我國家庭醫生簽約服務現狀及存在問題研究進展

李興春　李華

摘要 推進家庭醫生簽約服務是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，是健康中國戰略的核心內容之一。文章就當前我國家庭醫生簽約服務的覆蓋情況、模式、內容及存在的問題等相關研究進行了綜述，以便進一步推進家庭醫生簽約服務實施，并為有關部門完善該項制度提供參考。

關鍵詞 家庭醫生；簽約服務；現狀；存在問題

家庭醫生簽約制度起源于英國，經過數十年的發展，如今在歐美發達國家已經成為十分成熟的醫療模式。實踐證明家庭醫生式服務能促進醫療衛生資源利用最大化、優化居民就醫流向、緩解大醫院就診壓力并有效降低國家醫療負擔。20世紀80年代后期我國將全科醫學概念引入內地。近年來在一系列國家政策推動下，各地積極探索，相繼采取多種形式推進家庭醫生簽約服務，取得了有效進展，積累了寶貴經驗，但在推進過程中也突顯出一些問題，需引起重視。為此，本文對我國家庭醫生簽約現狀及存在問題進行了調查、研究，現綜述如下。

國內家庭醫生簽約服務現狀

簽約服務覆蓋情況：目前國內27個?。▍^、市）已出臺了推進家庭醫生簽約服務的實施方案，政策體系初步建立，以鄉鎮衛生院、村衛生室和街道社區衛生服務中心為核心的家庭醫生簽約服務平臺不斷完善。截至2017年8月底，全國簽約人數已達4.3億，人群簽約率達31.8%，重點人群簽約率達51.0%。據沈鵬悅等人統計顯示，我國部分省市家庭醫生簽約率正穩步提高，但各地區存在明顯差異，見表1。

簽約服務模式：自2011年以來，國內家庭醫生簽約服務已經在多地實施，但各省市對家庭醫生簽約服務的理解和做法不盡相同，在結合當地社區衛生服務能力和居民需求的前提下，已形成了適合當地家庭醫生簽約服務的發展模式。目前報道的有上?！?+1+1”、福建廈門“三師共管”、浙江杭州“醫養護一體化”等多種服務模式。其中國家首推上?！?+1+1”模式，即居民在自愿選擇社區衛生服務中心家庭醫生簽約的基礎上，再選擇1家區級醫院、1家市級醫院進行組合式簽約。社區居民簽約“1+1+1”后，家庭醫生可優先為其提供基本診療、健康咨詢、健康評估、社區康復等服務，制定并實施有針對性的健康管理方案，協助簽約居民開展醫療費用管理。同時在簽約組合機構內，簽約居民可優先享有上級醫療機構專家門診預約號源，優先獲得轉診至上級醫療機構專科診治的資源。此外，針對慢性病簽約居民，家庭醫生可單次滿足所需品種治療性藥物1～2個月的用量，給予長處方便捷服務。針對雙向轉診內的簽約居民，家庭醫生可延續上級醫療機構長期用藥醫囑，開具與上級醫療機構相同的藥品，實行延續上級醫院處方惠民服務。簽約居民通過比較這種簽與不簽的不同之處，優惠便捷服務“獲得感”明顯增強，對家庭醫生的信任度和“黏性”也隨之增加，家庭醫生成為了簽約居民名副其實的“貼心人”和健康的“保護人”。據統計，上海推行“1+1+1”模式以來，簽約居民的就醫方式發生改變，77.09%的門診次數在簽約醫療機構組合內，57.77%在簽約社區內，首診下沉效應初步顯現。福建廈門的“三師共管”簽約服務模式則以慢病為突破口，以老年人為重點，由基層家庭醫師、健康管理師和大醫院專科醫師共同組成“三師共管”團隊，為居民提供簽約服務。浙江杭州“醫養護一體化”亦是以老年人及慢性病患者為重點服務對象，杭州市原衛計委聯合財政局、人社局、物價局等多部門，使得衛生與財政、醫保、價格、人事薪酬等政策聯動，并出臺了一系列激勵機制，保障家庭醫生向簽約居民提供“醫養護一體化”服務。

簽約服務內容：當前國內各地區的家庭醫生簽約服務內容基本包括了基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務，一些地區還根據當地服務能力和需求不同，進一步優化了服務內容，制定了不同個性化簽約服務包，增加了對社區居民的吸引力，擴大了簽約率。如山東青島在提供基本簽約服務包服務基礎上，還推出了重點人群健康服務包、高血壓合并糖尿病組合服務包，增加了9～22項針對性醫療服務。廣東則將家庭醫生簽約服務包分為基礎、初級、中級和高級服務包，形成了“梯度結構、種類合理、內容豐富、特色明顯”的四類服務包，滿足了居民多元化健康需求。

