大黃紅藤消炎湯配合超聲引導下經皮穿刺置管引流術治療急性胰腺炎合并胰腺周圍組織壞死感染的研究

康 瑞,楊千朋

(1. 陜西省咸陽市第一人民醫院，陜西 咸陽 712000；2. 陜西省核工業二一五醫院，陜西 咸陽 712000)

急性胰腺炎(SP)屬于臨床急腹癥之一，是一種由胰腺蛋白酶激活誘發的胰腺局部炎癥和胰腺自身消化性疾病。胰腺周圍組織壞死感染是SP，尤其是重癥SP患者常見的并發癥之一[1]，由于胰酶激活，多種炎癥遞質和內毒素釋放，胰腺微循環障礙，導致胰腺周圍組織壞死感染，后期可形成胰周膿腫和腹腔積液，可顯著增加患者病死率[2]。因此，如何促進胰周壞死組織及腹腔積液吸收，控制感染，抑制胰源性毒性物質、內毒素和炎癥遞質對胰腺組織的破壞對于改善患者預后至關重要。經皮穿刺置管引流術(PCD)目前已經應用于AP患者的治療當中，其中超聲引導下PCD因具有定位精準、操作簡便、經濟、創傷性小等優點而被臨床廣泛應用[3-4]。雖然采用此類西醫手段治療能夠緩解患者臨床癥狀，降低病死率，然而其綜合療效仍與臨床預期有所差距。《重癥急性胰腺炎中西醫結合診治指南(2014)》[5]中強調了中西醫結合模式的重要性，故本研究觀察了自擬大黃紅藤消炎湯配合超聲引導下PCD治療AP合并胰腺周圍組織壞死感染的療效及對全身炎癥反應綜合征(SIRS)/代償性抗炎反應綜合征(CARS)平衡的影響，旨在探討中西醫結合治療價值及其機制，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年8月—2017年8月我院收治的77例AP合并胰腺周圍組織壞死感染患者進行研究，西醫診斷符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[6]關于AP的診斷標準；患者均經過腹部CT或腹部B超檢查證實為胰腺周圍組織壞死(壞死范圍<30%)，且伴有腹腔積液，引流液細菌學培養(+)；Balthazar CT分級≥Ⅱ級；急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分>8分；腹部B超檢查中腹腔積液高度>5 cm；腹腔內壓力>15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。中醫辨證分型診斷符合《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見(2017)》[7]中的肝膽濕熱證診斷標準。患者家屬均對治療知情且簽署知情同意書。排除胰腺腫瘤者，既往腹部手術者，嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者，納入時血流動力學不穩定、呼吸衰竭或多器官功能衰竭者，治療過程中轉為外科開腹手術治療者。將77例患者隨機分為2組：觀察組38例，男21例，女17例；年齡31～63(42.49±10.14)歲；病程5～128(38.91±12.30)h；病因構成：膽源性23例，酒精性11例，其他原因4例；APACHEⅡ評分(14.38±2.45)分。對照組39例，男23例，女16例；年齡33～64(43.56±9.90)歲；病程8～119(36.80±15.14)h；病因構成：膽源性24例，酒精性10例，其他原因5例；APACHEⅡ評分(14.76±3.10)分。2組患者性別、年齡、病程、病因、APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均參照《急性胰腺炎診治指南(2014)》[6]中相關治療原則處理，包括監測生命體征，禁食水，持續實施胃腸減壓，糾正水、電解質、酸堿紊亂，腸內營養等，同時給予生長抑素抑制胰蛋白酶釋放，奧美拉唑抑制胃酸保護胃黏膜，抗生素抗感染等。對照組在此基礎上給予超聲引導下PCD治療：患者取仰臥位，通過腹部B超檢查(探頭頻率為5 MHz)明確壞死組織位置和范圍，了解胰腺壞死組織區域內臟器與血管的毗鄰關系(穿刺時以避開)，選擇積液較多、位置相對較低、距腹壁最近的部位為穿刺點，以1%利多卡因實施局麻后，在超聲引導下將穿刺針沿穿刺點刺入，回抽出炎性壞死液體時表明穿刺成功。拔出針芯后置入14F引流管，抽取液狀的壞死組織后用生理鹽水沖洗，之后連接無菌引流袋，固定引流管。每日注意觀察引流液情況，待引流量<10 mL/24 h、患者全身情況明顯好轉、引流液培養無細菌生長時拔管。觀察組在對照組基礎上給予自擬大黃紅藤消炎湯治療，方藥組成：紅藤30 g、生大黃20 g、赤芍12 g、柴胡12 g、丹參12 g、牡丹皮10 g、延胡索12 g、紫花地丁12 g、黃芩12 g、枳實10 g、厚樸10 g、陳皮12 g、乳香8 g、沒藥9 g、木香10 g、甘草5 g，每日1劑，水煎煮300 mL，分2次經胃管注入給藥，當患者胃腸功能恢復后，可以進流食后改為口服。2組均連續治療2周。

