18F-FDG PET/CT顯像SUVmax對不同病理分型腎細胞癌的鑒別價值

朱艷芳，謝新立，于艷霞，李道明，許莎莎，阮 翹

1)鄭州大學第一附屬醫院核醫學科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫院病理科 鄭州 450052

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是最常見的泌尿系腫瘤，約占原發性腎臟惡性腫瘤的85%～90%[1]。根據2004年WHO制定的新的RCC分類標準，主要病理類型按患病率高低依次為腎透明細胞癌、乳頭狀癌(包括Ⅰ型和Ⅱ型)和嫌色細胞癌。不同病理類型的RCC治療方式及預后不同，所以術前準確的病理分型具有重要意義。超聲、CT、MRI雖容易發現原發病灶，但對鑒別原發病灶的病理性質及臨床分期有一定的局限性。PET/CT作為一種新型的分子影像技術，能從解剖及分子代謝方面對疾病進行更精確的診斷及分期，最大標準攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)作為一個半定量指標，已普遍應用于良惡性腫瘤的鑒別及療效評價。本研究搜集了2010年1月～2017年11月于鄭州大學第一附屬醫院經手術或穿刺活檢確診RCC的患者的PET/CT影像資料，分析 SUVmax與病

理分型之間的關系，探討SUVmax用于RCC術前病理分型的可行性。

1 對象與方法

1.1研究對象87例RCC患者中腎透明細胞癌63例(Fuhrman分級：高級別16例，低級別47例)，乳頭狀癌13例，嫌色細胞癌11例；男54例，女33例；年齡32～82(57.0±11.2)歲；病灶位于左腎45例，右腎41例，雙腎1例，共88處病灶；其中47例遠處轉移(包括骨、腎上腺、肝、心包、淋巴結等)。

1.2顯像方法采用德國Siemens公司PET/CT 掃描儀，型號：Biography 64 Truepoint(52 環),CT為64排螺旋CT。醫用回旋加速器(日本住友集團)型號：HM-20。回旋加速器生產的18F直接輸入自動化合成儀中，采用全自動化學方法合成18F-FDG 并自動完成臨床質量控制(放化純>98%)。所有患者

檢查前均禁食4～6 h以上，血糖水平保持在4.4～9.3 mmol/L，按體重由肘靜脈注射18F-FDG (3.7 MBq/kg)，注射顯像劑后囑患者靜臥休息60 min。檢查前排空膀胱，飲水700～1 000 mL后開始掃描。CT掃描：管電壓120 kV，管電流100～250 mAs，層厚3 mm。PET采用3D采集模式，頭部掃描：5 min/床位，體部掃描：3 min/床位，掃描范圍：顱頂至股骨上段。

1.3圖像分析用CT進行衰減校正，然后進行迭代法重建，將重建后的圖像數據傳入Syngo工作站，由 TrueD軟件將PET圖像與CT圖像進行匹配、融合，重建后分別得到全身或局部軸位、冠狀位和矢狀位PET、CT和PET/CT融合圖像。由2名經驗豐富的核醫學科醫師獨立閱片，診斷采用目測分析法結合半定量分析法，對判斷不一致的病例，經討論后達成一致。目測分析法：根據PET圖像上示蹤劑分布特點與周圍組織的關系結合低劑量CT圖像所示病變的部位、形態變化進行確定，根據CT圖像測量病變最大截面的最大直徑。半定量分析法：在觀察到的病變部位18F-FDG攝取最高的層面勾畫ROI，測量該部位的SUVmax，勾畫時注意避開腎集合系統區放射性濃聚的干擾。采用SUVmax≥2.5作為陽性標準。

1.4統計學處理采用SPSS 17.0進行分析，應用M(P25,P75)表示不同病理分型RCC的PET/CT SUVmax結果；多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗，利用ROC分析SUVmax鑒別不同級別腎透明細胞癌的效能，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1不同病理分型RCC的SUVmax檢查結果見表1。典型病例影像表現詳見圖1、圖2。

