基層醫療機構胸痛中心的質量控制與持續改進

劉義 張建國

[摘要] 本文概述了基層醫療機構胸痛中心質量控制工作。從建立胸痛中心的體系流程、胸痛中心標準化和規范化建設、胸痛中心信息化管理體系、胸痛中心區域化管理和健康教育體系等幾個方面，探討了胸痛中心工作質量控制和持續改進的方法策略及具體的工作路徑。胸痛中心工作質量的持續改進有重要作用，可以降低胸痛患者確診時間，縮短急性心肌梗死患者治療時間和住院時間，減少患者再次就診次數和再住院次數，降低醫療費用支出，改善生活質量，提高患者就診體驗和滿意度。

[關鍵詞] 胸痛中心；質量管理；持續改進；ST段抬高性心肌梗死；急性冠狀動脈綜合征

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）30-0145-04

[Abstract] This paper outlines the quality control of chest pain center in primary medical institutions. From the aspects of the establishment of the system and procedures of chest pain center， the standardization of chest pain center， the information management system of chest pain center， and the regional management of chest pain center and the health education system， the methods and strategies of quality control and continuous improvement of chest pain center， as well as the specific working paths are discussed. The continuous improvement of the quality of work in the chest pain center plays an important role in reducing the time of diagnosis of patients with chest pain， shortening the treatment time and length of stay in the patients with acute myocardial infarction， reducing the number of re-visiting and re-hospitalization， reducing medical expenses， improving quality of life， and improving patients' visiting experience and satisfaction.

[Key words] Chest pain center； Quality management； Continuous improvement； ST-segment elevation myocardial infarction； Acute coronary syndrome

進入21世紀后，冠心病成為世界人類病死率最高的心腦血管病。其中以急性非ST段抬高性心肌梗死、急性ST段抬高性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和不穩定型心絞痛、猝死等急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）發病最為兇險、致死率較高。胸痛中心的建設可以減少該類疾病誤診、漏診，顯著提高醫療機構對主動脈夾層、肺栓塞、ACS的篩查準確性，提高ACS早期診斷和治療能力[1]。隨著2011年“胸痛中心”建設中國專家共識發布[2]，國內的胸痛中心建設逐漸步入標準化、規范化軌道，胸痛中心可以促進心源性胸痛救治水平的完善和提高已成為業內共識。2016中國胸痛中心認證標準指出胸痛中心的建設目標是要建立“在最短的時間內將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫院接受最佳治療”的機制，明確了胸痛中心建設的規范[3]。本文針對加強胸痛中心的質量控制和質量管理，促進胸痛中心工作水平持續改進進行探討。

1 建立清晰的組織架構和體系流程

目前，我國醫療機構胸痛中心的運行機制，可以是實體的科室設置，也可以是以現有的科室為基礎、不打散現有科室序列的虛擬的科室設置。目前國內大部分醫療機構胸痛中心都屬于虛擬的科室設置。由于表現為胸痛的疾病涉及多臟器多器官，醫療機構內各專業的廣泛參與、協作成為胸痛中心建設的基礎要件，根據胸痛中心的工作范疇，胸痛中心由包括心內科、心外科、呼吸內科、消化內科、藥學、檢驗醫學、超聲影像學、急診急救、信息科等多學科組成。牽涉到各專業科室在原有工作正常進行的情況下，如何整合現有的醫療資源，協調運作發揮胸痛中心的作用成為突出問題。見圖1。

組織架構清晰、領導得力、各科室和組成人員職責分明，是專業活動能夠精確運作的基礎，這對于多學科、多科室共同參與、需要各科室專業密切配合的胸痛中心，尤為重要。首先，醫療機構領導行政力量的干預支持，協調整合現有的醫療資源，協調運作發揮胸痛中心的作用。加強胸痛中心組織建設，成立以醫療機構主要領導牽頭、各職能科室主任、臨床相關專業主任參與組成的工作班子，賦予該班子調動醫院所有資源為胸痛中心建設和運行提供保障的權力，體現專項管理、專人負責，加強資源配置，根據崗位特點，在績效考核、職稱晉升等方面予以適當傾斜。另外，完成多科室、多專業人員共同工作的虛擬整合，做到負責到人、任務到人、利益到人，明確各科室專業、各科室人員的職責分工，進行同質化培訓，提高胸痛中心人員參與意識和能動性，強調落實[4]。

2 標準化規范化建設與持續改進

胸痛中心的標準化規范化建設，是一個動態的活動過程，注重于胸痛中心工作質量的持續改進、臨床路徑優化，貫穿在胸痛中心建設、運轉過程的始終。對醫療機構胸痛中心進行認證，可以促進胸痛中心的規范化發展和持續質量改進。在中國自主認證體系建立之前，世界公認的胸痛中心認證體系，主要包括美國胸痛中心協會認證標準和德國心臟病學會認證標準兩個認證體系。2013年中華醫學會心血管病學分會主導的中國胸痛中心認證體開始籌備，頒布《中國胸痛中心認證標準》和《中國基層胸痛中心認證標準》。提出“以具備直接經皮冠狀動脈介入治療能力的醫院為核心，通過對醫療資源的整合建立起區域協同快速救治體系，以提高急診胸痛患者的整體救治水平”的發展目標[2-4]。