家庭醫生簽約服務中存在的問題

國家及地方配套政策層面：相關配套政策措施缺乏，支持力度有待提高。實施家庭醫生簽約服務需要全方位的完善配套政策及措施，如醫保支付方式、醫務人員績效考核及激勵機制、醫療機構定價及補償機制、家庭醫生準入標準等。雖然近年來國家出臺了一系列配套政策，但大多是宏觀政策或指導性意見，缺乏更為統一、詳細、規范、可操作性的實施辦法，這給推進家庭醫生簽約服務帶來諸多障礙和不確定性，影響了社區居民與家庭醫生簽約、續約的積極性，影響了簽約服務的質量和效率。

基層醫療機構層面：①家庭醫生數量不足：沒有人才支撐，再好的制度也是紙上談兵。根據周靈利等人統計結果，截止到2014年底，我國執業（助理）醫師共計2892518人，其中家庭醫生僅占5.97%，每萬人口家庭醫生數1.27人，中西部地區每萬人口家庭醫生配置數均不足1人。與之形成鮮明對比的是，發達國家家庭醫生占醫生總數的比例達30%～60%。按照到2020年每萬名城鄉居民有2～3名合格家庭醫生的目標要求，我國約需要28～42萬名家庭醫生，但截止到2016年年底，我國僅有合格家庭醫生20.9萬人，與目標值仍相差較大。與此同時，一部分家庭醫生因為待遇、職業發展、激勵機制、就業環境和社會地位等原因而紛紛選擇跳槽、離職，如張琪峰等人關于浙江省家庭醫生隊伍流動的調查顯示，2011-2016年崗位流動的520名家庭醫生中，56%流出家庭醫生隊伍。家庭醫生的跳槽、流失現象進一步加劇了我國家庭醫生數量不足的局面。②家庭醫生綜合素質及能力不高：高素質的家庭醫生是撐起基層醫療衛生服務事業發展的核心力量。但是張鐸齡等人針對大連市社區家庭醫生業務能力的自評調查顯示，社區家庭醫生總體業務能力自評水平不高，得分率僅56.1%，其疾病診斷能力、健康管理能力、保健指導能力、社區管理能力、急救處理能力普遍不高。劉紅、喬學斌等人對江蘇省基層家庭醫生的崗位勝任能力研究亦顯示基層家庭醫生的崗位勝任能力不容樂觀，其中基本公共衛生服務能力、人文執行能力、教育學習能力亟須加強、提高。薛秦香等人針對陜西省803名家庭醫生的調查研究顯示，30.77%家庭醫生未經過全科家庭醫生規范化的培訓，23.0%家庭醫生沒有全科醫師認證資質。綜合大多數研究結果，當前我國家庭醫生的綜合素質和能力令人擔憂。③家庭醫生職業滿意度不高，對簽約服務工作缺乏熱情：當前我國全科醫學“上熱下冷”現象比較明顯。常璇、尹愛田對山東省516名家庭醫生的調查研究顯示，高達81.40%的人員總體工作滿意度感覺“一般”或“不滿意”，職業倦怠檢出率43.22%，留職意愿水平一般。孫濤等人對黑龍江省城市社區215名家庭醫生職業滿意度的調查亦顯示，家庭醫生自我目標實現的滿意度僅28.8%，職業滿意度明顯偏低，80.0%受調查的家庭醫生認為收入偏低。究其原因，可能與現階段家庭醫生的收入水平低、執業環境差、工作壓力大、社會尊重不夠、職業發展前景不看好、相應的配套政策欠缺等相關?？偟膩碚f，目前家庭醫生的工作積極性不高，這在一定程度上影響了家庭醫生簽約服務的有效開展。④基層醫療衛生機構藥品種類缺乏，醫療設備薄弱，不能滿足診療需求：2015年劉坤等人對上海浦東新區有過社區衛生服務中心（32家）就診經歷的患者進行滿意度調查，結果顯示，80.2%（2318/28901的患者認為藥品種類少，48.2%（1393/2890）的患者認為設備條件差。邱寶華等人的調查研究結果亦顯示簽約居民滿意度最低項目為藥品配備、醫療設備。上述研究結果正好反映了目前我國基層醫療機構藥品種類缺乏及醫療設備不足、落后的現象。目前國內基層醫療機構藥品種類缺乏，連一些基礎藥、常用藥都無法滿足患者需求，藥品缺貨、斷貨現象嚴重。在用藥明顯限制的情況下，家庭醫生常面臨無藥可選、無藥可用的尷尬局面，很多患者也不得不舍近求遠去大醫院掛號開藥，不愿意到簽約服務醫院就診。而基層醫療機構醫療設備薄弱的問題也同樣制約著家庭醫生有效開展臨床診療工作。根據申穎等人的調查研究，在導致家庭醫生轉診的主要原因中，缺乏醫療設備、缺乏醫療技術分別占84.6%和73.1%。⑤信息平臺建設滯后，居民健康信息和診療信息難以互聯共享：家庭醫生簽約服務的深入推進需要簽約服務工作信息平臺、簽約居民健康檔案信息平臺、區域醫療衛生信息化平臺等多種信息平臺的支持。但現階段絕大多數地區沒有建立統一醫療信息系統，缺乏同時面向家庭醫生和簽約居民并能服務于管理者的綜合性信息化平臺，對于簽約居民的健康檔案、電子病歷、檢驗報告、轉診協作、遠程會診等信息，家庭醫生與上級醫療機構之間尚未實現互聯互通、數據共享及業務協同，普遍存在重復檢查、檢查結果不互認、雙向轉診渠道不暢通等醫療資源浪費現象。

