多角度淺析自我保護性風險規避醫療行為與醫患矛盾

徐 輝，張 爽，富 旺

（中國人民解放軍第202醫院，沈陽110003）

一、自我保護性風險規避醫療行為概念的界定

在面臨醫療風險，尤其是重大醫療風險時，出于自我保護的動機和目的，醫方以自感合理合法、加大保險系數的手段來選擇、實施往往會帶來更多嚴重后果的醫學決策及行動，即自我保護性風險規避醫療行為[1]。這種風險規避行為的動機是自我保護。

二、醫護人員自我保護性風險規避醫療行為現狀

（一）知情同意的尷尬處境與不必要的存證

知情同意其本質原本是體現患者生命、健康、自主等權益，體現現代醫患交往的平等理念，體現醫患等多方主體的權利義務關系的合理安排，體現醫學服務的人文關懷[2]。而如今的常見現狀是：醫生介紹病情能講重絕不言輕，因為有時醫生對患者善意的情緒照顧最后可能變成其控訴醫生告知不足的利劍。術前公式化交代風險，將常見并發癥、可能承擔的風險明文列出并簽字認可，這本是維護患者知情權的體現，于法理、情理皆可行之事。但現實情況卻是，對于治療過程中即表現出不滿情緒、過高期望、不能客觀理解病情或者醫從性差的患者及家屬，醫生除常規告知以外，還要費勁心思反復告知并不斷加以書面存證。此外，由于法律上尚未明確手術同意書和術前談話記錄等項目的法律效力程度，導致現在術前告知要簽字存證，接受或拒絕某項治療要簽字存證，出現家屬不配合簽署相關醫療文書的情況醫生也要以書面形式留存家屬拒絕配合的證據，甚至以隱蔽錄音、錄像的方式存證。而這些行為中很大一部分就醫療行為與醫患關系而言，本不必要存在。隨著越來越多類似不必要存證行為的出現，醫生在醫療過程中越來越謹小慎微，生怕遺漏任何一點而在產生醫療糾紛時因舉證不足而最終獲責。造成如今為了免責，明知某些本不必要的存證可能會加重患者的心理負擔或者影響醫患之間的信任關系，但卻無奈為之的尷尬局面，導致了如今“重法規而輕情理”的醫療行為模式[3]。

（二）大風險診治推諉與絕不輕易使用醫療干涉權

如今醫院收治患者，年齡高的、風險大的、基礎病情復雜且多變的都漸漸成為臨床醫生拒收患者的衡量指標。對于危險性較大的疾病治療、疑難手術、創新手術等，現在絕大多數的醫生盡可能選擇拒收來回避高風險，推諉可能承擔的責任。這種現象某種程度上其實是對醫學神圣性的褻瀆，并極大程度限制了醫生在臨床治療過程中主觀能動性的發揮，成為醫學新技術與新方法發展的嚴重阻礙。對于醫生擁有的醫療干涉權，基本上貫徹絕不使用的實用原則，即便是必要的、合理的干涉也堅決放棄，這在某種程度上已經違背了醫生基本的職業道德。大醫風范本該是“膽欲大而心欲小，行欲方而智欲圓”，醫學的發展與進步要靠醫療工作者在秉承救死扶傷的基本原則下“膽大不乏心細，規范不失變通”的、嚴肅且靈活的開展各項診治工作。而就個人角度而言，醫生現在普遍出現的對大風險治療的推諉與醫療干涉權接近放棄的規避醫療風險行為，成為成就其大醫精誠之道的最大阻礙；就社會角度而言，這種“矛盾生規避，規避引矛盾”的惡性循環將嚴重阻礙生命科學與人體醫學的發展與進步，甚至會成為逐漸拉低我國醫療整體水平與阻礙醫學發展的最大元兇。

（三）過度全面的輔助檢查

為避免一旦觸及醫療糾紛時醫方被鑒定為必要檢查不全面而被認定存在醫療過錯，承擔相應責任，醫生會根據患者的癥狀盡可能全面地為患者進行輔助檢查，即便不十分必要的檢查能做的也絕不漏掉，即便可以憑行醫經驗進行診斷的癥狀也要進行輔助檢查，以留存客觀診斷依據。患方往往也由于缺乏專業醫學知識而更加信賴客觀檢查的診斷結果。過度全面的輔助檢查某種程度上雖然是醫方出于無奈的一種自我保護手段，或許可以令醫方在對簿公堂的時候多一分對自我權益的保障，但是其本質卻是利用醫方具備的專業知識技能與幫助患者選擇所接受醫療服務的權利而打出的法律框架下的擦邊球。

三、自我保護性規避風險醫療行為產生的原因分析

如今諸多自我保護性風險規避醫療行為的出現，凸顯出一個不可回避的趨勢：醫方自我保護與職業道德的對立。而這種病態模式的形成不能單純的歸因于醫患任何一方。在醫療過程中，病患對于家屬來講不能出現任何差池，但是對于醫生來講，人體科學的復雜多變和疾病的不可預見，能做到的只有盡力而為。這是醫患雙方最本質的心理沖突，也是醫患糾紛最根本的癥結所在。

