虛實結合掛線法與傳統實掛線法治療高位肛瘺的臨床療效比較

張文兵

(湖北省仙桃市第一人民醫院,湖北 仙桃 433000)

高位肛瘺是肛門瘺管的管道超出肛門外括約肌深層的肛瘺類型，具有難以自愈的特點，且高位肛瘺的解剖位置導致患者復發率較高[1]。針對高位肛瘺主要采用手術治療，治療目標是清除原發病灶與內口，在手術中盡量減少對括約肌的損傷，最大可能保存肛門的生理狀態以及解剖結構。傳統的低切高位掛線方式術后創面以及瘢痕較大，愈合時間較長，且肛門的功能以及形態改變較為明顯，有部分患者還可能出現一定程度的肛門失禁[2]。所以在確保肛瘺治療有效性的同時，如何避免損傷肛門功是當前臨床研究中的重要課題[3]。本研究比較了虛實結合掛線術式與傳統實掛線術式治療高位肛瘺的效果，旨在探討治療高位肛瘺患者的最佳手術方式，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2015年1月—2016年11月收治的高位肛瘺患者90例，均符合中華中醫藥學會肛腸分會在2002年制定的臨床診斷標準[4]，均為瘺管穿越外括約肌深層的單純高位肛瘺，肛瘺內口在對應的齒線位置同時直腸腔內不存在破損與潰爛；排除外傷、克羅恩病、結核病、潰瘍性結腸炎等原因引發的高位肛瘺者，肝、腎、心以及造血系統存在嚴重病變者，合并精神系統疾病者，哺乳期以及妊娠期患者。本研究上報我院醫學倫理委員會獲得批準，患者及家屬均簽署知情同意書。將患者隨機分為2組：觀察組45例，男30例，女15例；年齡22～56(38.05±0.35)歲；病程(5.49±0.39)年(9個月～11年)。對照組45例，男28例，女17例；年齡21～57(37.92±0.41)歲；病程(5.53±0.42)年(8個月～10年)。2組性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，均衡性較好。

1.2治療方法 2組入組后均在手術當天清晨進行灌腸，完成術前備皮。患者取側臥位，進行常規消毒以及鋪巾，在全身麻醉或者腰硬聯合麻醉下手術。觀察組患者在肛管進入松弛狀態后，指診檢查肛門確認肛瘺的具體位置以及范圍，確定死腔以及支管的情況。手術切口從內口的齒線位置向外，呈放射狀，長3～4 cm，切口部位與外口盡量在相同一側，充分引流內口位置的感染病灶。選擇中彎止血鉗從內口開始向高位瘺管的上部開始探查，直至瘺管的最頂部。以手指探入直腸腔內進行引導，將止血鉗的尖端穿透腸壁進行造口。將引導的手指退出，以4個10號的絲線在一端打結后以手指送入直腸腔。打開止血鉗將絲線夾住，從直腸腔由瘺管內部引出絲線，將兩端收攏之后，打結牢固并固定。術后每天2次進行常規清潔并換藥，以凡士林紗條進行引流，并用無菌紗布進行外敷固定。在術后7 d時絲線松弛之后，以虛掛線的方式進行引流，在瘺管肉芽組織填充之后，在術后2～3周拆除。對照組患者在手術開始后以碘伏棉球對肛管進行消毒，以指診與探針的方式進行肛瘺內口的檢查，確定內口與肛瘺的范圍、瘺管的方向以及是否存在支管。在內口致傷外括約肌與直腸肌平面之外的高位瘺管部分，以橡皮筋掛線，在術后10 d將線收緊，直到瘺管整體被切開。之后檢查瘺管的腔隙，確保不存在殘留的死腔，同時確保引流順暢。在創面愈合之后，橡皮筋活動范圍較小的時候，分階段拆去橡皮筋，之后保持適當的清潔沖洗，避免糞便殘留進入還沒有徹底閉合的引流間隙。2組患者均在手術結束后選擇合理的抗菌藥物治療，預防術后感染的發生。術后均控制排便24 h，鼓勵患者術后盡量選擇水果、蔬菜等纖維較粗的食品，保持排便通暢。

1.3觀察指標 ①臨床療效：術后1個月參照1995年國家中醫藥管理局制定的《中醫肛腸科病證診斷療效標準》[5]評價療效。痊愈：臨床體征以及癥狀徹底消失，創面徹底愈合；顯效：臨床體征明顯改善，臨床癥狀消失，創面沒有完全愈合；有效：臨床體征與癥狀明顯緩解，創面沒有愈合；無效：臨床體征與癥狀無明顯改善。以痊愈、顯效與有效之和記為總有效。②術后創面疼痛情況：選擇VAS主訴疼痛程度分級方法[6]評估術后24 h和術后7 d疼痛情況，0分為無疼痛；1分為存在疼痛而在可以耐受的范圍內，對睡眠與生活無明顯影響；2分為疼痛較為明顯無法耐受，需要止痛藥物，影響睡眠；3分為劇烈疼痛無法耐受，需要止痛藥物，嚴重影響睡眠，可能伴隨有被動體位或者自主神經紊亂癥狀。③肛門功能評分：創面愈合后選擇肛門失禁Wexner評分系統[7]評估肛門功能，總分為0～20分，分數越高表示患者肛門失禁越嚴重。④術后保持12個月的隨訪，統計2組患者復發情況。

