英黃湯加減治療膿毒癥胃腸功能障礙療效觀察

劉 丹，史秀煥，高海運(yùn)，梅建強(qiáng)

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050017；2. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房較為常見的并發(fā)癥之一，且每年以1.5%～8%的速度逐漸遞增[1]，病情兇險、進(jìn)展迅速，多伴隨胃腸功能障礙，臨床發(fā)生率為34%～55%[2]。胃腸功能障礙也被認(rèn)為是多器官功能障礙綜合征(MODS)的啟動因素之一，及早發(fā)現(xiàn)胃腸功能障礙是防止病情發(fā)展的關(guān)鍵，但發(fā)生胃腸功能障礙時，早期臨床表現(xiàn)并不明顯，一旦病情惡化，預(yù)后多不良[3]。因此應(yīng)采取有效措施來預(yù)防膿毒癥患者胃腸功能障礙的發(fā)生，延緩病情進(jìn)展。目前，單純西醫(yī)多以對癥治療為主，效果不盡如人意，中西醫(yī)結(jié)合療法為我們提供了新的思路。中醫(yī)未提出胃腸功能障礙的病名，但根據(jù)其臨床特點可歸屬于“痞滿”“反胃”“便秘”等范疇。《素問·臟氣法時論》曰“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，餮泄食不化”。《靈樞·脹論》曰“胃脹者，腹?jié)M、胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難”。河北省中醫(yī)院梅建強(qiáng)教授在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗，自擬英黃湯治療膿毒癥胃腸功能障礙取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷采用《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。胃腸功能障礙標(biāo)準(zhǔn)采用2015年重修的“95廬山會議”MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)[5]制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]和《中醫(yī)診斷學(xué)》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述膿毒癥和胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組患者年齡40～85歲，性別不限；③患者或家屬對本次研究目的及機(jī)制均知情，簽署藥物知情同意書，積極配合此次研究；④經(jīng)河北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，符合倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>90歲或<18歲者；②存在消化道出血、腫瘤、或手術(shù)切除史者；③臨床資料不完整；④既往半年內(nèi)長期使用腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療者；⑤治療依從性差，難以配合檢查者。

1.2一般資料 收集2014年9月—2016年9月河北省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收住院的膿毒癥患者60例，均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。其中男33例，女27例；平均年齡62.12歲。隨機(jī)分為2組：治療組30例，男15例，女15例，平均年齡62.26歲；對照組30例，男18例，女12例，平均年齡61.98歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法 對照組參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會制定的《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》[7]和《胃腸功能障礙和羅馬Ⅱ診治指南簡介》[8]，予以西醫(yī)常規(guī)治療。主要為急診內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，綜合心電監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣，維持體液平衡，常規(guī)抗感染、化痰、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)重要臟器功能。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上每日辨證應(yīng)用方藥英黃湯，組成：生大黃9 g(后下)，蒲公英20 g，青皮15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍12 g，白芍12 g，川芎9 g，仙鶴草20 g，川黃連6 g，清半夏6 g，瓜蔞15 g，地榆20 g，茯苓20 g。由河北省中醫(yī)院制劑室濃煎取汁400 mL，分早、晚各1次口服或鼻飼，每日1劑。2組均以14 d為1個療程。