持續質量改進的過程，體現和包含在胸痛中心所有工作、所有工作人員中，任何崗位、任何人員的失誤或時間延誤，最終都是整個體系的延誤和錯誤。胸痛中心的標準化規范化建設，應貫穿Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和Action（行動）的原則，即反復循環PDCA工作原則，反復糾正，持續改善。制定胸痛中心改進和質量監控計劃，對胸痛患者的診療流程不間斷的、定期的質量評估，在持續改進中，堅持問題導向，鼓勵胸痛中心各項工作的醫療不良事件報告，著重胸痛中心質量活動，將各專業病例、不良事件聯合討論制度化，一切以節省時間、提高效率為目的，促進各專業技術人員思想碰撞[2，5]。

3 建立胸痛中心信息化管理體系

信息化是醫院質量管理有力抓手，其重要性不言而喻，信息管理已經成為醫療機構管理業務運行中的基礎環節。目前全國二級以上醫療機構基本上都建立了較為成熟的醫院信息管理系統，在發達地區醫院甚至已經進行幾次升級換代更新。在胸痛中心建設過程中，醫療機構應該即著手對醫院信息化建設與胸痛中心建設中信息技術進行頂層設計與規劃。加強信息化建設，開發急診胸痛中心遠程急救系統信息技術，實現“患者未到，信息先到，快速診斷，及時治療”的目的，加強與院前急救體系信息的交流，一旦診斷明確，患者就可繞過急診科，直接到達心內科導管室進行手術治療，大大簡化流程，縮短患者首份心電圖完成時間、入門球囊擴張時間（Door-to-balloon，簡稱D2B）、平均住院時間，提高經皮冠狀動脈介入治療支架置入及成功率，降低胸痛患者院內死亡率，減少人均住院費用[3，6]。

急性胸痛發病急、危險性高，需要在短時間內對患者做出專業處理。信息化可以加強醫療機構內部以及醫療機構之間的信息溝通，形成胸痛急救的區域網絡。贏得寶貴的搶救時間，獲得專業的搶救建議，提高胸痛中心救治效能。胸痛中心信息化管理體系至少應該包括基于時間軸開發的患者危險系數分級、遠程會診系統。院內和院前急救建立危險系數分級機制，可以相對準確的評估急性胸痛患者病情，出具胸痛患者危險程度分級報告，降低誤診風險，為最終評判病情和確定入院后治療方案服務。建立遠程會診系統，包括醫療機構院內和院前急救的會診系統和醫療機構與上級醫療機構的遠程會診系統兩部分。前者用于院前急救的音、視頻實時信息即時傳輸，使胸痛中心了解患者情況，做好準備；后者用于疑難病例于上級專家會診，專家可以將會診意見通過網絡傳輸到本地胸痛中心，指導患者救護[7-9]。

4 建立區域化管理和健康教育體系

4.1 胸痛中心的區域化協作網絡

時間對于急性心肌梗死等胸痛患者就意味著生命。胸痛中心除對本醫療機構的各環節協調協同進行持續改進和優化，必須著眼全局，對患者在院外的時間點，即患者的預防、發病、院前急救等環節亦需要積極關注。文獻報道，急性心肌梗死患者轉運時間是影響胸痛中心區域協同治療效果的重要因素。農村患者較遠的運送路程注定會延遲到達大型醫院時間。2017年中國胸痛中心對國內醫院完成胸痛中心認證前后差異性的一項研究中，10個胸痛中心救治流程關鍵性指標中的“胸痛患者首次醫療接觸（first medical contact，S2FMC）時間、胸痛患者首次醫療接觸至首份心電圖（FMC2EKG）時間、轉運患者非PCI醫院停留（DIDO）時間”統計學上無差異，說明胸痛中心的標準化認證改善醫療機構院內救治流程，而對于院前救治流程上述指標的改善無統計意義。要改善這一狀況，就必須搞好醫療機構之間的協作，建立區域化協作網絡，讓基層社區醫療機構參與進來[5，10，11]。

國內醫療產業布局處于不均衡狀態，大量優質的醫療資源集中在大型城市和中東部發達地區，而我國大量人口居住在醫療資源相對不足的農村地區，文獻報道，2015年中國農村人口的心臟病死亡率已超過城市[12]。要全面提高胸痛患者的整體救治水平和救治率，三級醫院、二級醫院、社區醫院等各級醫療機構都必須廣泛參與，充分協作，依托大型醫療機構組建胸痛區域化管理中心，形成胸痛中心的區域協同發展。目前由于道路運輸時間、與各社區醫療機構配合等問題的存在，胸痛患者的院前急救與轉運工作是目前胸痛中心工作開展的難點。在這其中，縣級醫院對上鏈接上級醫院，對下鏈接社區醫院，起著承上啟下作用，位置尤其重要。加強縣級醫院胸痛中心的建設，對于整個區域內胸痛患者及時救助有積極意義。另外，目前全國存在多種急救模式，不同模式下急救系統與胸痛中心的整合，如何改變傳統習慣、平衡利益調配，也是需要解決的焦點問題[11，13]。

