ACR TI-RADS分類對甲狀腺髓樣癌的診斷價值

劉昱含，王 雁，郭曉霞，王成增

鄭州大學附屬腫瘤醫院(河南省腫瘤醫院)超聲科 鄭州 450008

甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma, MTC)是一種少見的甲狀腺惡性腫瘤，其于1959年被Hazard等[1]提供了明確的組織學描述并命名。MTC來源于可以分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細胞(即C細胞)，屬于神經內分泌腫瘤。相對于其他分化型甲狀腺癌，MTC具有侵襲性高、轉移早、預后相對較差的特點，因此其術前診斷非常重要[2]。超聲作為甲狀腺癌早期篩查和診斷的重要工具普遍用于臨床[3]。近年對于甲狀腺癌超聲診斷的研究多集中于發病率較高的甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，只有有限的研究數據可以協助MTC的術前診斷。甲狀腺影像報告和數據系統(TI-RADS)首先由Horvath等[4]根據乳腺影像報告及數據系統(BI-RADS)提出，隨后一些專家團體和研究小組提出了各自的TI-RADS系統，但這些評價系統復雜且缺乏一致性。美國放射學會(ACR)最新制定的TI-RADS旨在規范甲狀腺病變的超聲診斷，避免由學術分歧導致的甲狀腺疾病診斷困難。ACR數據庫分析結果顯示，TR1和TR2類結節的惡性風險不超過2%，TR3類結節不超過5%，TR4類結節在5%～20%，TR5類結節大于20%。本研究以病理診斷為金標準，探討TI-RADS對MTC的診斷價值，以及MTC與PTC超聲征象的差異，以提高MTC的超聲診斷準確率。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2014年1月至2018年1月河南省腫瘤醫院收治的首次手術且術后病理證實的297例甲狀腺結節患者，對于多發結節患者，選取超聲征象最典型結節作為分類對象。其中良性結節107例；男20例，女87例；年齡21～84(49.3±13.5)歲。PTC 142例；男34例，女108例；年齡19～84(44.9±11.9)歲。MTC 48例，男17例，女31例；年齡24～73(48.7±12.8)歲。

1.2超聲檢查及分類方法采用PhilipsiU-22和PhilipsiU-Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 Hz。回顧性分析甲狀腺結節的超聲聲像圖特征，由2名具有高級職稱的超聲醫師分析甲狀腺結節超聲征象，并依據TI-RADS標準[5]進行分類評估，當2名醫師結論不一致時，由上級醫師評估確定評分。

超聲征象：包括結節的大小(結節最大徑)、形狀、邊界、邊緣、縱橫比、成分、內部回聲、鈣化情況和周圍暈環情況。TI-RADS診斷標準：評分由五大類超聲結果(成分、內部回聲、形態、邊緣、鈣化情況)確定，累積分數越高，TI-RADS分類水平越高，惡性程度就越高(表1)。

表1 TI-RADS分類方法及隨訪意見

FNA：細針抽吸活檢

1.3統計學處理采用SPSS 21.0進行分析。應用χ2檢驗或連續校正χ2檢驗分析MTC與PTC超聲征象的差異；以病理結果為金標準，根據TI-RADS分類診斷的分值繪制ROC曲線，并計算曲線下面積，曲線下面積之間的比較采用Z檢驗。兩名超聲醫師診斷的一致性分析采用Kappa檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1TI-RADS分類結果診斷結果見表2。以病理結果為金標準，繪制ROC曲線，取得最佳臨界點為5類，即將TR1～TR4類甲狀腺結節認為良性結節，TR5類認為惡性結節。TI-RADS分類評估142例PTC和48例MTC的敏感度、特異度、準確率和曲線下面積見表3、圖1和2。經統計得出PTC和MTC的ROC曲線下面積的差異有統計學意義(Z=2.100，P=0.018)。

2.2MTC與PTC超聲征象對比通過比較超聲征象，MTC和PTC在結節的邊界、形態、縱橫比方面的差異有統計學意義(P<0.05)，而在邊緣、結構、內部回聲、鈣化及暈環方面的差異無統計學意義(P>0．05)(表4)。MTC與PTC超聲特征圖像見圖3、4。

