參附注射液聯合依達拉奉治療嚴重胸部創傷致急性肺損傷療效觀察

蔡昭和,林 杰，許江濤，李承寧

(福建醫科大學附屬寧德市醫院，福建 寧德 352100)

隨著社會的發展，交通運輸事業日益發達，嚴重胸部創傷的發病率逐年升高。創傷后急性肺損傷(ALI)是常見的繼發性損傷，尤其以閉合性胸部創傷多見，其病理變化為肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞彌漫性損傷、大量蛋白液滲出，從而引起急性肺水腫而導致急性缺氧性呼吸衰竭，胸部X射線片表現為雙肺彌漫性片狀浸潤和非心源性肺水腫，臨床表現為進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥，嚴重者可發展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[1]。ALI的治療主要為循環支持和呼吸支持，提高有效循環血容量，增加心排血量和心臟指數，保證組織的灌流和氧供，促進受損組織的恢復；施行定容、定壓的人工呼吸，糾正低氧血癥，改善肺泡換氣功能，維持良好的氣體交換和組織氧合。但是由于其發病機制復雜，細胞凋亡紊亂、凝血-纖溶系統失衡、氧化-抗氧化系統失衡等都參與其中，發病緊急且進展迅速，再加上機械通氣又可引起或加重肺損傷，導致治療效果不理想，病死率為50%～70%[2]。本研究觀察了參附注射液聯合依達拉奉治療嚴重胸部創傷致ALI的療效及對血管內皮細胞功能、機體氧化-抗氧化系統的影響，旨在探討更有效的治療方法。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年3月—2016年3月我院收治的嚴重胸部創傷引起的ALI患者86例為研究對象，年齡20～70歲。診斷標準依據《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)》[3]，急性起病；氧合指數[p(O2)/FiO2]≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，不論p(CO2)是否正常或是否應用呼氣末正壓通氣；X射線胸片顯示有雙肺彌漫性浸潤；臨床上無心源性肺水腫的證據或肺毛細血管楔壓≤18 mmHg；存在誘發因素。患者及其家屬在治療期間能積極配合各項檢查和治療，并簽署知情同意書。排除多發性臟器損傷者；嚴重顱腦外傷者；治療2周內死亡或因其他原因中途退出試驗者。將86例納入研究的患者隨機分為對照組和觀察組，每組43例，2組患者的年齡、性別、體質量指數(BMI)、致傷原因比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 2組患者均行機械通氣、急診手術治療胸部創傷，控制全身感染，糾正低血容量導致的組織灌注不足，維持水、電解質和酸堿平衡，給予營養支持等。對照組在此基礎上給予依達拉奉注射液(河北醫科大學生物醫學工程中心，國藥準字H20090353)30 mg/次加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，2次/d，連續使用1周。觀察組在對照組基礎上給予參附注射液(雅安三九藥業有限公司，國藥準字Z20043117)50 mL/次加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，2次/d，連續使用1周。待患者意識清楚，自主呼吸平穩，肺部感染控制良好后停止機械通氣，觀察2 h，血氣分析指標正常后拔管。

表1 2組治療前一般資料比較

1.3觀察指標 ①統計2組患者的機械通氣時間和ICU住院時間，使用肺損傷評分(LIS)系統、器官功能障礙評分(SOFA)和急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)對2組患者治療前后肺部損傷的嚴重程度進行評分。LIS系統包括胸片、低氧血癥、PEEP和呼吸系統順應性4個方面的內容，得分>2.5分為ARDS，得分0.1～2.5分為輕至中度肺損傷。②抽取橈動脈血，檢測2組治療前后氧分壓[p(O2)]、p(O2)/FiO2和二氧化碳分壓[p(CO2)]。③監測2組患者治療前后氣道峰壓(PIP)、氣道阻力(Raw)和肺順應性(CL)。④血管內皮細胞功能：治療前后抽取患者晨起肘靜脈血5 mL，采用硝酸還原酶法檢測血漿一氧化氮(NO)水平，放射免疫法檢測血漿內皮素(ET-1)水平，酶聯免疫法檢測血管內皮生長因子(VEGF)及血管性假血友病因子(vWF)水平。⑤氧化-抗氧化系統指標：治療前后抽取患者晨起肘靜脈血4～5 mL，檢測超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、總抗氧化能力(T-AOC)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平。

2 結 果

2.12組機械通氣時間和ICU住院時間比較 觀察組機械通氣時間和ICU住院時間均顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組機械通氣時間和ICU住院時間比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后LIS評分、SOFA評分和APACHEⅡ評分比較 2組治療后LIS評分、SOFA評分和APACHEⅡ評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組各項評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后LIS評分、SOFA評分和APACHEⅡ評分比較分)

注：①治療前比較，P<0.05，②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后肺通氣功能指標比較 2組治療后p(O2)、p(O2)/FiO2和CL均顯著升高(P均<0.05)，p(CO2)、PIP和Raw均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組各指標改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后肺通氣功能指標比較

