經(jīng)尿道鈥激光剜除和等離子電切術(shù)治療良性前列腺增生的對(duì)比研究

林寧峰 劉昌明 翁吳斌

[摘要] 目的 比較經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP）與等離子前列腺電切術(shù)（PKRP）治療良性前列腺增生（ BPH） 的效果。 方法 方便選取2017年1—12月收治該院的60例BPH 患者隨機(jī)分入兩組，每組30例，分別進(jìn)行HOLEP或PKRP手術(shù)治療。比較兩組術(shù)中情況、術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 鈥激光組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（P<0.05），但術(shù)中出血量（55.54±36.21）mL、膀胱沖洗時(shí)間（15.58±3.21）h，均低于電切組（P<0.05）；鈥激光組切除組織量（53.23±15.84）g，多于電切組（P<0.05）。 術(shù)后3個(gè)月IPSS、QoL評(píng)分、殘余尿量（PVR）及并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），鈥激光組的最大尿流率Qmax（18.38±5.21）mL/s，優(yōu)于電切組（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)治療前列腺增生，安全、有效、創(chuàng)傷小，前列腺組織切除徹底，具有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 良性前列腺增生；汽化電切術(shù)；鈥激光剜除術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）08（a）-0036-04

Transurethral Holmium Laser Ablation and Plasma Resection for Benign Prostatic Hyperplasia

LIN Ning-feng， LIU Chang-ming， WENG Wu-bin

Department of Urology， Mindong Hospital， Fujian Medical University， Fuan， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of transurethral holmium laser enucleation of the prostate （HOLEP） and plasma resection of the prostate （PKRP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH）. Methods 60 patients with BPH admitted to the hospital from January to December in 2017 were convenient selected and randomized into two groups. 30 patients in each group were treated with HOLEP or PKRP. The intraoperative conditions， postoperative efficacy， and complications were compared between the two groups. Results The holmium laser group had a longer operation time（P<0.05）， but the intraoperative blood loss （55.54±36.21）mL and bladder irrigation time（15.58±3.21） h were lower than that of the TUR group（P<0.05）. The amount of tissue （53.23±15.84）g was more than that of the transection group （P<0.05）. There were no significant differences in IPSS， QoL scores， residual urine volume（PVR） and complications after 3 months（P>0.05）. The maximum urinary flow rate Qmax （18.38±5.21）mL/s in the He-Ne laser group was superior to that of the TUR group（P<0.05）. Conclusion Transurethral holmium laser ablation for the treatment of benign prostatic hyperplasia is safe， effective， minimally invasive， and the prostate tissue is removed completely.

[Key words] Benign prostatic hyperplasia； Vaporization resection technique； Holmium laser ablation

良性前列腺增生（BPH ） 是老年男性常見(jiàn)的疾病，經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)（PKRP）治療BPH安全可靠，被廣泛開(kāi)展[1]。近來(lái)年經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleationof the prostate，HOLEP） 發(fā)展迅速，有成為治療BPH 金標(biāo)準(zhǔn)之趨勢(shì)[2-3]。

該院泌尿外科2017年1—12月收治行手術(shù)治療的良性前列腺增生患者60例，隨機(jī)分為兩組，分別行保留部分尿道粘膜的經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP）和經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)（PKRP），進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取60例BPH患者均符合入組標(biāo)準(zhǔn)：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其病史，具備較明顯的尿頻、尿急、排尿困難以致尿潴留；術(shù)前臨床診斷良性前列腺增生；術(shù)前經(jīng)尿動(dòng)力檢查符合膀胱出口梗阻，并排除糖尿病、帕金森、腦血管疾病等所致逼尿肌收縮無(wú)力、神經(jīng)源性膀胱；術(shù)前有尿道感染者，經(jīng)抗感染治療3～5 d，復(fù)查尿沉渣正常；術(shù)前服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物，停藥7 d以上；術(shù)前高血壓、高血糖者，進(jìn)行有效藥物治療后。經(jīng)患者及家屬同意，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

