城鄉居民基本醫療保險運行效率研究綜述

張慶玲 薛興利

(山東農業大學, 山東 泰安 271000)

改革開放以來，我國經濟發展取得了顯著成績，醫療保險事業發生巨大變化。隨著醫療保險制度不斷完善，城鄉差異問題也逐漸顯現出來，我國傳統二元分立的居民醫保方式的弊端逐漸顯露，嚴重阻礙城鄉一體化建設的發展，不利于實現居民醫保全覆蓋及經濟建設全面發展的任務，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保險體系尤為重要。黨中央于2009年提出要實現全民醫保，我國的醫保制度開始由城鄉二元化向城鄉一體化逐步轉變。2016年國務院正式出臺了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，明確提出要對制度政策進行整合，2017年底參保人數達87359萬人，較上年增長94.7%，參合率顯著提高，醫保體系建設進入了新時期。

醫療保險運行效率評價是衡量醫療保險運行及發展情況的重要途徑。本文基于對國內外關于醫療保險相關領域運行效率評價的研究文獻及成果，對城鄉居民基本醫療保險運行效率展開研究，從不同角度出發，對國內外的研究現狀進行介紹。

一、運行效率內涵研究

(一)國外研究

Sennett和Starkey通過研究醫療保障系統的效率，提出了現有技術效率、生產效率和配置效率的理論概念，對醫療保障體系非常重要，但與醫療保障制度的效率之間仍存在很大差距，無法完全模擬和適用于醫療保障方面。他們的研究認為，當投入的成本及資源一定的情況下，產出水平定量且無法再增加的狀態是技術效率實現的前提。美國醫療支付咨詢委員會認為，所謂的醫療保障制度的效率是指以較少的投入得到同樣的或者更多的產出；醫療保障制度效率的含義是在實現更多產出的同時還要能夠提供更恰當的醫療服務；醫療保障制度的效率是在包含醫療服務的數量和成本之外，同時也對醫療服務的質量以及醫療服務整個過程中是否有恰當的服務給予高度重視。美國醫學研究所認為，醫療保障制度的效率是基于現有可獲得的資源獲取最好的醫療服務。這兩種觀點可以概括為可以通過最大化產出或優化成本(即生產效率)來測量醫療保健系統的效率。Isabelle Joumard、Christophe Andre 和Chantal Nicq(2010)以29個經合組織國家在醫療保障制度層面所面臨的成本壓力為出發點，提出了一種新的觀點，即醫療保障支出效率是在對生活方式和社會經濟因素加以考量的基礎上，衡量醫療保障的費用支出對于預期生命貢獻的情況。

(二)國內研究

從效率角度出發，鐘國偉認為效率屬于經濟學的概念范疇，關注的是投入產出以及投資回報的問題，但這種效率也可以看作是一種廣義上的社會效益，應更重視醫療服務資源的有效使用及配置。吳任慰(2005)提出對醫療保障體系的效率研究可以從提供醫療服務和籌集資金方面入手。王蕾琴(2006)認為，在衡量效率時可以從配置效率及生產效率方面入手。宏觀層面觀察效率是否得到有效配置，投入產出方面觀察生產效率的高低。王虎峰(2011)提出醫療保障制度的效率建立在既定投入和具體技術基礎之上，使經濟資源及醫療衛生資源不浪費，并且使醫保制度或者項目享有者能夠實現健康增加的可能性最大化的情況，應從資金、醫療服務的提供以及兩者間的關系角度出發，提高醫療保障項目的效率。朱銘來(2011)提出基本醫療保障制度的效率表現在制度實行后有沒有對醫療費用進行有效的控制、是否合理地配置了醫療衛生資源、是否提高了醫療質量。對于醫療保障制度的效率評價問題也可看作是探究其現實與理想狀態之間差距的問題。