注：①治療前比較，P<0.05，②與對照組比較，P<0.05；1 cmH2O=0.098 kPa。

2.42組治療前后血管內皮細胞功能指標比較 2組治療后血ET-1、NO、VEGF和vWF水平均顯著降低(P<0.05)，且觀察組降低的程度大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血管內皮細胞功能指標比較

注：①治療前比較，P<0.05，②與對照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后血氧化-抗氧化系統指標比較2組治療后血MDA水平明顯降低(P均<0.05)，SOD、GSH-Px和T-AOC水平均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組各指標改善情況均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表6。

3 討 論

表6 2組治療前后氧化-抗氧化系統指標比較

注：①治療前比較，P<0.05，②與對照組比較，P<0.05。

ALI是胸部創傷后的嚴重并發癥，常見于交通事故、高空墜落等引起的多發性創傷，病死率較高。ALI的特征性病理改變為非心源性肺水腫，即漏出性肺水腫。創傷等原因可以導致肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞的損傷，使肺泡-毛細血管膜的通透性增加，體液和血漿蛋白滲出到肺間質和肺泡內形成肺水腫，肺順應性下降，形成進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥。肺血管內皮細胞(PVEC)是循環血液和肺部微環境之間的重要屏障，維持著肺內環境的穩定。PVEC所處的環境氧濃度高，血流壓力低，容易與血源性細胞和血管活性物質之間發生反應[4]。嚴重胸部創傷后導致PVEC受到損傷，被多種因素激活參與ALI的發生和發展。PVEC是ET-1分泌的主要場所，它可以促進血管收縮，刺激活性氧(ROS)合成，發揮促炎性反應，引起血管纖維化。ET-1有A、B兩種受體，與A受體結合可以收縮血管，與B受體結合可以擴張血管。生理狀態下兩種受體處于平衡狀態，病理狀態下ET-1和A受體均過量表達，兩者相互結合直接對抗B受體的擴血管作用，另一方面ET-1還可以促進炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6的分泌，破壞內皮細胞之間的連接，使血管通透性增高，加重滲出[5]。肺損傷后肺內產生大量炎性因子，誘導NO合成酶表達增加，NO大量生成，隨著炎癥的改善，NO合成酶表達減少，NO水平也會相應下降[6]。NO是反映氣道炎癥和氧化應激狀態的重要因子[7]。VEGF能夠促進血管內皮通透性增加，誘導血管生長，VEGF過量表達可以引起肺水腫，且其水平與ALI患者的病死率呈正相關[8]。vWF主要由內皮細胞合成，是反映血管內皮細胞受損較敏感的標志物。

研究表明ROS的積聚和氧化應激也參與了ALI的發生和發展[9]。血管內皮細胞和活化的炎性細胞可以產生ROS，生理狀態下ROS可以維持機體的氧化-抗氧化系統平衡，調節信號通路。病理狀態下ROS大量生成而清除作用減弱，使得ROS大量積聚，其一方面通過調節Ca2+通道，造成EC通透性增加；一方面使線粒體外膜通透化，激活JNK直接誘導內皮細胞死亡，從而破壞內皮屏障，增加屏障通透性[10]。SOD和GSH是機體內重要的抗氧化劑，可以對抗組織氧化，促進炎性和損傷組織的修復[11]。MDA是脂質過氧化物代謝反應的主要產物之一，可以反映氧化應激水平。T-AOC可反映機體總的抗氧化能力和清除自由基的能力。

依達拉奉可以有效降低NO和MDA水平，提高SOD水平，有利于清除氧自由基，減輕氧自由基損傷，減弱炎癥反應，從而對肺或腦組織產生保護作用[12-13]。動物研究表明依達拉奉可以清除肺內氧自由基，減少炎性因子TNF-α和IL-6的產生，對ALI有保護作用[14]。

中醫學認為嚴重胸部創傷導致的ALI歸屬于“暴喘”“喘脫”等范疇，因外邪侵襲導致氣血兩虛，痰濕、熱毒內蘊[15]。因此治宜清熱解毒、活血化瘀、通里攻下。參附注射液來源于參附湯，主要成分為人參和附子，可以益氣固脫、流暢氣血、暢達陽氣，是臨床上常用的急救藥物。人參中的有效成分為人參皂苷，可以增強心肌功能，降低心肌耗氧量。附子中的有效成分為去甲烏藥堿，可以改善微循環，減少自由基在損傷部位的積聚，抗心肌缺血缺氧。研究表明參附注射液可以有效降低患者血液中炎性因子水平，改善血管內皮細胞功能[16]；還可以有效改善肺的通氣功能，降低患者PIP和Raw，提高CL，緩解患者的呼吸功能[17]。

本研究顯示參附注射液聯合依達拉奉治療嚴重胸部創傷致ALI可以有效縮短機械通氣和ICU住院時間，改善患者血氣指標、機械通氣指標、呼吸功能和臨床癥狀，可能與減輕氧化應激，從而保護肺血管內皮細胞功能有關，值得臨床探討應用。