1.3觀察指標 ①記錄2組臨床癥狀緩解時間，包括腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、腹脹緩解時間、嘔心嘔吐緩解時間、排便排氣恢復時間、腹內積液消失時間、體溫恢復正常時間；②檢測2組治療前后相關生化指標[白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)、血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、血鈣]和血清炎性因子[白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-4(IL-4)、轉化生長因子(TGF-β)]水平；③采用腹內壓(IAP)檢測系統和腹部B超檢測治療前及治療第3，5，7天的腹內壓和腹腔積液高度(積液部位最深處與腹壁距離)；④于首次穿刺時、治療7 d后抽取引流液送檢培養,記錄細菌種類、檢出率；⑤統計2組細菌轉陰和抗生素使用時間，并于治療2周后統計臨床療效。

1.4療效評定標準 參照《急性胰腺炎診治指南(2014)》[6]和《中醫病證診斷療效標準》[8]制定臨床療效標準。治愈：臨床癥狀緩解，實驗室檢查指標恢復正常，B超或CT提示胰腺周圍組織壞死和腹腔積液消失；顯效：臨床癥狀顯著緩解，實驗室檢查指標顯著改善，B超或CT提示胰腺周圍組織壞死范圍減少>50%，腹腔積液高度減少1/2以上；有效：臨床癥狀有所緩解，實驗室檢查指標有所改善，B超或CT提示胰腺周圍組織壞死范圍減少<50%，腹腔積液高度減少<1/2；無效：臨床癥狀無改善甚至加重，實驗室指標和影像學指標均未改善甚至加重。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總治療例數×100%。

2 結 果

2.12組臨床癥狀體征緩解時間比較 觀察組腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、腹脹緩解時間、惡心嘔吐緩解時間、排便排氣恢復時間、腹內積液消失時間、體溫恢復正常時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后生化指標比較 2組治療后WBC、CRP、血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖水平均明顯降低(P均<0.05)，血鈣水平明顯升高(P均<0.05)，觀察組治療后以上指標改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后血清炎性細胞因子水平比較 2組治療后血清IL-6、TNF-α水平均明顯降低(P均<0.05)，IL-4、TGF-β水平均明顯升高(P均<0.05)，觀察組治療后以上指標改善情況均優于對照組(P均<0.05)。見表3。

表1 2組臨床癥狀體征緩解時間比較

表2 2組治療前后生化指標比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血清炎性細胞因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.42組治療期間腹內壓、腹腔積液高度比較 2組治療第3，5，7天的腹內壓和腹腔積液高度均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組以上時間點的腹內壓和腹腔積液高度均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組引流液細菌培養情況比較 2組首次引流液細菌培養種類比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組治療7 d后細菌檢出率均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表4 2組治療期間腹內壓、腹腔積液高度比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.62組細菌轉陰、抗生素應用時間比較 觀察組細菌轉陰和抗生素應用時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表6。

表5 2組引流液細菌培養情況比較 例(%)

注：①與首次比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表6 2組細菌轉陰、抗生素應用時間比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.72組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表7。

3 討 論

AP是臨床常見急重癥，其主要病理生理特征為胰酶在胰腺組織內激活，導致胰腺組織自身破壞，補體和炎癥反應繼發性激活，造成胰腺組織微循環障礙、水腫或出血，嚴重者發生胰腺及其周圍組織感染壞死，臨床以發熱、急性胃腸道癥狀、血尿淀粉酶增高、應激性高血糖、低鈣血癥為特點[6-7]。AP合并胰腺周圍組織壞死感染是患者病情惡化或預后不良的征兆，液性壞死組織蓄積可造成胰腺膿腫或腹腔感染，腹腔積液，增加腹內壓，嚴重者發生腹腔間隔室綜合征[2，9]。而壞死組織內大量細菌或內毒素經微循環吸收入血，或經過受損的腸道黏膜吸收入血，不僅可造成膿毒癥或多器官衰竭，還可以進一步激活補體和炎性細胞(單核細胞、淋巴細胞等)，造成炎癥細胞因子呈級聯式釋放，從而誘發胰腺微循環障礙，加重胰腺損傷[3]。SP患者胰腺壞死感染的病原菌以革蘭陰性菌為主(60%～72%)，其次為革蘭陽性菌和真菌，革蘭陰性菌是合成內毒素的主要病原菌，亦是導致感染擴散、病情惡化的最重要的病原菌[10-11]。目前研究認為SIRS/ CIRS失衡與AP發病、并發癥發生以及死亡密切相關，而胰蛋白酶激活、內毒素、缺血-再灌注損傷、腹內壓增高等均是造成SIRS/ CIRS失衡的始動因素[12-13]。IL-6、TNF-α是機體常見的促炎細胞因子，可通過激活酪氨酸激酶-2和蛋白激酶C途徑誘導胰腺細胞凋亡，還能損傷胰腺組織微循環，加重胰腺缺血壞死和水腫；IL-4、TGF-β則是抗炎細胞因子，可以對抗促炎因子誘導的炎癥反應[12-13]。因此調節機體SIRS/ CIRS平衡對于抑制炎癥反應，保護胰腺組織，抑制胰腺組織進一步破壞具有重要意義。

