2型糖尿病中醫(yī)體醫(yī)融合技術綱要

[摘要] 中醫(yī)學對消癉、消渴等疾病的傳統(tǒng)經驗，是糖尿病中醫(yī)健康管理的依據。營養(yǎng)干預、運動干預、辨證治療和中藥調理，是糖尿病中醫(yī)健康管理的手段。現代醫(yī)學對糖尿病的各種臨床觀察，是中醫(yī)糖尿病健康管理的重要參照。由此產生的體醫(yī)融合技術可以更好地保護眾多糖尿病患者和糖尿病并發(fā)癥患者的健康。

[關鍵詞] 消癉；消渴；糖尿病；體醫(yī)融合；中醫(yī)

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）07（b）-0191-08

Technical Outlines of Physical and Medical Integration in TCM of Type 2 Diabetes

NIE Wen-tao

Sports Health Industry Development Committee， World Federation of Chinese Medicine Societies， Beijing， 100101 China

[Abstract] The traditional experience of TCM to the elimination of pyretic abundance and thirsty is the basis of the diabetes TCM health management. The nutrition intervention， exercise intervention， differential treatment and TCM conditioning is the means of diabetes TCM health management. Various clinical observation of modern medicine to the diabetes is an important reference for the TCM diabetes health management. Therefore， the physical and medical integration can better protect the health of most diabetes patients and patients with diabetes complications.

[Key words] Elimination of pyretic abundance； Elimination of thirsty； Physical and medical integration； TCM

近10年來，糖尿病學發(fā)展迅猛。中醫(yī)學則更早認識到傳統(tǒng)體醫(yī)融合技術的價值。糖尿病健康管理也從幾乎單純的血糖管理中走出來。在中醫(yī)學數千年的發(fā)展中，糖尿病大體歸屬于消癉、消渴范疇。對此歷代中醫(yī)積累了大量臨床經驗。對這些經驗進行現代解析和驗證，可以有效提高中醫(yī)對2型糖尿病的健康管理水平。近20年來，在糖尿病飲食結構、營養(yǎng)調節(jié)、運動方式等諸多方面做了反復觀察，也對相關臨床報道進行了分析求證。結論是人類的生存經驗必須得到尊重，這也是應對糖尿病流行的最穩(wěn)妥做法。對2型糖尿病的中醫(yī)體醫(yī)融合技術進行回顧和總結，可以使中醫(yī)學在2型糖尿病防治中更好發(fā)揮作用。正確看待醫(yī)學發(fā)展，比較各種技術的優(yōu)缺點，更有利于促進醫(yī)患關系好轉和社會和諧。

1 從嚴控血糖到提高生命質量的改變

1.1 高血糖診斷標準和控制標準

在很多醫(yī)院檢驗單上注明的空腹血糖參考范圍：3.9～6.1 mmol/L，不是高血糖的診斷標準，更不是高血糖的控制標準。

中華醫(yī)學會糖尿病分會發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》編寫說明原文：“空腹血糖控制標準由原來的3.9～7.2 mmol/L修改為4.4～7.0 mmol/L”。這表明6.1 mmol/L從來不是中華醫(yī)學會推薦的空腹血糖上限。4.4 mmol/L是空腹血糖控制的下限。

《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》中明確：健康狀況良好的糖尿病患者空腹血糖控制范圍5.0～7.2 mmol/L；中等程度健康的患者空腹血糖控制在5.0～8.3 mmol/L；健康程度較差的患者空腹血糖控制在5.6～10.0 mmol/L。為什么越不健康的患者越放寬血糖呢？因為對不健康的糖尿病患者來說，降糖會導致死亡率上升和健康的喪失。

歷史轉變的時間點：2009年3月。這時候開始人類的糖尿病觀念顛覆。Nice Sugar研究結果發(fā)布：住院患者空腹血糖控制在6.1 mmol/L以下有害：死亡率顯著增高，生命質量顯著下降。而空腹血糖7.8～10.0 mmol/L之間更有利于患者生存[1]。2009 年美國內分泌醫(yī)師協(xié)會 （AACE） 和美國糖尿病學會（ADA） 聯(lián)合發(fā)布了《住院患者血糖管理共識》 ，針對重癥患者空腹血糖控制標準為7.8～10.0 mmol/L。反對把住院患者空腹血糖強行降到6.1 mmol/L以下。

Nice Sugar研究對象是多個國家的住院患者6 104例，分成兩組。

3 054例空腹血糖嚴格控制目標在4.4～6.0 mmol/L；3 050例空腹血糖控制目標放寬到7.8～10.0 mmol/L。90 d之后，嚴格控制血糖組多死亡78例，生命質量下降人數更是放寬組的13倍。