1.4統計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行數據處理。計數資料比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，等級資料比較選擇獨立樣本的非參數檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組治療后臨床療效比較 觀察組痊愈率明顯高于對照組(P<0.05)，2組治療總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。全部患者隨訪12個月，2組復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組術后疼痛評分比較 觀察組術后24 h和術后7 d疼痛VAS評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術后疼痛VAS評分比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組術后康復指標比較 觀察組術后創面愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)，肛門功能評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討 論

肛瘺通常包括外口、內口以及瘺管，其中原發病灶為內口，而外口通常是繼發形成的病灶。最典型的癥狀是肛門周圍反復性發作的膿腫，在引流較差的情況下主要為疼痛，而由于膿液的刺激導致肛周濕疹與皮膚瘙癢。肛瘺中高位復雜性肛瘺具有病變位置較深的特點，同時肛瘺管道的結構較為復雜且彎曲，還可能伴隨有深度死腔與支管腔道，治療較為困難[8]。高位復雜性肛瘺的治療以手術為主，需要徹底切除病灶，手術過程中很可能影響到肛門括約肌，繼而導致肛門功能性障礙 ，而想要有效保留肛門的正常功能，卻可能存在無法有效清除病灶、復發率較高等問題[9-10]。

表3 2組術后創面愈合時間與肛門功能評分比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

掛線療法能夠通過橡皮筋穩定而緩慢勒緊肛瘺瘺管以及肛門括約肌的方式，逐漸將瘺管徹底敞開。但是在實際的臨床實踐中可能需要多次收緊橡皮筋，從而導致患者存在明顯的疼痛而無法耐受，且橡皮筋勒緊切割的時間較長，患者的愈合較為緩慢，治療周期較長[11]。另外肛門直環在逐漸被緩慢勒緊切斷之后，多數患者會出現腸液、稀便與腸氣自控能力較差的問題，從而導致不完全性肛門失禁的發生[12]。在術后愈合之后，也可能存在由于創口瘢痕較大、存在溝槽形狀的畸形而導致的肛門溢液。虛掛線的方式是將橡皮筋在引流瘺管與感染的間隙，并不收緊，在瘺管與感染間隙被肉芽填滿之后將橡皮筋抽出，也被稱作為浮線引流術。但由于不直接切割，內口與壞死腔隙中壓力不平衡，容易出現創面愈合時間較長、引流情況不徹底的問題，而將橡皮筋抽去管腔還沒有閉合時，糞便殘渣以及細菌可能殘留導致肛瘺復發[13]。

虛實結合掛線療法將虛掛線方式的引流功能與實掛線的切割功能相結合，是符合現代臨床研究微創化和人性化要求的手術方式。虛實結合掛線方式在手術治療中對肛管直腸環進行部分勒緊切割，能夠確保對肛門直腸環內口與感染位置的有效勒緊切割，同時還不需要分多次勒緊掛線，不徹底勒緊切斷肛門直腸環，可以有效保留正常的肛門解剖組織，保留肛門括約肌功能，確保術后不會出現畸形瘢痕以及肛門位置偏移[14]。且虛實結合掛線方法會將肛瘺內口向上方移動超出肛管的高壓部分，在瘺管頂部完成腸腔內部的人工造口操作，讓瘺管上下端口在直腸腔內的壓力相近，表現出等壓引流的情況，在肉芽自然生長填充的情況下逐漸出現管腔的封閉。這種方法能夠徹底根治高位肛瘺，同時有效保護肛直環以及肛門的正常功能，可以有效避免多次緊線給患者造成的痛苦，且掛線的存在相對于機體是異物，可以對機體產生刺激從而加速創面的愈合[15]。另外掛線在手術結束后換藥過程中可以作為填塞油紗的標志。

本研究結果發現，觀察組治愈率明顯高于對照組，2組總有效率、復發率比較差異無統計學意義；觀察組術后24 h和術后7 d疼痛VAS評分均明顯低于對照組，術后創面愈合時間明顯短于對照組，肛門功能評分明顯低于對照組。提示虛實結合掛線術式更有利于患者術后康復，患者的痛苦更少，且對患者肛門功能影響較小，可以較大程度保留患者的正常肛門功能，相比傳統實掛線方式具有更高的臨床應用價值。但本研究的樣本量較小，需要更多的臨床研究支持。