六味痛風飲聯合苯溴馬隆治療痛風性關節炎療效及對患者外周血TRF1、TRF2的影響

陳漢玉

(湖北省十堰市太和醫院，湖北 十堰 442000)

痛風是一種臨床常見的關節病損、炎癥等癥候群，主要表現為趾、指、踝、膝等關節部位出現紅腫、疼痛、發熱等[1]。調查顯示，近年來我國痛風的發病率逐漸上升，極大降低了患者的生活質量[2]。關于痛風的發病機制，以往認為其是由于嘌呤代謝障礙和/或尿酸排泄減少、血尿酸水平持續升高，導致尿酸鹽結晶析出、沉積于關節囊、軟骨、腎臟、滑膜、皮下等組織，進而引發的關節炎癥。但近年的研究表明，除上述提到的代謝因素外，炎癥免疫反應也參與了痛風的發病過程[3]。在炎癥免疫反應過程中，細胞的增殖主要是受端粒加速縮短、端粒酶活性異常升高所致，因此端粒功能與痛風性關節炎的發病密切相關[4]。端粒重復序列結合蛋白(telomeric-repeat binding factor，TRF)1和TRF2是端粒的保護性蛋白復合體，對于端粒長度具有負調控作用，與端粒功能的失調密切相關[5]，可反映痛風性關節炎患者的免疫反應狀態。血清白細胞介素(IL)-6、IL-10、IL-1β、人腫瘤壞死因子α(TNF-α)以及轉化生長因子β1(TGF-β1)均是機體的重要炎癥因子[6]，可準確反映痛風性關節炎患者的炎癥反應狀態,而IL-4是重要的抗炎性細胞因子，能夠抑制IL-1、IL-6、IL-8以及TNF-α等炎癥因子的合成。以往對于痛風性關節炎常予以非手術治療，但其不良反應較多，易復發[7]。本研究以苯溴馬隆聯合六味痛風飲治療痛風性關節炎，并分析其對患者血清炎癥因子及TRF1、TRF2的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2014年6月—2016年6月收治的痛風性關節炎患者74例為研究對象。納入標準：①患者臨床癥狀符合美國風濕病協會與歐洲抗風濕聯盟關于痛風性關節炎的分類標準[8]；②年齡>18歲；③心臟、肝臟、腎功能正常；④入院就診前所有患者均未服用其他藥物；⑤患者及其家屬簽署研究知情同意書。本研究方案獲我院醫學倫理委員會審查通過。排除標準：①合并造血功能、腦血管等嚴重疾病者；②關節炎晚期，出現重度畸形者。將患者隨機分為對照組37例和研究組37例。2組患者的性別、年齡、病程、病情程度、受累關節等一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2治療方法 對照組患者口服苯溴馬隆膠囊(商品名：立加利仙，昆山龍燈瑞迪制藥有限公司，國藥準字H20010790)，50 mg/次，1次/d，餐后服用；急性期患者加服吲哚美辛腸溶片(山西云鵬制藥有限公司，國藥準字H14020771)，25 mg/次，3次/d，連服3 d。在此基礎上，研究組患者加用六味痛風飲，方劑組成為土茯苓10 g、虎杖15 g、紅藤15 g、萆薢15 g、蘆薈10 g、郁金15 g，由本院煎煮濃縮制作為生藥顆粒，15 g/次，早晚各服1次。2組治療期間禁食高嘌呤含量食物，如海鮮、肉類、豆類等；每日保證2 L以上飲水量；療程均為4周。

1.3觀察指標

1.3.1血尿酸水平 治療前后患者均在禁食12 h后采血，用日立7170A型全自動生化分析儀尿酸酶法測定血尿酸水平，嚴格按操作過程進行。

1.3.2血清炎癥因子水平 治療前后采集患者清晨外周靜脈血5 mL測定IL-4、IL-6、IL-10、IL-1β、TNF-α、TGF-β1水平，采用ELISA Kit試劑盒，購自博士德生物工程有限公司，INFINITE 200 PR0酶標儀購自澳大利亞Tecan公司。嚴格按照各試劑盒的說明書進行檢測操作，以酶標儀測定450 nm的OD值，根據試劑盒的標準曲線確定血樣濃度，炎癥因子水平=測定濃度×稀釋倍數。