患者隨機(jī)分為兩組，每組30例。鈥激光組：年齡為56～80 歲，均值（69.52±7.31）歲，前列腺體積25～100 mL，均值（71.40±15.60）mL，IPSS評(píng)分22～29，均值（25.20±3.20）；電切組：年齡為59～85 歲，均值（70.23±7.51）歲，前列腺體積38～120 mL，均值（73.80±14.71）mL，IPSS評(píng)分21～30，均值（24.30±3.50）。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2 儀器與方法

采用氣靜全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中生理鹽水沖洗。鈥激光組采用 Lumenis Ho：YAG/Nd：YAG 雙子星激光系統(tǒng)，鈥激光能量2.0J、頻率40HZ，YAG：Nd能量80w，時(shí)間60s，550 um直射光纖。保留部分尿道粘膜的“三葉法”剜除。具體如下：經(jīng)尿道插入F26Karl Storz連續(xù)沖洗剜除鏡，觀察尿道及膀胱情況。剜除中葉：①于精阜兩側(cè)5、7點(diǎn)旁切開(kāi)前列腺中葉與兩側(cè)葉連接凹陷部，顯露前列腺外科包膜和增生腺體間界限，此處即為前列腺外科假包膜層次；②精阜前0.5 cm橫行離斷尿道粘膜和腺體組織。逆行剜除中葉組織至膀胱頸部括約肌處；③5、7點(diǎn)處縱向切開(kāi)前列腺中葉，注意保留膀胱頸部?jī)?nèi)括約肌纖維，將分割的中葉腺體推入膀胱；④如果前列腺中葉明顯凸入膀胱者，可先于膀胱頸口部橫行切開(kāi)尿道粘膜及粘膜下組織，防止過(guò)多損傷膀胱三角區(qū)粘膜組織并減少膀胱頸部粘膜出血。剜除左側(cè)葉：①于精阜左側(cè)“5”點(diǎn)處，用鏡鞘沿逆時(shí)針?lè)较蛲崎_(kāi)左側(cè)葉前列腺組織，顯露包膜與腺體間隙，結(jié)合推挑和爆破切割技術(shù)將左側(cè)腺葉尖部組織從包膜上分離達(dá)“3”點(diǎn)處；②翻轉(zhuǎn)鏡鞘，在清晰視野下辨認(rèn)12點(diǎn)處尿道外括約肌邊緣，保留約0.5～1 cm尿道粘膜組織，由12點(diǎn)向3點(diǎn)已經(jīng)分離的腺體粘膜緣位置做標(biāo)記，鈥激光弧形切開(kāi)標(biāo)記尿道粘膜及粘膜下纖維組織，注意不要損傷尿道外括約肌，應(yīng)在前列腺組織表面切開(kāi)粘膜；③由3點(diǎn)沿逆時(shí)針?lè)较颉募獠恐涟螂最i部剝離前列腺左側(cè)葉，注意保留12點(diǎn)至1點(diǎn)尖部腺體；④于“12”點(diǎn)處切割約2 /3長(zhǎng)的前列腺前葉組織，保留靠近尿道外括約肌的1 /3前葉腺體，深達(dá)包膜，并向左側(cè)擴(kuò)展，使左側(cè)葉腺體懸吊在12點(diǎn)至1點(diǎn)尖部；⑤后退鏡鞘至前列腺尖部，緊貼增生腺體邊緣，向前爆破切斷12點(diǎn)至1點(diǎn)尖部腺體組織，可以保留少量12點(diǎn)腺體，離斷前葉組織；⑥回轉(zhuǎn)鏡鞘向下向內(nèi)推壓腺體，沿前列腺假包膜層面爆破切割分離組織，切斷左側(cè)葉與膀胱內(nèi)括約肌及左側(cè)腺窩的纖維粘連，將左側(cè)葉推入膀胱。同樣方法在外科假包膜層面順時(shí)針?lè)较蜇喑覀?cè)葉。剜除前列腺組織推入膀胱后，組織粉碎器粉碎后吸出，瀝水稱(chēng)重。留置F22氣囊尿管。

