椎間孔鏡配合經皮椎弓根螺釘系統治療退行性腰椎滑脫癥探討

100029北京中醫藥大學第三附屬醫院脊柱科

退行性腰椎滑脫癥手術治療理想方案是恢復腰椎穩定性，解除神經組織壓迫，防止術后出現鄰椎病、腰椎術后失敗綜合征，提高患者生活質量。有學者報道采用椎間孔鏡行椎間盤切除并椎間孔成型術治療椎體滑脫，而不行融合，能有效緩解神經癥狀[1]，該手術的短期療效尚可，但長期的穩定性差，療效欠佳。臨床治療中，為了取得長期的穩定性和療效，常采用融合加剛性固定的方式，被視為治療“金標準”，但術后并發癥也相對多見，對患者的不良影響大。采用融合術治療后，會限制腰椎的活動度，加重附近關節的負荷，使其發生嚴重的退行性改變[2]。隨著研究的深入，內固定器械的進步，非融合即動態固定技術應運而生。為找到一種能夠與椎間孔鏡相配合非絕對剛性微創內固定技術，達到理想治療退行性腰椎滑脫癥手術目的，2015年7月-2017年2月對23例退行性腰椎滑脫癥患者進行椎間孔鏡配合經皮椎弓根螺釘系統內固定手術治療,效果滿意，報告如下。

資料與方法

本組患者23例，男10例，女13例；年齡45～76歲；病程6～48個月；滑脫節段：L3～42例，L4～513例，L5～S18例。術前腰痛VAS評分(6.7±2.9)分。術前影像學檢查證實為Ⅰ度退變性腰椎滑脫，CSF分級3級(如圖1)，經正規保守治療3個月以上無效。

圖1 CSF分

手術方法：全麻后給予術中神經電生理監測，患者俯臥位，C型臂定位：椎間孔鏡手術穿刺點選擇L4～5間隙脊柱后正中線右側旁開10 cm；標記L4～5雙側椎弓根體表投影位置，椎弓根螺釘進針點選擇椎弓根體表投影中心外側旁開1 cm。定位完畢先行椎間孔鏡手術，導針在透視引導下經L5上關節突尖部進入椎間孔，安全環鉆對關節突關節成形，保證工作通道能順利進行單側入路雙側減壓，置入工作通道及內鏡，鏡下仔細清除松動脫落髓核及纖維環組織，等離子射頻成形退變纖維環，分離與硬膜囊粘連部分直到對側椎間孔區，術中不過分清除髓核組織、破壞纖維環，手術切口皮內縫合。C型臂引導下于L4右側椎弓根體表投影外側1 cm置入導針，導針進入椎弓根位置滿意后切開皮膚，逐級置入6級擴張器，留置第6級擴張器為工作套筒，絞刀處理椎弓根螺釘進針點周圍增生骨質，使螺釘可以牢固固定，根據術前測量結果攻絲后植入空心螺釘。采用相同的操作方法植入后續的螺釘。透視確認位置良好后擰緊螺母復位。手術完成后縫合切口。

術后處理：術后常規應用抗生素防治感染。3～5 d內適量應用脫水劑、神經營養劑。術后3～5 d逐步開始進行下肢和腰背的功能鍛煉，應做到循序漸進。術后14 d患者手術切口拆線后出院，3個月內避免強負重。

療效評估：記錄手術時間、術中出血量、總住院時間等指標，并評定臨床療效。

結 果

手術時間160～240 min。術中出血量100～250 mL。總住院時間7～10 d。切口均甲級愈合，無嚴重并發癥，滑脫均復位。所有患者被隨訪10～24個月，無內固定松動等。末次隨訪腰痛VAS評分(1.6分±2.1)分，明顯低于術前(P＜0.05)。末次隨訪按Nakai標準評定療效：優17例，良5例，可1例，優良率95.7%。部分患者椎間盤出現再水化現象，見圖2。

討 論

圖2 椎間盤再水化

經皮椎弓根螺釘系統生物力學特性：目前，經皮椎弓根螺釘固定技術等微創手術逐漸在脊柱外科得到廣泛應用[3-6]。后路椎弓根螺釘固定技術在治療胸腰椎骨折中優勢明顯，能促進傷椎愈合和神經功能恢復。后路短節段椎弓根螺釘固定方式能有效穩定脊柱，也能讓脊柱適當活動，臨床應用效果顯著[7]。椎弓根螺釘及連接棒僅在加強傷椎矢狀面穩定性上的作用較為明顯，在脊柱側彎及軸向旋轉方向的作用卻很小[8，9]，可緩解鄰近節段退變，因其手術創傷小，對椎旁肌肉破壞少，可有效減少并發癥。

椎間孔鏡治療退行性腰椎管狹窄癥：韓國學者Ahn認為PETD已成為治療腰椎椎間盤突出癥代表性的微創術式[10]，并且其適應證已擴展到LSS治療。Kitahama對1例伴有嚴重肺部疾病70歲LSS患者采用PETD治療[11]，效果明顯，證明PETD可用于嚴重肺部疾病無法耐受全麻LSS患者。Mizuno認為PETD是一種有前途的微創術式[12]，尤其適用于術后復發性椎間盤突出、全麻風險高等情況。許勇等采用PETD治療LSS患者35例[13]，治療后VAS評分明顯降低，優良率88.6%，同樣證明了其臨床治療的有效性。

椎間盤的修復：椎間盤退變性疾病的生化指標是椎間盤組織內蛋白多糖含量減少和膠原蛋白數量增加，降低髓核組織保水能力和改變椎間盤結構[14]。Fay等通過平均標準化椎間盤信號(CDS)的變化來觀察退變椎間盤含水量變化[15]，發現較年輕組置入節段平均CDS顯著改善(P＜0.05)，而老年組平均CDS改善不明顯，表明Dynesys系統可阻止較年輕患者的椎間盤退變程度。另外，Vaga等的一項研究表明Dynesys系統能防止或部分修復椎間盤退變[16]。

椎間孔鏡配合經皮椎弓根螺釘系統治療輕中度退行性腰椎滑脫癥，創傷小、出血少，減壓充分，可恢復脊柱穩定性、緩解腰腿疼痛癥狀，有利于患者術后早期活動進行康復訓練，可防止腰椎術后失敗綜合征發生，有較好的應用及研究前景。