1.3.3外周血單核細胞TRF1、TRF2水平 治療前后采集患者清晨外周靜脈血5 mL，加入肝素抗凝備用。以磷酸緩沖鹽溶液(PBS)和人淋巴細胞分離液分離外周單個核細胞(PBMCs)，采用BCA試劑盒(碧云天生物技術公司)以蛋白印跡法進行蛋白定量。取PBMCs標本40 μL，進行二烷基磺胺鈉、聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS-PAGE)，然后在360 mA恒流下將其轉移至偏氟乙烯(PVDF)膜上，以封閉液封閉1 h。然后加入特異性一抗：鼠抗人TRF1、TRF2抗體(購自美國Abcam公司)，在4 ℃下過夜孵育，然后以磷酸鹽吐溫緩沖液(PBST)洗滌后加入辣根過氧化物酶標記的兔抗鼠二抗(購自美國Abcam公司)室溫孵育2 h，洗滌后曝光顯影。以Image J圖像分析軟件分析顯影條帶灰度值，以目的蛋白和內參蛋白的條帶灰度值的比值代表目標蛋白的相對表達量。

1.3.4臨床療效 療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導》[9]。治愈：所有臨床癥狀消失，血尿酸恢復至正常水平，關節恢復正常功能；顯效：主要臨床癥狀消失，血尿酸有明顯降低，關節功能基本恢復正常；有效：主要臨床癥狀基本消失，血尿酸有一定降低，關節功能有明顯恢復，生活基本可以自理；無效：治療后臨床癥狀及血尿酸水平未出現明顯改善。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.5不良反應及復發率 記錄2組患者在治療過程中出現的腹瀉、胃部不適等不良反應以及治療結束后6個月內的復發情況。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 研究組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血尿酸水平比較 治療前，2組患者的血尿酸水平比較差異未見統計學意義(P>0.05)；治療4周后，2組患者血尿酸水平均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血尿酸水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前，2組患者血清IL-4、IL-6、IL-10、IL-1β、TNF-α、TGF-β1水平比較差異均未見統計學意義(P均>0.05)；治療4周后，2組患者IL-6、IL-10、IL-1β、TNF-α水平均較治療前顯著下降(P均<0.05)，TGF-β1水平較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組各項指標水平改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)；2組IL-4水平與治療前比較未見明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清炎癥因子水平較比

組別nIL-1β治療前治療后TNF-α治療前治療后TGF-β1治療前治療后對照組37142.64±30.3598.02±21.05①44.11±30.1432.80±10.05①28.81±5.8437.61±7.24①研究組37143.60±32.2881.20±19.04①44.21±28.3924.84±12.30①27.48±3.7647.84±8.16①t0.62936.4281.509304.5530.023104.583P0.5310.0000.1360.0000.9750.000

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.42組治療前后外周血TRF1、TRF2水平比較治療前，2組患者外周血單核細胞TRF1、TRF2水平比較差異均未見統計學意義(P均>0.05)，且均明顯高于正常參考值；治療4周后，2組患者上述指標水平均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且研究組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

2.52組不良反應發生情況 治療過程中，對照組患者出現輕度腹瀉2例、胃部不適感1例，不良反應發生率為8.11%；隨訪6個月期間，對照組9例(24.3%)復發。研究組2例(5.41%)患者出現輕微胃部不適，隨訪期間2例(5.41%)復發。研究組不良反應發生率與對照組比較差異無統計學意義(2=0.214，P=0.643)，而復發率則顯著低于對照組(2=5.23，P=0.022)。