表7 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

AP合并胰腺周圍壞死組織感染的治療非常棘手，其治療措施存在一定爭議，一些學者認為此類患者應當采用積極的開腹手術，然而開腹手術創傷大，術中難以徹底清除壞死組織，術后并發癥(胰腺假性囊腫、機械性腸梗阻等)發生率較高，且患者術后胰腺及胃腸道功能恢復慢[1]。因此，近些年采用PCD治療，尤其在超聲等技術手段的引導下實施取得了較為滿意的療效，且創傷性小，并發癥少，可充分引流液化的壞死組織和炎性分泌液，緩解壞死組織和炎性液體造成的腹腔高壓，抑制內毒素吸收，控制感染，緩解機體炎癥反應[3-4]。此外，通過置入引流管，定期抽取引流液實施細菌培養，不僅有利于觀察機體感染控制情況，還可以評估患者病情和預后[14]。

中醫將AP歸屬為“脅痛”“腹痛”“脾心痛”范疇，認為濕熱內蘊，或因暴飲暴食、喜食肥膩醇酒、情志不暢導致肝郁氣滯、肝膽疏泄不利，腑氣不通，積滯其中，導致釀熱化濕，邪熱食滯互結而發本病。同時濕、熱、氣聚集而釀生熱毒，熱毒內蘊，加之肝膽功能失調，升降失和，氣滯血瘀導致肉腐血敗而出現組織壞死。臨床中以肝膽濕熱證較為常見，治療當以清熱利濕、清肝利膽，同時輔以行氣解郁、活血化瘀為主。本研究采用的大黃紅藤消炎湯方中生大黃抗感染、瀉熱毒，行瘀血，破積滯，其含有的大黃游離蒽醌能夠抑制胰蛋白酶活性，減少胰液分泌，可刺激胃腸道蠕動，對胃腸道平滑肌具有雙向調節功效，還可以改善大鼠腸道免疫功能，調節Th1/Th2失衡，抑制IL-6、IL-17等炎性因子釋放，具有顯著的胰腺和腸道保護功能[15]；大黃含有的大黃素能通過調節胰腺炎大鼠模型的水通道蛋白3(AQP3)信號通路，從而抑制TNF-α、IL-6表達，發揮臟器功能保護效應[16]。紅藤清熱解毒、活血止痛、敗毒消癰，紅藤含有的總綠原酸、總皂苷能夠提高胃腸動力，促進胃排空，提高小腸分節運動，抑制胃酸對胃腸道黏膜的刺激[17]；紅藤對革蘭陰性菌有較好的抑制作用，還能夠調節機體T淋巴細胞和單核細胞中Toll樣受體，具有顯著的抗菌、抗炎、調節免疫功效[18]。柴胡疏肝解郁、疏肝利膽，具有抗菌消炎、減輕胰腺水腫、保護胰腺微循環作用，還能夠通過抑制NF-κB信號通路，抑制ICAM-1和IL-1表達，從而發揮減輕炎癥的作用[19]。黃芩瀉火解毒、清熱燥濕；赤芍、牡丹皮、紫花地丁清熱涼血，活血祛瘀；枳實、厚樸調暢氣機，破氣消積；延胡索行氣止痛活血；陳皮燥濕化痰，理氣健脾；乳香消腫生肌，活血行氣；木香調中導滯；甘草調和諸藥，全方謹守病機。

本研究結果顯示，觀察組臨床癥狀體征緩解時間均明顯短于對照組，相關生化指標和炎性因子改善情況均明顯優于對照組，且治療第3，5，7天的腹內壓和腹腔積液高度及治療7 d后的細菌檢出率均明顯低于同期對照組，細菌轉陰和抗生素應用時間均明顯短于對照組，治療總有效率明顯高于對照組。提示超聲引導下PCD聯合自擬大黃紅藤消炎湯治療AP合并胰腺周圍組織壞死感染可顯著緩解患者臨床癥狀，促進胰腺周圍壞死組織吸收，抑制感染擴散，縮短抗生素應用時間，有利于提高臨床治療療效，其機制可能與促進SIRS/ CIRS平衡有關。