素[34]。從外部條件看，作為證據轉化的載體，循證衛生政策實踐是一個相當復雜的過程，受到社會結構、人文環境、經濟、資源、制度等諸多因素的影響和制約。可見，循證衛生政策的實踐離不開經濟、管理、法律、教育等社會學科的共同支持和發展，加強學科交叉融合亟不可待。實施科學正是一門值得衛生管理研究者高度關注的新興學科，具有多學科融合的特征，利用管理學、組織行為學、政策科學、心理學、經濟學、循證醫學等多學科視角和研究方法，無論哪個學科的理論和方法，只要有利于有效措施的實施和推廣，均可以被納入其中[25，28]。實施科學以提高衛生服務的質量和有效性為目標，關注如何促進研究成果和循證實踐的有效推廣[28]，對循證衛生政策實踐具有極大的推動作用。

5 結語

作為一種科學、客觀的決策模式，循證衛生政策能夠改善政策的科學性、針對性和有效性，促進衛生資源的合理配置。國家衛生健康委衛生發展研究中心傅衛主任及其同事在《British Medical Journal》（BMJ）中文版刊出的《研究在中國衛生政策制定中的作用：以<“健康中國2030”規劃綱要>中個人衛生支出占比的目標設定為例》一文中強調，公共政策制定應當基于證據；在中國，衛生研究對于開展循證決策十分關鍵；《“健康中國2030”規劃綱要》正開啟了循證衛生政策制定的新征程[9]。然而，在實際的循證衛生政策之路上，研究證據與決策實踐之間還存有一定距離，有必要看清現狀和不足，厘清認知謬誤，掌握衛生研究方法，提升證據質量，加強循證意識，促進學科融合和交流合作，科學轉化研究證據，因地制宜地進行循證實踐。“共建共享，全民健康”是建設健康中國的戰略主題，做好科學決策，循證實踐，未來可期。

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作者簡介：李秀霞（1983-），女，蘭州大學循證社會科學研究中心、蘭州大學公共衛生學院、甘肅省循證醫學與臨床轉化重點實驗室講師，碩士生導師，研究方向：社會醫學與衛生事業管理、循證衛生政策與證據轉化；韓雪梅（1968-），女，蘭州大學循證社會科學研究中心、蘭州大學公共衛生學院教授，碩士生導師，研究方向：衛生經濟與衛生系統績效管理；楊克虎（1957-），男，蘭州大學循證社會科學研究中心、蘭州大學循證醫學中心、甘肅省循證醫學與臨床轉化重點實驗室教授，博士生導師，研究方向：循證醫學與知識轉化。