表5 2組治療前后外周血TRF1、TRF2水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

痛風性關節炎是常見的關節疾病，主要與嘌呤代謝障礙、血尿酸含量升高密切有關，臨床主要表現為關節功能障礙、紅腫等。本研究發現痛風性關節炎患者血清炎癥因子IL-6、IL-10、IL-1β、TNF-α水平均明顯高于正常參考值，說明炎癥因子參與了痛風性關節炎的發病過程。這也與近年的研究結果相符[3-4]，說明痛風并不僅僅是一種簡單的代謝類疾病，也有炎癥免疫反應的參與。TGF-β1可通過促進巨噬細胞分化，抑制巨噬細胞對尿酸鈉的攝取，減少血管內皮細胞E-選擇素的表達等途徑抑制IL-1β、IL-6的合成與釋放，對尿酸鈉晶體引起的急性期炎癥具有抑制作用[10]。

端粒即真核細胞線染色體末端的一段DNA蛋白質復合體，其作用在于維持染色體的完整性，并調控細胞的分裂周期。TRF1和TRF2與Pot1、Tin2、Rap1、TPP1等蛋白相互聚集，共同組成端粒的保護蛋白復合體，對于端粒末端、端粒長度以及端粒酶的活性都具有調節作用[11-12]。本研究中，2組患者治療前TRF1和TRF2均處于異常高表達水平，說明二者參與了痛風的免疫炎癥反應過程。

由于痛風性關節炎極大地影響了患者的生活質量，因此臨床需及早進行治療。西醫學對于痛風性關節炎的治療主要是進行飲食控制，服用排尿酸或抑制尿酸生成的藥物。對于急性發作期的痛風性關節炎，應用非甾體類抗炎藥物或秋水仙堿[13]。雖然秋水仙堿對于急性炎癥具有一定的控制作用，但是其產生的胃腸道不良反應較大，對于肝臟也具有一定的毒害作用，因此已不再作為痛風性關節炎的首選藥物。苯溴馬隆是苯駢呋喃的衍生物，主要起阻斷腎小管再吸收尿酸的作用，雖可有效降低血尿酸水平，但少數患者服用該藥后出現了難以耐受的不良反應[14]，且其復發率較高。本研究中，采用苯溴馬隆治療的對照組患者不良反應發生率為8.11%，隨訪6個月的復發率為24.3%，與上述報道基本一致。

中醫學認為，痛風的內因在于肺腑功能失調、脾臟代謝紊亂，外因則在于飲食失節、長期飲酒。內外因長期作用，導致經絡阻滯、濕熱內蘊、氣血不通而引發痛風。因此，中醫理論中主要以清熱利濕、止痛通痹為主[7]。六味痛風飲內含土茯苓、虎杖、紅藤、萆薢、蘆薈、郁金。其中土茯苓與虎杖可利濕健脾、排熱解毒、疏通關節；紅藤可解毒化瘀，萆薢可利濕祛風，疏通經絡，活血止痛，蘆薈活血解郁。諸藥合用，可有效緩解關節紅腫和炎癥，降低血尿酸水平[14]。本研究中，研究組在對照組的基礎上加服六味痛風飲，治療4周后的血尿酸水平明顯低于對照組，總有效率明顯高于對照組。此外，不良反應發生率與對照組比較差異無統計學意義，但隨訪6個月的復發率明顯低于對照組，說明六味痛風飲聯合苯溴馬隆可降低患者血尿酸水平，改善臨床癥狀，降低復發率，主要是由于中西醫結合可取長補短，避免了單用苯溴馬隆所導致復發率高的缺點。另一方面，研究組治療后的血清IL-6、IL-10、IL-1β、TNF-α以及外周血單核細胞TRF1、TRF2水平均顯著低于治療前及對照組，說明患者的炎癥反應狀態得到抑制，中西藥聯合治療主要是通過抑制端粒酶活性來抑制免疫細胞的活化增殖，從而降低自身免疫過程中TRF1和TRF2的高表達，降低機體的免疫炎癥反應水平。

綜上所述，六味痛風飲聯合苯溴馬隆主要是通過抑制免疫細胞的活化增殖，調控TRF1和TRF2的高表達來降低機體免疫炎癥反應水平，從而有效降低痛風性關節炎患者的血尿酸水平，改善臨床癥狀，值得臨床推廣應用。