中西醫(yī)結(jié)合治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥療效觀察

夏成勇，趙琴華，陳偉偉

(1. 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2. 江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)是動(dòng)脈粥樣硬化所致的慢性動(dòng)脈閉塞疾病，是全身動(dòng)脈硬化性病變?cè)谙轮闹匾憩F(xiàn)[1]。目前，ASO發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)為患肢的膚溫降低、麻木、疼痛、腿抽筋、間歇性跛行，嚴(yán)重者出現(xiàn)靜息痛、趾端壞疽、缺血性潰瘍等，極大地影響了患者的正常生活。ASO的治療包括藥物、外科手術(shù)、腔內(nèi)介入等。嚴(yán)重的ASO病變用藥物無(wú)法緩解癥狀和控制病情，改變不了血管閉塞情況，外科手術(shù)多采用旁路患者血管成形術(shù)進(jìn)行血管重建，改善血運(yùn)[2]。但ASO患者多為高齡，基礎(chǔ)疾病繁多，外科手術(shù)對(duì)其創(chuàng)傷大，患者難以耐受，圍術(shù)期心腦血管等不良事件發(fā)生率較高。而腔內(nèi)介入治療以其創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)便、安全性高和術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，得到廣大患者及醫(yī)師的一致認(rèn)可[5]。近年來(lái)，筆者采用中藥內(nèi)服(血府逐瘀湯加減)聯(lián)合介入治療40例ASO患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取自2014年6月—2015年6月在江蘇省中醫(yī)院周圍血管科住院治療的80例ASO患者，所有患者均存在不同程度的肢體麻木、皮膚蒼白、膚溫降低、間歇性跛行、下肢靜息痛、趾端壞疽、缺血性潰瘍等下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床癥狀。每位患者入院后測(cè)定踝肱指數(shù)(ABI)，同時(shí)行彩色多普勒超聲檢查或下肢CTA檢查明確有下肢動(dòng)脈血管的狹窄或閉塞。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體格檢査及輔助檢查，均符合ACC/AHA最新外周動(dòng)脈疾病診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除肝腎功能重度不全者；重度高血壓患者(收縮壓>200 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；合并嚴(yán)重的心、腦血管疾病、凝血或造血功能異常等原發(fā)性疾病者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例。2組在性別、年齡、病程及病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1觀察組 患者在常規(guī)使用西藥治療的基礎(chǔ)上予腔內(nèi)介入結(jié)合中藥內(nèi)服(血府逐瘀湯加減)治療。血管腔內(nèi)介入治療均應(yīng)用下肢經(jīng)皮腔血管成形術(shù)(PTA)和內(nèi)置支架(STENT)術(shù)。手術(shù)前根據(jù)患者CTA等影像資料了解病變血管。然后采用Seldinger 技術(shù)穿刺患肢對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘，進(jìn)行患肢血管造影，對(duì)患者予全身肝素化(一次性注入)，劑量為0.5 mg/kg；在路圖(Road Map)的引導(dǎo)下，用親水超滑導(dǎo)絲緩慢、反復(fù)捻轉(zhuǎn)，使閉塞血管得以開通，確保開通后將選擇適宜的球囊跟進(jìn)，逐步增加擴(kuò)張球囊的壓力，球囊擴(kuò)張時(shí)間為2 min；球囊擴(kuò)張狹窄或閉塞段后，選用合適尺寸的自膨式金屬支架，緩慢、安全釋放支架；術(shù)后再次行動(dòng)脈造影，若病變段造影結(jié)果顯示血管腔狹窄均<30%，同時(shí)血流通過順暢為介入手術(shù)治療成功。術(shù)后常規(guī)予低分子肝素抗凝3 d，予以氯吡格雷口服(75 mg/d)6個(gè)月，阿司匹林腸溶片(100 mg/d)長(zhǎng)期服用；同時(shí)針對(duì)相應(yīng)基礎(chǔ)疾病進(jìn)食，予降壓、降糖、降脂、穩(wěn)定斑塊等對(duì)癥治療。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括戒煙戒酒、控制體質(zhì)量、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和足部護(hù)理等。術(shù)后結(jié)合中醫(yī)辨證論治結(jié)果，予中藥方劑血府逐瘀湯加減口服，基本方：桃仁15 g、紅花10 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、川芎10 g、生地黃15 g、牛膝10 g、桔梗6 g、柴胡6 g、枳殼6 g、生甘草3 g，辨證時(shí)兼有寒濕阻絡(luò)，可與陽(yáng)和湯加減使用；濕熱偏盛者配合四妙勇安湯或龍膽瀉肝湯加減治療；兼有氣陰兩虛者加用黃芪鱉甲湯加減。每日1劑，加水至1 000 mL，浸泡30 min后，每劑煎煮連續(xù)2 次，煎至400 mL左右藥汁，分2次口服，每次200 mL，分別于早餐 、 晚餐后半小時(shí)溫服，每個(gè)療程用藥28 d，連續(xù)服用3個(gè)療程。