2010年、2011年、2012年、2013年、2014年、2015年，美國糖尿病協(xié)會連續(xù)發(fā)布糖尿病診療標準，住院患者空腹血糖控制標準保持7.8～10.0 mmol/L。2016年之后，美國糖尿病協(xié)會診療標準對住院患者空腹血糖標準放寬到7.8～10.2 mmol/L。

2018年3月6日，美國內科醫(yī)師協(xié)會對重癥患者的空腹血糖不再設上限，只要健康狀況好轉。在這里，健康狀況與血糖控制范圍之間不再統(tǒng)一。

1.2 針對糖化血紅蛋白的ACCORD研究分析

《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》第12頁原文：“在糖尿病病程較長、年齡較大并具有多個心血管危險因素或已發(fā)生過心血管病變的人群中，采用強化血糖控制的措施并不能降低心血管疾病和死亡發(fā)生的風險。相反，ACCORD研究還顯示，在上述人群中，強化血糖控制與全因死亡的風險增加相關”[2]。

這里《指南》介紹了上個世紀的糖尿病研究，認為嚴格控制血糖有利于防止并發(fā)癥。后來的ACCORD研究則宣稱為糖尿病研究領域第一次不接受商業(yè)公司策劃的獨立研究。這里有時間上的先后問題，也有是否接受商業(yè)公司策劃的問題。ACCORD研究因此更受到重視。

ACCORD研究中的降糖分支試驗是美國國立心肺及血液病研究中心進行的一項原計劃5年的研究。3.5年之后2008年2月，該部分試驗在進行3.5年之后，出于醫(yī)學倫理考慮，終止了該項研究。在對上萬患者的觀察中，發(fā)現嚴格控制糖化血紅蛋白（6.4%以下）比放寬控制者（8%以下）多死亡22%。

這是ACCORD研究的發(fā)起者，要用5年的時間，針對上萬糖尿病患者，來進行對比研究。這個研究發(fā)起者究竟看到了怎樣的臨床現象？而這一研究的申請能夠得到支持，也說明此前長期堅持的嚴格控制血糖醫(yī)療方式受到了懷疑。研究的結果顛覆了很多人對糖尿病的看法，動搖了很多人對醫(yī)學領域商業(yè)研究的信心。

1.3 古代中醫(yī)經驗與驗證

對古代中醫(yī)經驗的驗證，讓當代中醫(yī)很早就看到了單純應對高血糖的醫(yī)學方法不可取。

東漢名醫(yī)張仲景用白虎加人參湯治療傷寒后消渴。這說明感冒之后的身體恢復期會加重消渴。王耀廷教授[3]：“在長期臨床過程中，聶文濤[3]注意到很多古代中醫(yī)治療消渴病的方法非常有效。比如張仲景用白虎加參湯治療感冒高熱之后的消渴。胃中有熱，消渴善饑。聶文濤受到啟發(fā)，使用蒲公英來瀉熱清火，同樣使一些感冒之后血糖升高的患者得以恢復。對于各種繼發(fā)原因導致的血糖升高，解除病因，治病求本，經常可以獲得滿意效果。

谷物治療消渴的記載說明，進食谷物引起的血糖升高對糖尿病的恢復有利。如南朝梁名醫(yī)陶弘景匯編了《神農本草經》。又根據后世的醫(yī)藥發(fā)展，增添了365味藥品，編著了《名醫(yī)別錄》。在這些著作中記載了大量的谷物具有治消渴的作用。王耀廷教授：“1996年，聶文濤注意到中醫(yī)古代文獻中大量關于谷物止消渴的記載。”“聶文濤對該項研究進行了十多年，直到2008年他發(fā)現糖尿患者放開主食后最初血糖升高，而后會逐步回落。”

糖尿病是可以康復的，但是遠離健康生活方式之后還會復發(fā)。隋唐時期名醫(yī)孫思邈在《千金方》記載：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而可復作。”孫氏記載消渴能夠治愈，而復發(fā)的第一原因是“不減滋味”。糖尿病是吃出來的疾病；糖尿病是生活方式疾病。所以，營養(yǎng)干預和生活方式管理對糖尿病患者來說是最要緊的。

明代醫(yī)學家朱橚匯編的《普濟方》中，把消渴病按照病機分類，并匯編了大量有效處方。《普濟方》的分類方法提示，很多因素都可以造成消渴。根據現代醫(yī)學知識，人體消渴以后脂肪分解量增大，血糖也就隨之增高。對7種常見因素引起的血糖升高長期關注的結果證實，很多血糖升高并不代表糖尿病加重[4]。

明代中晚期著名醫(yī)藥學家李時珍在《本草綱目》中，大量的谷物都被記載具有治療消渴病的作用。甚至在《桑白皮》條下記載了糯米粥可以治療消渴病。這些記載，使當代中醫(yī)意識到2型糖尿病患者的糖代謝功能衰退可能是用進廢退的結果。也就是谷物有助于恢復人體糖代謝功能。聶文濤由此受到啟發(fā)并發(fā)現了血糖的谷物保護曲線。

