淺析城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度對農(nóng)村居民就醫(yī)行為的影響

潘 力

（華中科技大學 同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院，武漢 430015）

“城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化”即將新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險合并，建立全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度。兩項制度的合并有利于節(jié)約資源、提高效率，有利于促進人口流動和城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。但這一整合并不意味著城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老金待遇水平會馬上提高。該制度的實施，有助于農(nóng)民獲得更好的醫(yī)療補助，對于解決農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療問題、解決城市醫(yī)療保險的缺陷具有一定的積極作用。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化對農(nóng)民就醫(yī)行為與認知的影響

（一）傳統(tǒng)農(nóng)民就醫(yī)行為與認知的特點

當農(nóng)民需要高昂治療費用時，往往第一個想到的是問親戚朋友借錢看病，或者向鄰居借錢，部分農(nóng)民沒有購買醫(yī)療保險的認知。農(nóng)民在病情嚴重時往往因為慌張的原因，選擇市級省級的大醫(yī)院看病，造成了更大的看病壓力，而且通常因為拿不起醫(yī)藥費而望而卻步，但農(nóng)民往往不愿意退而求其次，出現(xiàn)寧肯回家養(yǎng)病的現(xiàn)象。農(nóng)民就醫(yī)行為是受到地理位置、交通通訊條件、醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)生的數(shù)量和水平、藥品的種類等多種因素限制的，每個因素的變化發(fā)展都會影響農(nóng)民的就醫(yī)觀念。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后農(nóng)民的就醫(yī)行為與認知變化

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療水平的進步，人們的生活水平和就醫(yī)條件得到極大改善，加上城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的施行，為農(nóng)民帶來了福利，因此人們的就醫(yī)觀念也產(chǎn)生了一定的變化。就醫(yī)不僅僅是去醫(yī)院征詢醫(yī)生，然后取得藥方的簡單過程，而是更加注重身體的持久健康。城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化更是使包括農(nóng)民在內(nèi)的就醫(yī)群體，在經(jīng)濟條件允許下，普遍得到更好的大城市的醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，農(nóng)民就醫(yī)行為和認知需要得到改變，認識到城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化能夠在一定程度上減輕農(nóng)民看病壓力，減輕一定的經(jīng)濟負擔。實際上，城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化在普及過程中，已經(jīng)使許多農(nóng)民認識到“小病不治變大病，大病返貧”的道理，不過由于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的普及，還是使得部分農(nóng)民出現(xiàn)大小病幾乎都去住院的現(xiàn)象，反而增加了城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的運行負擔。

二、影響農(nóng)民就醫(yī)行為與認知的外在因素

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化對農(nóng)民的就醫(yī)行為和認知的影響還取決于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度的本身，制度施行的效果、制度的不足等一系列原因都會影響農(nóng)民的就醫(yī)觀念。影響農(nóng)民就醫(yī)行為和認知的外在因素主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

（一）醫(yī)療報銷、繳費程序較為煩瑣

傳統(tǒng)醫(yī)療登記程序較為復雜，農(nóng)民在進行醫(yī)療報銷時的程序也較為煩瑣。反觀城鎮(zhèn)居民，一般都用醫(yī)保卡直接支付醫(yī)療費用，最后進行結(jié)算。但在一些農(nóng)村地區(qū)，由于村內(nèi)沒有信用社等機構(gòu)，農(nóng)民要獲取醫(yī)療報銷需要一定的路程和費用，十分不方便，長此以往會降低農(nóng)民的滿意度。此外，在繳費時，存在收費地點、時間、人員上的差別，容易造成收費混亂、報銷過程煩瑣等一系列問題。

（二）農(nóng)村之間存在貧富差距

農(nóng)村貧富差距也是影響農(nóng)民就醫(yī)行為的關(guān)鍵因素。部分農(nóng)民在心理上的認知是認為自己身體健康，現(xiàn)在所繳納的醫(yī)療資金等于浪費，缺乏長遠的眼光，造成有些農(nóng)民不理解城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的優(yōu)勢，從而喪失了參加醫(yī)保的機會。另外，即使農(nóng)民繳納了醫(yī)保，當農(nóng)民大病時也會有一些較為貧窮的家庭拿不起除去報銷部分的醫(yī)療費用，因此城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化依然無法解決相對貧困的家庭的看病問題。不過對于家庭條件相對較好的農(nóng)民來說，卻得到了優(yōu)惠。因此不難看出，針對不同經(jīng)濟能力的農(nóng)民來說，城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化在大病角度上沒有完全解決農(nóng)村醫(yī)療問題，從而導致農(nóng)民就醫(yī)行為和認知的參差不齊。