1.2.2對(duì)照組 僅在患者采取常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上予腔內(nèi)介入治療，不予中藥煎劑(血府逐瘀湯加減)口服。西藥種類、劑量、途徑及療程和腔內(nèi)介入治療的原則、指征均同觀察組。

1.3觀察指標(biāo) 腔內(nèi)介入術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月檢測(cè)ABI，評(píng)價(jià)2組臨床療效。

1.4療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：自覺癥狀消失，肢體血液循環(huán)(皮溫、皮色)明顯改善，足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)基本恢復(fù)，肢體側(cè)支循環(huán)建立，血管多普勒檢查基本恢復(fù)正常；顯效：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，肢體血液循環(huán)(皮溫、皮色)較前改善，足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)及血管多普勒檢查均明顯好轉(zhuǎn)；有效：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，肢體血液循環(huán)(皮溫、皮色)、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)及血管多普勒超聲檢查略有改善；無(wú)效：自覺癥狀改善不明顯，病情加重。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后ABI比較 治療前，對(duì)照組ABI為0.44±0.17，觀察組為0.45±0.13，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；介入治療后1個(gè)月，對(duì)照組ABI為0.74±0.16，觀察組為0.98±0.11。2組治療后ABI與治療前相比均明顯增加(P均<0.05)，觀察組ABI明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.22組臨床治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床治療效果比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

ASO是臨床上常見的多發(fā)性血管疾病，其在老年人群中的發(fā)病率越來(lái)越高。它的主要病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊形成、動(dòng)脈中層變性和繼發(fā)血栓形成，管腔出現(xiàn)不同程度狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致組織缺血壞死，其病變血管以股腘動(dòng)脈最為常見，70%的間歇性跛行患者存在該處血管病變[5]。在臨床上，患者常出現(xiàn)肢體麻木、發(fā)冷或間歇性跛行等癥狀，大多數(shù)患者在就診時(shí)其血管閉塞程度已經(jīng)超過50%[6-7]。對(duì)于ASO的治療，臨床上主要分為藥物治療、開放手術(shù)治療和腔內(nèi)介入治療等。其中內(nèi)科藥物保守治療效果不太理想，無(wú)法有效地改善血液循環(huán)，不能從根本上解決血管狹窄或者閉塞的問題。患者多為高齡老人，心肺功能常不全，若實(shí)施外科旁路手術(shù)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，容易發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，生活質(zhì)量也會(huì)隨之下降，患者及家屬常不愿意接受。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步及醫(yī)療器械的發(fā)展，ASO正逐步向微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)治療的方向前進(jìn)。 腔內(nèi)介入治療對(duì)患者創(chuàng)傷小，操作相對(duì)外科手術(shù)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥及圍術(shù)期患者的死亡率明顯減少，可重復(fù)性強(qiáng)，必要時(shí)可以合并其他治療手段控制病情。目前，腔內(nèi)治療已成為臨床上對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者進(jìn)行治療的主要措施[8]。泛大西洋介入?yún)f(xié)會(huì)(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC)2007 年修訂版新標(biāo)準(zhǔn)(TASCⅡ)對(duì) A、B 級(jí)患者推薦使用腔內(nèi)介入治療，C級(jí)病變當(dāng)手術(shù)與腔內(nèi)介入治療近期和遠(yuǎn)期結(jié)果相似時(shí)推薦使用腔內(nèi)治療；對(duì)于D級(jí)病變推薦手術(shù)治療[9]。而在臨床實(shí)際工作中，腔內(nèi)治療適應(yīng)證常放寬，很多D級(jí)病變經(jīng)過腔內(nèi)治療獲益。