表1 不同病理分型RCC的PET/CT檢查結果

*：與腎透明細胞癌相比，P<0.01；#：與腎乳頭狀癌相比，P<0.01

患者男，36歲，左腎乳頭狀癌；A：三維最大密度投影(MIP)；B：CT圖像；C：PET圖像；D：PET/CT圖像，箭頭所指左腎軟組織密度影FDG攝取增高，SUVmax約13.6，全身可見多發轉移灶

圖1腎乳頭狀癌影像圖

患者男，65歲，腎透明細胞癌(Ⅰ-Ⅱ級)；A：MIP；B：CT圖像；C：PET圖像；D：PET/CT圖像，箭頭所指左腎軟組織密度影FDG攝取稍增高，SUVmax約2.2，全身未見轉移灶

圖2腎透明細胞癌影像圖

2.2不同Fuhrman分級和不同轉移狀態的腎透明細胞癌PET/CT檢查結果見表2、3。ROC曲線見圖3。ROC曲線下面積為0.928[95%CI(0.861，0.995)]。當SUVmax的臨界值為5.0時，診斷高級別腎透明細胞癌的靈敏度為94%，特異度為84%。

表2 不同Fuhrman分級的腎透明細胞癌PET/CT檢查結果

表3 不同轉移狀態腎透明細胞癌的PET/CT結果

圖3 SUVmax值診斷高低級別腎透明細胞癌的ROC曲線

3 討論

RCC早期一般無癥狀，當患者出現典型癥狀時往往已處于中晚期，病死率較高。對于已發生多處轉移的晚期患者，臨床上基本不行根治治療，僅選擇介入、靶向藥物和免疫治療，以改善患者生存率和生活質量。國外大樣本研究[2-3]結果顯示組織學亞型與腎癌預后有關，伴有局部進展或遠處轉移的腎癌中，乳頭狀癌預后最差；局限型腎癌中，透明細胞癌預后最差，嫌色細胞癌因較少發生局部進展和遠處轉移，其總體預后優于透明細胞癌和乳頭狀癌。Khandani等[4]研究發現SUVmax低的原發性腎透明細胞癌可能對靶向藥索拉非尼更敏感，然而在非腎透明細胞癌中未觀察到。因此，利用18F-FDG PET/CT對腎癌進行病理類型、分級及評估臨床分期對其治療方式、治療藥物的選擇及預后有重要意義。

本研究結果顯示腎乳頭狀癌和腎透明細胞癌SUVmax高于嫌色細胞癌，提示通過SUVmax可以大致推測病變的病理類型。Takahashi等[5]發現高級別腎透明細胞癌及乳頭狀癌與其他類型腎癌相比SUVmax更高。其原因可能與以下因素有關：GLUT-1是葡萄糖轉運蛋白家族的成員之一，其異常表達可能與惡性腫瘤細胞糖代謝增加有關，GLUT-1蛋白在葡萄糖進入腎癌組織中可能起主要作用，且在腎透明細胞癌中表達最強[6-8]。

多數研究[9-10]顯示，高級別腎透明細胞癌18F-FDG攝取高于低級別腎透明細胞癌，且高級別腎透明細胞癌最長徑高于低級別，這與本研究相符。本研究發現，以SUVmax5.0為界值，鑒別高級別腎透明細胞癌的靈敏度、特異度為94%和84%，因此利用18F-FDG PET/CT中SUVmax值對高級別腎透明細胞癌具有較高的診斷效能。近年有研究[11]發現SUVmax以6.65為界值可鑒別高低級別腎透明細胞癌，但因高低級別兩組分級之間存在重疊，且受腎臟本底的影響，與單一SUVmax值相比，腫瘤/肝 SUVmax比值作為評價參數在18F-FDG PET/CT中鑒別高低級別腎癌特異性最高。祝安惠等[12]研究13例未發生遠處轉移的腎細胞癌原發灶SUVmax(2.17±2.67)與19例發生轉移的腎細胞癌原發灶SUVmax(7.18±4.74)差異有統計學意義(P<0.001)，與本研究結果一致。由于SUVmax與病變的分級及轉移有關，相關研究[13]發現腎癌患者的SUVmax≥8.8與<8.8者生存期有差異，提示SUVmax對腎癌患者預后具有重要的臨床價值。

綜上所述，SUVmax對鑒別RCC的病理分型、腎透明細胞癌分級具有重要的指導意義。