另外，由于報銷需要在規(guī)定的市、縣，加上當前農(nóng)村外出務(wù)工人員增多，所以這些外出打工的農(nóng)民工在外地看病就不能得到城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的補助，包括一旦出現(xiàn)大病，農(nóng)民工也必須選擇當?shù)氐尼t(yī)院應(yīng)急，自然也無法得到城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的補助。對于外出打工的農(nóng)民工而言，他們參加新型農(nóng)村醫(yī)療合作的愿望就不是那么強烈，也會導致這部分人群的就醫(yī)認知和行為產(chǎn)生變化。

（三）醫(yī)療資源分配問題

首先，許多醫(yī)院存在醫(yī)患信息不對稱問題，集中表現(xiàn)在部分患者不能夠得到最優(yōu)化的治療方案，醫(yī)院大多站在經(jīng)濟利益的角度，經(jīng)常開較貴的藥品，導致出現(xiàn)過度消費的現(xiàn)象。這會使農(nóng)村合作醫(yī)療的費用增大，變相增加了農(nóng)民的經(jīng)濟壓力。使得城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化完全不能發(fā)揮作用。其次，農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施薄弱，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所醫(yī)療條件、醫(yī)療能力十分有限，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)不高、而且在一些貧困地區(qū)更是缺乏醫(yī)務(wù)人員，難以滿足農(nóng)民的醫(yī)療需求。這是醫(yī)療資源分配不均而導致的。這些都會導致出現(xiàn)農(nóng)民看病難的難題，如不去城區(qū)級別的醫(yī)院就會耽誤病情，甚至是治錯病；如果去城市級別的醫(yī)院又要承擔高額的費用。有很多農(nóng)民出于這些考慮對于看病都會望而祛步，進而導致許多農(nóng)民不愿意參加新型合作醫(yī)療。

（四）政策宣傳問題

目前，多數(shù)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的宣傳方式還停留在形式上，不能夠使農(nóng)民真正了解什么是城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，又該如何利用城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化帶來的便利，致使許多農(nóng)民不愿意相信城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化能夠為他們帶來福利。農(nóng)民普遍存在僥幸心理，認為自己目前身體健康，不會生病住院。這也說明農(nóng)民缺乏風險意識和對未來的考量，宣傳又沒有及時為農(nóng)民解決他們的困惑，從而造成農(nóng)民普遍認為城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化和一般的保險合同相似，沒有什么實際收益。而宣傳效果的不佳往往又會使農(nóng)民的就醫(yī)行為和認知產(chǎn)生再次變化。

（五）醫(yī)療報銷收益

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的報銷比例和實際收益也是農(nóng)民最為關(guān)注的問題之一。據(jù)調(diào)查，農(nóng)民不愿意參加城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的一個重要原因就是認為新農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平不足，且辦理和報銷程序復雜。這也說明城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化依然需要根據(jù)農(nóng)民的實際需求做出調(diào)整。而且在報銷項目上來看，城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，這也代表一些小病等不在報銷范圍之內(nèi)，而且農(nóng)民常去的門診部門就醫(yī)也不能納入保險范圍，這也會導致農(nóng)民對城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的收益有一定的失望感，降低了參加城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的積極性。