在ASO血管腔內(nèi)介入治療中，常見的腔內(nèi)方式有經(jīng)皮腔血管成形術(shù)(PTA)、支架植入術(shù)、造血干細(xì)胞移植術(shù)、內(nèi)膜切除/激光術(shù)、置管溶栓術(shù)等，還有目前最新的藥涂球囊擴(kuò)張、藥涂支架植入術(shù)。PTA在ASO的治療過程中發(fā)揮重要作用，通過球囊擴(kuò)張來(lái)壓迫粥樣斑塊，使斑塊在受壓迫的狀態(tài)下發(fā)生破裂，狹窄的管腔得以擴(kuò)張，血運(yùn)改善，血流暢通。但僅采用PTA治療，很容易對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，也有可能導(dǎo)致限流性?shī)A層，可能發(fā)生彈性回縮引起的管腔再狹窄，所以為了預(yù)防術(shù)后血栓或者急性栓塞、減少術(shù)后病變血管擴(kuò)張后彈性回縮，在PTA的基礎(chǔ)上行血管內(nèi)支架植入。合適支架的植入能使再狹窄發(fā)生率顯著下降，保持血流的通暢，降低復(fù)發(fā)率和緩解患者的疾苦。熊偉[10]采用PTA 聯(lián)合血管內(nèi)支架治療ASO患者32例，隨訪3～45個(gè)月手術(shù)通暢率為88.5%。一般情況下，在較短的狹窄或者閉塞的治療時(shí)應(yīng)用皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張血管形成術(shù)及腔內(nèi)支架血管形成術(shù)[11]。但對(duì)于長(zhǎng)段閉塞病變經(jīng)腔內(nèi)治療后再狹窄率高，應(yīng)該慎重考慮腔內(nèi)治療[12]。本研究中，入組病例均為短段病變，采用PTA+支架植入術(shù)。若ASO患者伴有急性血栓發(fā)生，可先予抗凝、置管溶栓，待溶栓治療后再根據(jù)療效決定是否行球囊擴(kuò)張或者支架植入術(shù)。對(duì)于下肢動(dòng)脈短段或者支架內(nèi)的狹窄即閉塞病變，可以采用斑塊旋切技術(shù)，但對(duì)嚴(yán)重的鈣化病變作用較弱，容易造成刀頭損壞。

介入治療是下肢ASO的主要治療方式之一，但術(shù)后再狹窄是介入治療常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了介入治療的臨床效果及臨床預(yù)后[13]。因此，中醫(yī)中藥在ASO的治療中成為重要的環(huán)節(jié)，中藥對(duì)該病具有明顯療效。在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，ASO屬于“脫疽”“脈痹”的范疇。本病的發(fā)病總病機(jī)為氣滯血瘀，因而活血化瘀成為治療ASO的主要法則。其代表方劑為血府逐瘀湯，具有活血祛瘀、行氣止痛的功效。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，為清代王清任所著，專為血瘀證而設(shè)。組方中桃仁為君藥，活血祛瘀，赤芍、紅花、當(dāng)歸、川芎助君藥?kù)铕鲋ΓＯツ芡ㄐ醒}、引瘀血下行，柴胡、枳殼理氣疏肝，桔梗開宣肺氣使血隨氣行；諸藥合用共奏活血化瘀、氣機(jī)暢達(dá)、氣血雙調(diào)、調(diào)和臟腑之功。研究表明，血府逐瘀湯具有抗炎、擴(kuò)張血管、增加動(dòng)脈血流量、降低外周血管阻力、降低膽固醇、抑制血小板黏附聚集和預(yù)防血栓形成等作用[14]。朱孝春等[15]觀察了血府逐瘀湯對(duì)38例ASO患者股動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后的臨床療效，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯可明顯提高股動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后12個(gè)月支架的通暢率，改善臨床癥狀，緩解肢體缺血癥狀。本研究結(jié)果顯示，2組治療后ABI均明顯升高，且觀察組ABI明顯高于對(duì)照組，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組。表明血府逐瘀湯加減聯(lián)合介入治療ASO進(jìn)一步增加了患者的下肢血液供應(yīng)，緩解了患者的臨床癥狀和體征，進(jìn)而改善了患者的生活質(zhì)量，療效顯著，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。