電切組采用F26的storz電切鏡，司邁等離子電切刀，電切160 w，電凝100 w，直視下進(jìn)鏡，觀察后尿道、精阜、前列腺、膀胱頸部、膀胱。退鏡至后尿道，先于6點(diǎn)處膀胱頸部至精阜前位置，切除前列腺中葉至外科包膜層，再逆時(shí)針?lè)较蚯谐髠?cè)葉及前葉，順時(shí)針?lè)较蚯谐覀?cè)葉，深度至外科包膜層，保留膀胱內(nèi)括約肌，修剪兩側(cè)葉尖部，使后尿道敞開(kāi)，止血后，將切除組織用艾力克排空器吸出體外，留置F22氣囊尿管，切除組織瀝水稱(chēng)重。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組切除前列腺組織重量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（采用HM血紅蛋白計(jì)氰化高鐵法）[4]、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后3月時(shí)IPSS、QoL評(píng)分、PVR、Qmax。③比較兩組術(shù)后排尿困難、出血、感染、尿道狹窄、尿失禁并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切除組織量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間比較

鈥激光組術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間均低于電切組，切除組織較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)IPSS、QoL評(píng)分、PVR、Qmax比較

鈥激光組的Qmax多于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），IPSS、QoL評(píng)分、PVR無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

無(wú)術(shù)后排尿困難、尿道出血及尿失禁，尿道感染及尿道狹窄兩組各有1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP）采用現(xiàn)代激光能量平臺(tái)，按照前列腺解剖性剜除的手術(shù)理念，經(jīng)由前列腺外科假包膜層分離，將增生的前列腺組織切下后，推入膀胱粉碎后吸出。