社區居民層面：①社區居民對家庭醫生簽約服務知曉率存在地區差異，欠發達地區普遍不高：我國家庭醫生簽約服務起步晚，最先從上海、北京、深圳等發達地區試點推行，得益于政府部門和媒體的大力宣傳，以及周圍簽約居民的示范效應，社區居民對家庭醫生及家庭醫生簽約服務的知曉、接受程度均較高。王敏、趙向東等人對北京市西城區社區1027位居民進行的一項問卷調查，顯示84.9%（915例）居民知曉家庭醫生式服務，74.9%（769例）居民愿意或已經簽約家庭醫生式服務。與之相反，經濟欠發達地區，可能由于宣傳方面的投入不足，居民對家庭醫生的工作不甚了解，對家庭醫生亦缺乏信任。莫海韻等人的研究顯示，廣東省欠發達地區社區居民對家庭醫生式服務的知曉率和簽約率均較低，其中知曉率僅42.7%，但了解家庭醫生式服務后居民的需求率較高。由此可見，對于家庭醫生簽約服務的知曉率，各地社區居民存在差異，欠發達地區普遍不高。②社區居民對家庭醫生顧慮重重，對其診療水平信任度低：社區居民在簽約家庭醫生后，將享受到家庭醫生團隊提供的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務等。面對以上種種優惠服務，很多居民仍對簽約服務顧慮重重，尤其對家庭醫生的診療水平持不信任態度。梁世民、張慧英等人對河南省1317名居民的調查研究中，63.1%的居民選擇“愿意簽約，但有顧慮”，12.1%選擇“不愿意簽約且顧慮太多”，其中最主要的顧慮因素為家庭醫生的“醫術水平”（80.5%）。③社區居民健康素養水平不高：健康素養是指個人獲取和理解基本健康信息和服務后做出正確決策，以維護和促進自身健康的能力。由此可見，健康素養水平的高低直接影響患者的就醫方式、就診醫院、用藥選擇等行為。根據國家原衛計委發布的調查數據，2015年中國居民健康素養水平10.25%，其中基本醫療素養僅9.49%。當前我國居民健康素養較低，“一生病就往大醫院跑”的陳舊觀點普遍存在，很多患者無論身患何種疾病，都習慣性選擇大醫院和最好的醫生看病，用最貴的藥，而不是選擇最適合自己的治療方式。

綜上所述，為進一步推進家庭醫生簽約服務，針對上述存在問題，多數學者建議國家及地方政府進一步建立健全家庭醫生簽約服務相關配套政策及措施：①加快家庭醫生隊伍建設，完善家庭醫生績效及激勵機制，充分調動家庭醫生工作積極性，提高家庭醫生職業吸引力；②增加基層醫療機構人力、財力、物力投入，完善藥物制度，保障藥品供應，強化基層醫療機構信息化平臺建設；③加大家庭醫生簽約服務宣傳力度，積極探索、優化符合社區居民需求的家庭醫生簽約服務內容，提高簽約服務對社區居民的吸引力。未來我國的家庭醫生簽約服務還可以結合中醫藥、互聯網、大數據、醫保支付等方面進一步探索、研究，推出更符合國情的家庭醫生簽約服務模式，讓家庭醫生真正成為居民健康和醫療費用的雙重“守門人”。