（一）醫護人員生存環境日漸惡劣

第一，醫護人員收入與付出不成比例。在我國醫療服務供需與信息不對稱、醫療資源分配不均等的大環境下，高風險、高技術職業屬性的醫護人員薪酬待遇與其高付出是極其不成正比的。西方發達國家醫生的收入是社會平均收入的2.4—4倍，而我國醫生收入卻只是勉強高出社會平均收入，基層醫療機構醫生收入往往更低。這嚴重的影響了醫生的工作積極性，也迫使醫生產生了謀取體制外收入的動機，而這部分利益必然以各種形式轉移到患者身上。那么獲利同時可能承擔的風險就被想方設法合理化融入醫療過程中，如一度甚囂塵上的藥品加成問題、過度醫療問題等。剖析醫護人員的心理供需，收入與付出的不對等是醫患矛盾出現的最根本原因。第二，不良媒體的惡意輿論引導。受職業性質及執業環境限制，醫療行業是大眾認知度相對較低的職業，由于其具有專業性、技術性、保密性等特點，患者普遍缺乏專業醫療知識導致獲取和理解信息的不完全。新媒體時代下，醫生形象的建立很大程度上會被輿論、媒體影響甚至掌握。已有研究表明，媒體導向是影響醫患關系的根源性因素[4]。這樣的形勢恰巧留給某些單純以輿論造勢為目的的無良新聞從業者利用，近幾年大量失實、惡意扭曲、主觀臆斷的醫患關系報道將我國醫患矛盾推至峰值，片面失真的報道會嚴重損害醫務工作者救死扶傷的積極性[5]。而醫護人員中絕大部分都屬于拿得穩手術刀，提不起筆桿子的專業技術型人才，于是有口難言、百口莫辯。最真實的工作環境與醫患相處被忽視，醫生與病患之間缺乏客觀的互動與了解，醫患矛盾在不良媒體的惡意引導下愈演愈烈，醫生逐漸被冠以性命謀私利的標簽，在符號——互動理論的影響下，醫患互動的基礎就變成猜忌與懷疑，信任關系不堪一擊。因此，在如此惡劣的執業環境下，醫生只能被動選擇趨利避害的自我保護，惡性循環的結果是不斷的消解信任、激化矛盾。

（二）醫療風險分攤機制的缺失

從醫學本身的客觀規律出發，醫療服務本身就是由于不確定性而導致高風險性的行業，人體科學是難以預測且有待持續探索的科學，醫學技術一直在不斷發展與進步中。人類認識、治療疾病的能力是有限的，加之生命科學的復雜性與巨大的個體差異，每一個病患、每一種疾病的治療方案都不盡相同，因此醫生不可能做到診斷治療完全正確[6]，那么，醫護人員在醫療過程中就勢必承擔風險。并且隨著我國經濟的飛速發展與時代的進步，隨著患者維權意識增強，對醫療服務的期望值劇增，醫護人員承擔的醫療風險也愈發增強，已經超過了個體承擔的能力范疇，此時便需要社會力量的介入，以分攤風險。

而我國處在長期缺乏醫療風險分攤機制的狀態之下，醫療糾紛賠償普遍只由醫療機構和醫護人員自己承擔，這在很大程度上打擊了醫護人員工作積極性，并誘發了醫護人員自我保護性規避風險醫療行為的出現。意外訴訟產生的賠償往往都是超過醫務人員個體所能承擔的極限，長此以往就勢必導致其在診療活動時將規避風險作為首要原則，而不能夠嚴格按照醫學本身客觀的需求來執行[7]。尤其自2002年開始實施舉證責任倒置之后，在發生醫患糾紛時，要由醫方提供自己無罪的證據。這一維護醫方權益的法律實施雖然一定程度上起到了提高醫護人員責任心的積極作用，但也造成了更多法律框架內的自我保護性規避風險醫療行為的出現。醫療風險既然不可回避，那么分攤風險，將每一部分的利益折損平均至最低才是解決矛盾的根本方法，而不是迫使其中一方無奈以自我保護為動機來規避風險。

（三）法律與倫理的博弈

醫學不是單純的自然科學，更是社會科學。醫療行為自始至終貫穿著倫理的思考，關于醫學倫理的思考就更要以生命的神圣性為遵循指針。醫療不只是治愈身體，更是撫慰心靈、尊重生命。

剖析醫護人員心理感受，自我保護性規避風險醫療行為的根本矛盾其實是法律與倫理的博弈、自我保護與自我實現的對壘。首先是充滿情感與認知的矛盾，醫方在充分尊重患方知情同意、自主選擇等權利的同時伴有對己方權利受限的失落感與自我實現受阻的無力感；而自我保護的同時伴有對應盡義務的再界定、免責期待等行為與心理訴求，充滿了法律與倫理的沖突。醫方規避行為造成的后果其實大多轉移回患者身上，終使患方利益受損。而醫方法律上免除了責任，倫理上卻經不起拷問。對于醫務人員自身來講這種介于有悖人倫邊緣的行為帶來的無奈感、空虛感、失落感也絕不是醫患糾紛時法律上的被免責能夠彌補的。

[1] 孫福川.自我保護性醫療的倫理掃描[J].醫學與哲學，2003，24（1）：5-10.

[2]戴鐘英.知情、知情選擇和醫療糾紛的防范[J].實用婦產科雜志，2010，26（6）：406-408.

[3]鐘旋，施祥，劉秋生．患者拒絕簽署緊急手術知情同意書的處理對策[J].醫學與哲學，2008，29（10）：31-32．

[4]岳璽中.基于解釋結構模型法的醫患關系影響因素分析[J].醫學與哲學，2012，（7）.

[5]趙雅馨.醫患關系和諧度研究[D].哈爾濱：哈爾濱商業大學，2014.

[6] 呂群蓉.論醫療風險分擔的理論基礎[J].東南學術，2012，（3）：174-184.

[7]劉俊榮.防御性醫療的成因及其對醫患關系的影響[J].中華醫院管理雜志，2003，19（8）：493-496.