在該次研究中，圍手術(shù)期，鈥激光組的手術(shù)時(shí)間（75.35±25.26）min，較電切組明顯延長(zhǎng)；但術(shù)中出血量（55.54±36.21）mL、切除組織重量（53.23±15.84）g，膀胱沖洗時(shí)間（15.58±3.21）h，都明顯優(yōu)于電切組（P<0.05）。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，我們體會(huì)與下列因素相關(guān)：鈥激光剜除采用精細(xì)的激光束進(jìn)行操作，切割組織速度較慢；對(duì)于較大血管或深層的穿支血管止血慢，需要反復(fù)燒灼血管及周?chē)M織，止血時(shí)間較長(zhǎng)，但止血效果可靠，所以術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間較短；前列腺假包膜層為不規(guī)則的圓弧形，前列腺較大（>60 g）時(shí)，術(shù)中容易迷失剜除層次，影響手術(shù)效率，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)過(guò)程，劉可[5]等報(bào)道大約30例左右手術(shù)實(shí)踐后，剜除效率達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，但仍有繼續(xù)提高空間；前列腺剜除后，需要將剜除組織推入膀胱并粉碎吸出，而在前列腺內(nèi)纖維組織較多時(shí)，常在粉碎后期出現(xiàn)質(zhì)地較韌、表面光滑的圓形小球，粉碎困難。我們的做法是：術(shù)中在精阜旁找到剜除的前列腺假包膜層面后，嚴(yán)格按假包膜層面操作，該層面血管多貼膜走行，如漂亮的花紋樣，可以預(yù)先止血減少術(shù)中出血量，有利于術(shù)中視野清晰，減少術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間；充分利用鈥激光微爆震作用聯(lián)合鏡鞘推剝分離假包膜層，避免盲目推剝出血；分離前列腺假包膜層面時(shí)，注意以點(diǎn)擴(kuò)面，保持沿假包膜層面分離，避免過(guò)深穿孔或過(guò)淺進(jìn)入前列腺增生結(jié)節(jié)間隙；組織粉碎困難時(shí)，如果組織較小，可以直接經(jīng)鏡鞘沖出，組織較大時(shí)，可以鈥激光將組織塊表面打溝后再粉碎。手術(shù)切除標(biāo)本重量，鈥激光組高于電切組，與何恒、邱濤等[3，6]研究相同，可能與電切組為了避免損害尿道外括約肌，保留了前列腺尖部貼近尿道外括約肌的部分組織有關(guān)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組間Qmax值有顯著差異，HOLEP組表現(xiàn)較好，邱濤等[6]證實(shí)，對(duì)于膀胱逼尿肌功能受損（DU）的患者（排尿逼尿肌壓<40 cmH2O），HOLEP術(shù)后最大尿流率（18.5±7.1）mL/s，優(yōu)于電切組的效果優(yōu)于電切組的（13.2±6.5）mL/s（P<0.05），提示HOLEP能更好的解除前列腺引起的梗阻。術(shù)后3個(gè)月時(shí)IPSS、QoL評(píng)分、PVR，兩組間無(wú)明顯差異，與陳進(jìn)渠等[7]進(jìn)行的meta分析結(jié)果相似。電切組前列腺尖部殘留的少量增生組織，是否影響B(tài)PH遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，有待于長(zhǎng)期跟蹤隨訪。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，兩組無(wú)明顯差異。2組在術(shù)后尿道感染、尿道狹窄各有一例，無(wú)明顯差異，2組均無(wú)尿失禁發(fā)生，無(wú)其它并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)的HOLEP術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生率較高，繆惠東等[8]用HOLEP治療大于60 g的BPH，術(shù)后早期尿失禁31.4%（11/35），王旭剛等[9]行“三葉法”HOLEP時(shí)，主動(dòng)保留11點(diǎn)-12點(diǎn)-1點(diǎn)處尿道粘膜，術(shù)后1月壓力性尿失禁仍然達(dá)到31.9%（22/69）。王忠等[10]認(rèn)為HOLEP術(shù)后尿失禁大多為壓力性或急迫性尿失禁，如下措施可以減少術(shù)后尿失禁發(fā)生率：保留膀胱頸部?jī)?nèi)括約肌及前列腺尖部的外括約肌；保留前列腺尖部粘膜，增大尿道粘膜關(guān)閉面積?；谀蚩卦?，我們認(rèn)為富有彈性的尿道粘膜及粘膜下組織能改善術(shù)后壓力性尿失禁，保留更多的尿道粘膜可能獲益，所以對(duì)手術(shù)進(jìn)行改進(jìn)：在手術(shù)中預(yù)先裁剪前列腺尖部9點(diǎn)-12點(diǎn)-3點(diǎn)的尿道粘膜，減少了推剝前列腺時(shí)對(duì)尿道粘膜的撕扯，更好的保護(hù)了尿道粘膜及粘膜下組織，保留尿道粘膜瓣的目的性更強(qiáng)，術(shù)后無(wú)明顯尿失禁，但保留過(guò)多的尿道粘膜可能引起術(shù)后早期排尿困難，所以根據(jù)患者前列腺大小，我們酌情保留0.5～1 cm的前列腺尖部上半圈的尿道粘膜，并在術(shù)后留置尿管3～5 d，讓粘膜瓣粘附在前列腺創(chuàng)面。術(shù)后3月個(gè)別患者因其他原因行膀胱鏡檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)粘膜瓣懸垂。這樣，既避免了術(shù)后尿失禁，也未出現(xiàn)術(shù)后排尿困難，取得了很好的效果。多項(xiàng)研究顯示了HOLEP的安全性和有效性，尤其對(duì)于部分有合并心腦血管疾病、口服抗凝藥物、年齡較高、體積較大的BPH患者，HOLEP可作為首選方法[11-12]。

HOLEP是一種安全、有效的技術(shù)，較傳統(tǒng)的PKRP手術(shù)，術(shù)中失血少，切除前列腺增生組織更徹底，隨著技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，有望得到進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2018-05-02）