4.2 重視社區健康教育體系

文獻報道，我國胸痛患者使用急救車的僅僅為13.8%，急性心肌梗死患者自行就診高達61%[14]，以STEMI為例，我國STEMI 患者直接接受經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，以下簡稱PCI）的比例僅為30%[15]。由此可見我國居民健康教育體系急需建設。事實證明，健康教育是全民疾病預防控制的重要環節和手段。借鑒美國健康教育的經驗，針對胸痛防治，主要讓居民掌握發生了胸痛后，應該如何判斷和準確應對，如何盡快尋求專業幫助，縮短從發病到首次胸痛中心接觸的時間。其次，讓居民了解心臟病胸痛的嚴重危害，能夠引起足夠的重視，主動采取積極預防措施。讓居民掌握胸痛發病的主要危險因素和誘發因素，戒煙戒酒低鹽飲食，學會如何預防心腦血管病，認識疾病癥狀、處理方式、預防康復等，從源頭上提前干預，提前介入。同時，推進社區心臟康復工作，心臟病患者需要長期甚至終身康復與管理，康復環節主要在社區及家庭。循證醫學證據證實，心臟康復能夠延緩動脈粥樣硬化發展進程，降低再發冠狀動脈事件風險和反復住院率；歐洲心臟病學會、美國心臟協會和美國心臟病學會，均將心臟康復列為心血管疾病治療中最高級別的推薦。國內在此方面欠缺較多，在提高居民健康的自我管理意識和能力方面大有可為[16]。

美國胸痛中心協會（Societyof Chest Pain Center，SCPC）的胸痛中心認證標準目前已經修訂至第5 版，認證標準條款包括強制達標、建議達標以及創新性條款，早期版本的認證標準對于醫療機構內要求較為嚴格，醫院內部快速通道（綠色通道）建設的條款強制達標內容多，而院前急救體系的相關條款基本為建議達標，最新版本中，已將院前急救條款升級為強制達標內容，同時增加了社區醫療互動，引入社區人群健康教育內容，要求胸痛中心要積極介入保健宣教，提高大眾對急性胸痛發作的早期識別能力處置方法[17，18]。

5 結語

由于我國經濟的快速發展帶來的居民生活方式的轉變和人口老齡化，在未來15 年我國將新增7500萬心肌梗死患者[19]。《中國心血管病報告2016》統計數據表明，我國心血管病死亡占城鄉居民總死亡原因的首位。從2005年開始，急性心肌梗死死亡率呈現快速上升趨勢[20]。臨床上以胸痛為主訴癥狀的患者約占急診內科患者的5%～20%[21]。ACS等胸痛呈現發病急、風險大、死亡率高等特點，成為我國居民致死、致殘和勞動力喪失的重要原因。心血管疾病屬于慢性非傳染疾病，其致病因素包括生物病因、社會環境因素、個人行為與生活方式因素等。臨床實踐的證據表明，遏制心血管病預防是減少心血管疾病的關鍵措施，因此胸痛中心要進一步加大社區健康教育投入，增加居民保健防病意識。

1981 年在美國巴爾地摩ST. ANGLE醫院建立第一個胸痛中心，2002年SCPC成立。目前，美國的絕大多數胸痛中心的入門至球囊擴張時間已經降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下[18]，很多地區的首次醫療接觸至球囊擴張時間控制在120 min以內。與傳統診療流程相比，胸痛中心采用快速、標準化的診斷方案，為胸痛患者提供更快和更準確的評估。胸痛中心的建立顯著降低了胸痛確診時間，縮短急性心肌梗死患者就診至再灌注治療的時間、縮短住院時間，降低胸痛患者再次就診次數和再住院次數，減少不必要檢查費用，改善患者的健康相關生活質量和就診滿意度[22]。目前包括中國、英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等全球多個國家的醫院內設有胸痛中心。胸痛中心以急性心肌梗死的救治為切入點，整合公眾教育、急救轉運、醫院救治和康復為一體，使院前和院內高效接合，在整體上帶動心血管疾病急重癥的救治進步[23，24]。

綜上所述，胸痛是多學科急重癥的主要臨床表現之一，其涉及器官多，預后差異大。高危胸痛患者往往進展迅速，短時間內即可危及生命。隨著國內胸痛中心建設逐步完善，對胸痛患者早期識別、轉運、分揀和救治已有專業流程，尤其針對急性心肌梗死救治方面已得到很大程度的提高。但是中國急性非創傷胸痛的鑒別和急性冠脈綜合征的診療過程中仍存在諸多問題，總體救治水平仍與發達國家相距甚遠，治療規范亟待進一步改善，在原有基礎上進一步提高胸痛患者的救治效率迫在眉睫。作為胸痛中心管理模式中的關鍵環節，落實持續改進醫療質量是胸痛中心核心工作理念，加強現代胸痛中心建設，對強化胸痛疾病早期識別、急救和治療，降低死亡率，改善患者遠期預后有重要借鑒和意義。

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（收稿日期：2018-07-26）