表2 297例甲狀腺結節TI-RADS診斷結果

表3 TI-RADS分類評估142例PTC和48例MTC的敏感度、特異度、準確率和曲線下面積

圖1 TI-RADS診斷PTC的ROC曲線

圖2 TI-RADS診斷MTC的ROC曲線

表4 MTC與PTC超聲征象對比例(%)

A：甲狀腺左葉可見大小約3.36 cm×2.58 cm×2.14 cm的實性腫塊，邊界不清，內回聲不均，內可見點狀強回聲；B：彩色多普勒超聲提示腫塊內可見豐富血流信號；C：左側頸部淋巴結轉移，可見形態飽滿，淋巴門消失的腫大淋巴結

圖3MTC伴頸部淋巴結轉移(女，31歲)

A、B、C：甲狀腺左葉中部近后背膜處可見大小約0.62 cm×0.58 cm×0.63 cm的實性低回聲團塊，縱橫比>1，侵及后背膜，彩色多普勒超聲提示腫塊邊緣可見豐富血流信號；D：甲狀腺左葉上極可見大小約0.81 cm×0.78 cm×0.71 cm的實性低回聲團塊，邊界不清，內回聲不均，團塊內可見點狀強回聲

圖4甲狀腺微小乳頭狀癌(多灶，女，55歲)

3 討論

MTC發病率約占甲狀腺癌的3%～5%[6]，包括散發性和遺傳性兩大類：散發性MTC約占其中的75%，在甲狀腺上表現為單側結節；遺傳性MTC約占25%，多表現為雙側、多中心分布的甲狀腺結節[7]。相較于分化型甲狀腺癌，MTC惡性程度高，大約50%的患者會出現局部淋巴結轉移，預后相對較差，因此，MTC的早期診斷及正確識別意義重大。

本研究分析得出TI-RADS分類對MTC診斷的準確率和敏感度略低于PTC；TI-RADS分類對MTC診斷效能中等，對PTC的診斷效能較好，對MTC的診斷效能低于PTC。

TI-RADS分類將實性成分、低或極低回聲、縱橫比大于1、邊緣不規則、甲狀腺外侵犯以及點狀強回聲這些超聲征象賦予了較高的分值，提示結節惡性風險大。本研究中，MTC具有和一些PTC類似的可疑惡性超聲征象：①實性低回聲或極低回聲。與正常甲狀腺組織相比，惡性腫瘤細胞由于分化低，細胞體積大且生長速度快，細胞間質少，在超聲聲像圖中不會形成高反射界面，因而表現出實性低回聲[8]。②邊緣不規則。腫瘤細胞呈浸潤性生長，導致邊緣呈蟹足樣改變。③點狀強回聲，即微鈣化。相關研究[9]顯示，PTC的微鈣化多由砂粒體導致，MTC的鈣化則由特異性淀粉樣蛋白沉積引起，因此部分結節內可能出現粗鈣化[10]，但本研究中二者的差異未達到統計學意義，這和Trimboli等[11]的研究結果不同，考慮可能是由于病例量少而導致。④暈環缺如或不規則。多數MTC和PTC表現為無暈環，少數有不規則暈環，暈環是指環繞在結節周圍的低回聲帶，目前認為是腫瘤周圍的包膜以及受壓血管[12]，不規則暈環可能與結節周邊水腫及粘液變性有關。同時，與PTC相比，MTC特異性的超聲征象有：①結節較PTC大，這主要與MTC分化低，生長速度較快有關。有文獻[10]從MTC結節大小方面進行了研究，發現大的MTC更常表現為卵圓形和邊緣平滑，小的MTC更常表現為縱橫比大于1和邊緣毛刺狀，這為更深入分析MTC提供了思路。②形態多呈卵圓形，縱橫比<1，這與Woliński等[13]統計相關數據作meta分析得出的結論相符，考慮是MTC比較特異的征象。③部分邊界清晰，可能是由于腫瘤壓迫周圍的甲狀腺組織而形成了假包膜[14]。

綜上所述，ACR TI-RADS分類對MTC的診斷效能中等，MTC既有甲狀腺癌的一般惡性征象(如實性低或極低回聲)，又有特異性的超聲征象(如腫塊體積大，形態呈卵圓形，邊界相對清晰等)，部分征象導致TI-RADS對MTC的診斷效能降低，在超聲檢查中需要重視這些特征，以提高超聲診斷的準確性。