二、運行效率評價方法研究

(一)描述性(統計)評價方法

在通過使用描述性(統計)方法評價醫療保障制度時，主要是從不同的角度出發進行多方位研究。一是從醫療保障制度本身框架角度出發，如朱衛東(2006)從醫療保障制度的模式選擇、費用控制及配套改革等方面出發，以評價其對于醫療保障制度運行效率的影響。二是細化至社會保障體系運營的關鍵環節，如參保情況、資金籌集、補償機制等環節對醫療保障制度運行效率的影響進行研究。如褚福靈(2013)評價醫療保障水平時從四個方面進行研究，分別為籌資水平、基金補償水平、醫療價格水平和報銷水平。三是研究參保人群對醫療保障制度運行的滿意度及影響因素，分析其對醫療保障制度運行效率的影響。

(二)數理統計評價方法

Sorkin認為對于醫療保障體系的評價研究首次出現于1699年，那時對于醫療保障的評價大多基于成本和收益，也就是通過計算成本收益率對醫療保障體系效率進行評價。Chames、Cooper和Rhodes于1978年第一次提出DEA(數據包絡分析法)模型，指對具有可比性的決策單元進行效率評價的一種核算方式。Evans(2001)等人通過采用DEA、修正的最小二乘法、FDH等方法，采用隨機前沿截尾正態分布及固定效應面板數據模型等估計了191個國家的健康生產前沿面。Pablo e1.At(2012)通過將29個OECD國家在1997—2009年的相關數據作為樣本，通過數據包絡分析法(DEA)和隨機前沿法(SFA)對醫療保障制度效率進行研究。Pmar Kaya Samut?Reyhan Cafm(2016)通過采取兩階段DEA模型的方式對亞太經合組織的29個國家的醫院效率進行研究。

通過運用數據包絡分析法(DEA)，劉波(2011)、鄭偉、章春燕(2010)等人運用DEA對新型農村合作醫療制度的效率進行研究。李文中(2011)通過對DEA加以運用，研究了健康保障制度的效率，具體來說是對綜合衛生服務體系加以研究，主要包括醫療保障、醫療服務等，其中主要研究技術效率，把技術進步因素引入時間序列的DEA模型，對投入指標的技術效率也進行了更為細致的研究。李新平(2013)運用DEA法及隨機前沿法，在全球各國努力提高醫療保險制度效率，減輕醫療費用上漲壓力的背景下，對醫療保險制度效率進行研究。朱銘來、李濤、劉婭(2018)通過DEA與空間統計分析方法相結合的方式對城鎮職工醫療保險個人賬戶運行效率進行了研究。目前，我國大多數學者通過數據包絡分析法或輔以隨機前沿法等方式研究效率問題。

除數據包絡分析法之外，通過運用Malmquist效率指數方法，奎潮(2008)針對我國基本醫療保險的動態效率展開研究；通過采用隨機前沿法，林江、蔣涌(2009)研究了中國醫療保障制度的成本效率，并估算其成本方程。

三、運行效率評價研究

(一)運行效率評價指標的選取

對于醫療保障制度效率的研究關鍵還是在于投入產出的比例關系，投入指標和產出指標的選取對于結果的影響非常大。

1.描述性(統計)評價方法的指標選取

吳煒(2006)把在統籌基金中參保人的貢獻度、醫保基金征繳流失情況等作為評價指標，吳聯燦、申曙光(2011)提出了參合率、個人繳費占總籌資的比例、基金結余率、不同治療項目費用占比、補償人次、保障程度、受益率等評價指標。褚福靈(2013)評估和分析了各省養老、醫療、就業及貧困保障的發展水平，未來趨勢及指數情況。其中，保障度指標含有的評價指標為城鎮職工和居民基本醫療保險報銷率均值、補償率、城鄉居民每千人衛生人員數，城鄉每千人醫院和衛生院床位數；高效性評價指標為社區衛生服務中心的床位利用率和醫師日均負擔診療人次。