三、相關(guān)解決對策

（一）廣泛宣傳，積極參與

解決當前存在的難題，首當其沖還是要加強宣傳，農(nóng)民接觸新事物的能力較弱，需要長期的引導和宣傳才能夠達到目標。宣傳部門可以通過宣傳手冊、報紙、刊物、微信鏈接、電視廣告等等手段，進行全方位、立體化的宣傳模式，將農(nóng)民納入一個統(tǒng)一的傳播對象范疇，展開行之有效的宣傳活動。宣傳的一個重要目的也是為了重塑農(nóng)民的就醫(yī)觀念，不但要使農(nóng)民重新認識城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，還要引導和教育農(nóng)民改變過去的醫(yī)療觀念，合理看病、科學治病。另外，宣傳部門要著重解決農(nóng)民在了解城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化時產(chǎn)生的疑問，對于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化政策的變化、報銷范圍、報銷流程等環(huán)節(jié)做著重介紹，并向社會群眾公示農(nóng)村醫(yī)療資金投入狀況，保證農(nóng)民群眾的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。宣傳部門還應(yīng)該關(guān)心貧窮家庭，響應(yīng)國家扶貧號召，給予力所能及的幫助。

（二）合理分配醫(yī)療資源

仔細分析農(nóng)民的就醫(yī)行為，不難看出農(nóng)民的就醫(yī)習慣存在非小即大的現(xiàn)象，所以相關(guān)部門應(yīng)該引導農(nóng)民的就醫(yī)行為，完善農(nóng)民的就醫(yī)認知。相關(guān)部門應(yīng)該從大局考慮，合理分配醫(yī)療資源，降低城鄉(xiāng)醫(yī)療差距，對城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療流程做出改變，施行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診分級問診的制度。改變門診支付方式，合理收費，對一般診療費和門診統(tǒng)籌補償?shù)慕Y(jié)算加大監(jiān)控力度。此外，還要完善和提高鄉(xiāng)村醫(yī)療水平，調(diào)出醫(yī)務(wù)人員進行下鄉(xiāng)醫(yī)療，和駐村工作等等。還要建立工作組進行工作責任落實，及時制定出一套適用于農(nóng)村地區(qū)的分級就診方案，以此推動分級就診工作的有序開展。另外，要加強政府干預(yù)，調(diào)整醫(yī)療政策的利益格局，實行城鄉(xiāng)差別化支付，對不同級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行不同的報銷比例和起付標準等。此舉既能夠減輕農(nóng)民的經(jīng)濟壓力，幫助農(nóng)民合理就診，還能夠緩解醫(yī)院的壓力，能夠有效提高醫(yī)療資源的利用效率，提高治療成效，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。

（三）提高各級醫(yī)院服務(wù)保障能力

實行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度的反饋機制，及時得到農(nóng)民對該政策的反饋，從而進行政策和制度上的修補，最大程度上解決農(nóng)民迫切問題，提升服務(wù)質(zhì)量。另外，還要加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓，培養(yǎng)相關(guān)人員的醫(yī)療服務(wù)意識。加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作和聯(lián)系，為農(nóng)民看病開啟綠色通道。

四、結(jié)論

總之，通過分析發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化農(nóng)民的就醫(yī)行為與其對疾病的認知、自身經(jīng)濟狀況、對醫(yī)院的認知以及對城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的認知都有著直接的關(guān)系，加上傳統(tǒng)醫(yī)療保險存在的弊端和問題等等，這一系列因素都會左右農(nóng)民的就醫(yī)觀念。不過，由于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化普及率越來越高，在城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化實行以來，農(nóng)民的就醫(yī)行為日趨合理化，主要表現(xiàn)在農(nóng)民對于疾病了解度增強，越來越注重養(yǎng)生，能夠做到及時就醫(yī)，積極參加醫(yī)保，改善了因病致貧的現(xiàn)象。

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的實施對于改變農(nóng)民的就醫(yī)行為和認知有著促進作用，不僅降低了農(nóng)民看病的成本，改善了農(nóng)民看病的難的局面，還促進了我國醫(yī)療機構(gòu)的進步和發(fā)展，提高了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。既滿足了農(nóng)民的醫(yī)療需求，又解決了醫(yī)療資源的配置問題，縮小了城鄉(xiāng)差距。在國家大力倡導扶貧的大背景下，城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化為我國的社會發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)與制度保障。由于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化還存在一定的問題，依然需要時間去完善，各個部門應(yīng)該本著為人們服務(wù)的基本宗旨，不斷在發(fā)展中尋求改變，使城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化更好地成為惠及廣大農(nóng)民的醫(yī)療制度。

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