1.4觀察指標(biāo) 每日評估并記錄患者的APACHEⅡ評分及胃腸功能障礙評分，觀察并記錄相關(guān)的實驗室指標(biāo)[血WBC、降鈣素原(PCT)、血漿胃泌素(GAS)、血漿胃動素(MTL)]，評估2組的療效，密切注意不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)章節(jié)設(shè)定。痊愈：生命體征及實驗室相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常，各項評分在正常范圍內(nèi)；有效：生命體征基本穩(wěn)定或僅用少量藥物即可維持，實驗室相關(guān)指標(biāo)及各項評分明顯改善；無效：用藥后生命體征仍無法維持穩(wěn)定，實驗室相關(guān)指標(biāo)無變化或有加重趨勢，病情惡化趨勢。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組患者治療前后WBC、PCT比較 2組治療后WBC、PCT均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后WBC、PCT比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組患者治療前后胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分比較 2組治療后胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組降低更明顯(P均<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組患者治療前后血漿GAS及MTL比較 2組治療后血漿GAS水平明顯降低(P均<0.05)，MTL水平均明顯升高(P<0.05),且治療組的改善優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后血漿GAS及MTL比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.52組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 試驗過程中，治療組有4例患者出現(xiàn)惡心，對照組有5例患者出現(xiàn)惡心、腹脹，癥狀均較輕，未作處理，持續(xù)1周后癥狀自行消失。2組患者的肝、腎功能均未見明顯異常。

3 討 論

《難經(jīng)》云：“傷寒有五,有中風(fēng),有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病。”“發(fā)熱—炎癥—感染”這一常見而古老的聯(lián)系為中醫(yī)認(rèn)識膿毒癥提供了病理基礎(chǔ)，膿毒癥也因此歸屬于中醫(yī)學(xué)“傷寒”“溫病”的范疇[9]。其基本病機(jī)為正虛毒損、瘀滯絡(luò)脈。治療上多以瀉熱解毒、活血通絡(luò)為義[10]。英黃湯中大黃、蒲公英共為君藥，清熱解毒，力大而專，黃連性寒味苦，瀉火除濕，地榆善清胃腸濕熱；歸芍合川芎，活血和血，仙鶴草通絡(luò)補(bǔ)虛，俱為臣藥。茯苓利水滲濕、健脾和胃，固護(hù)正氣；半夏降逆和胃，瓜蔞潤燥滑腸，共為佐使之品。

WBC和PCT是臨床實驗室常用的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，能提示疾病的嚴(yán)重程度并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療[11-13]。胃腸功能障礙評分是我國1995年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)時規(guī)定的，此評分表是目前臨床應(yīng)用最多的對于腸功能障礙病情評估的標(biāo)準(zhǔn)[14]。APACHEⅡ評分系統(tǒng)是急危重癥常用的評分系統(tǒng)，其分值的高低與膿毒癥患者病死率成正直線相關(guān)，分值越高，病情越重，預(yù)后越差[15]。近些年，有關(guān)胃腸激素的研究發(fā)展迅速，GAS與MTL的臨床研究價值最為顯著。GAS、MTL分別由腸黏膜上的G細(xì)胞及M細(xì)胞分泌，GAS的主要作用是促進(jìn)胃酸分泌，MTL的主要生理作用是引發(fā)消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(migrating motorcomplex,MMC),使胃、十二指腸平滑肌收縮[16]。研究表明，膿毒癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下GAS分泌增加，GAS可刺激胃酸分泌,進(jìn)一步損傷胃腸道黏膜；膿毒癥患者胃腸功能受損，分泌細(xì)胞功能下降,會導(dǎo)致MTL分泌減少,胃腸運(yùn)動減弱,血液循環(huán)障礙，腹部癥狀加重[17]，由此可見，GAS與MTL與胃腸功能狀態(tài)關(guān)系密切，動態(tài)監(jiān)測其變化有助于對病情的評估。

本研究結(jié)果顯示，加用英黃湯的治療組炎性指標(biāo)、胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分、GAS水平較治療前明顯下降，且下降程度比單用西醫(yī)常規(guī)治療的對照組更明顯，2組患者的MTL水平較治療前均上升，但治療組上升更明顯，表明英黃湯可降低感染程度，調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌，保護(hù)胃腸黏膜，改善胃腸功能，且本方在臨床上應(yīng)用多年，未見任何不良反應(yīng)，安全性好。但是，本研究存在樣本量偏少、觀察指標(biāo)不完善等問題，英黃湯能否最終顯著改善膿毒癥胃腸功能障礙患者的預(yù)后，仍然需要進(jìn)行大樣本的、多中心的臨床研究。