描述性統計方法相比數理統計評價方法而言，其研究角度更為寬廣，但同時由于數據及指標要求不夠嚴格，也更加容易出現紕漏，有時使得研究結果不具備參考價值。

2.數理統計評價方法的指標選取

投入指標類型主要包括：(1)貨幣資本指標：中央財政補貼金額、地方財政補貼金額、農民個人繳費金額、人均繳費金額、政府補助人均繳費金額、人均管理成本、政府的社會保障支出、人均政府隱形稅收補貼和政府衛生支出、資金投入、居民醫療費用支出及醫療保費、人均醫療保險基金收入、支出及人均衛生行政和醫療保障管理機構費用；(2)醫療服務提供有關指標：平均門診人次數、平均住院次數、兩周內平均就診次數、平均每次住院天數、平均門診醫療費用、平均門診非醫療費用、平均住院醫療費用、平均住院非治療費用、平均住院等候時間和平均手術等候時間、醫療機構數量、病床數量、衛生技術人員數量、平均住院時間、診療量；(3)融資體制及社會因素相關指標：城鎮基本醫療保險比例、商業醫療保險比例、合作醫療比例、自費醫療比例和公共醫療融資比例、年齡組變量、工作人員及法律法規情況。

產出指標主要包括：(1)醫療保障報銷指標：住院和門診的補償人次數及補償支出額、人均補償受益次數、補償額度、補償標準；(2)醫療保障相關比例情況：醫療保險參合率、醫療保險覆蓋率、醫療保險支付率、非個人衛生支出占比住院基金使用率、住院補償受益率；(3)貨幣資本指標：農民人均純收入、GDP、平均醫療總成本、平均國家補貼醫療成本。

(二)評價結果

Pablo e1. At(2012)對醫療保障制度效率進行研究發現，醫療保障體系效率與醫療保障覆蓋率呈現負相關關系，醫療保障體系效率與醫療保障費用報銷率之間呈現正相關關系。王麗等(2015)對京津冀13個地市醫療衛生支出效率進行研究，選取了2007—2012年面板數據，與北京、天津相較，河北的支出效率較低，但就規模效率而言，河北較多地市的規模報酬處于遞增階段，而北京和天津處于遞減階段。朱銘來、李濤、劉婭(2018)研究了城鎮職工醫療保險個人賬戶運行的效率問題。結果表明，超過一半以上的地區的醫療個人賬戶存在使用效率較低的問題，醫療個人賬戶的運行效率在東北部地區表現出高高集聚的態勢，而在南部地區則表現出低低集聚狀態。并針對實證結果提出建議，即可以在基金結余較少的地區，如東北部地區進行門診統籌，而在基金結余較多地區，如南部區域選擇購買商業保險和建立家庭共享賬戶，通過以上方法提高個人賬戶的運行效率。

四、研究評述

經過對國內外有關研究文獻進行梳理，不難發現對于醫療保險運行效率的研究得到越來越多學者的重視，相關文獻及資料為城鄉居民基本醫療保險運行效率的研究打下理論和實踐基礎，但仍舊存在不足之處，主要表現在以下幾個方面： 1.由于城鄉居民基本醫療保險的發展時間較短，國內對于城鄉居民基本醫療保險制度運行效率的研究較少。為實現我國城鄉居民基本醫療保險的可持續發展，針對城鄉居民基本醫療保險運行效率的研究很有必要。2.目前關于醫療保險領域的研究大多集中在中央政府層面，對于地方政府層面的研究較少。在針對醫療保險的研究中，對于地區差異的考慮較少，使得研究結果的適用性不強。各地區的醫療服務水平存在較大差異，對于具體地市的相關研究應結合理論的支持與實踐經驗，這要求學者從不同的角度進行分析研究。3.在進行效率實測指標的選取問題上，存在所選指標與研究目標相關性不強的情況，所以選取最具代表性的指標，構建合理的指標評價體系是研究過程中要注意的關鍵問題之一。未來的研究應基于國外優秀的經驗，根據實際情況為各地區城鄉居民基本醫療保險的發展提供切實可行的政策建議，促進我國醫療保障事業的發展。