陳士鐸在《辯證冰鑒》中記載了消渴病“得食則渴止，饑則渴尤甚。”這使聶文濤確信自己對糖尿病的分析，也就是糖尿病患者需要高血糖。為了避免醫(yī)學倫理沖突，當代中醫(yī)決定采用可以普遍接受的做法，提出良性血糖升高的概念，并制定了血糖性質區(qū)分量表。這一主張被廣泛接受[5]。2018年3月6日，美國內科醫(yī)師協(xié)會在年鑒上發(fā)表診療標準，首次提出為了健康可以血糖不設上限。

1.4 血糖波動規(guī)律

1.4.1已知原因引起的血糖波動 身體處于恢復狀態(tài)的血糖升高：①健康人的臨時血糖升高—焦慮、飲酒、大量運動之后血糖升高，這是為了恢復體力；②低血糖刺激下的血糖升高，是為了修復低血糖損傷，也是為了維持生命存在；③疾病恢復中或大病初愈的血糖升高，如感染、高熱、慢性疾病下的血糖升高，是為了戰(zhàn)勝疾病和修復肌體；④放開谷物后的暫時血糖升高，有利于提高人體應對高血糖的能力，也是為了平衡血氣。

人體周期性提升體質而發(fā)生的階段性血糖升高：一些高血糖患者在恢復過程中，血糖會出現若干次周期性變化，猶如運動員的疲勞期，并在這種變化中血糖逐步平穩(wěn)。

應激狀態(tài)沒有解除的短期內血糖升高。不同原因導致的高血糖自然回落時間不同。如果不顧身體的自然變化規(guī)律而強行降低血糖，就會導致血糖值進一步紊亂。

應激狀態(tài)持續(xù)不能解除血糖升高。比如衰退、衰竭的問題。有高血糖在，就有生命地延續(xù)；血糖不再升高了，生命也就到了盡頭。一位糖尿病患者，也是胰頭癌切除后全身轉移的惡性腫瘤晚期患者，在營養(yǎng)干預半年時間里，身體自覺癥狀好轉，體力增強，超出了生命預期。有一天，患者家屬告知，最近血糖平穩(wěn)了。這就是一個信號：生命到了終點。不到一個月，患者離世。

1.4.2 未知原因引起的血糖波動 對未知原因引起的血糖波動，可以使用血糖性質區(qū)分量表來確認是良性血糖升高還是非良性血糖升高。如果良性血糖升高，可以耐心等一段時間看看；如果是非良性血糖升高，可以考慮使用或增加使用降糖藥物、胰島素等[5]。

也可以通過血糖地全天波動，來分析血糖變化規(guī)律，找到相對穩(wěn)妥的應對方案[6]。例如在睡覺前吃一些主食，可以緩解糖尿病體征，也可以緩解2型糖尿病患者餐后出現血糖陡然升高的現象[7]。

2 糖尿病并發(fā)癥是病因放大

2012年初在美國出版發(fā)行的《Conquer Diabetes Mellitus》書中論證了糖尿病并發(fā)癥是病因的放大[8]。2015年8月維克森林大學R. Brandon Stacey等人[9]對6814例的調查結果結果：糖尿病前期（IFG）患者與空腹血糖正常者相比，存在未識別心肌梗塞或沉默型心肌梗塞的幾率更高。

2.1 先健康后血糖平穩(wěn)的養(yǎng)生實踐

糖尿患者需要比健康人更高一些的血糖和糖化血紅蛋白[10]。

2006年，一位著名學者電話告知：在接受康復方式之前，口服降糖藥，空腹血糖控制在6.2 mmol/L左右。現在空腹血糖7.2 mmol/L。自覺身體比以前好多了，是否可以繼續(xù)？答：目前的血糖對身體康復是有好處的。再堅持一段時間，身體真健康了血糖就會重新下來。結果：他后來視力得到了恢復、體力得到了恢復，空腹血糖回到6.2 mmol/L。血糖實現了長期穩(wěn)定。這就是：先健康然后血糖平穩(wěn)。

2.2 糖尿病足與陽和觀念

勝蘭片，是根據聶國祥家傳古方陽和酒改制。陽和酒為元代蒙古人帶來燒酒之后出現的配方。到清代王洪緒在《外科全生集》中公開家傳陽和湯治療脫疽等肢端血管病變，陽和的觀念已經在中醫(yī)界得到廣泛認可。因此，勝蘭片雖然是為了比桑黃子符合保健食品的規(guī)定而研制的產品，但是也更容易被流行的中醫(yī)觀念接受。

這樣的類似案例很多。有一大型國有企業(yè)廠長邵先生，是老一代革命家，曾經是抗聯(lián)的團長。他曾患有糖尿病足，而且是脫疽。當時聶國祥醫(yī)生看完了之后覺得干性壞死這塊已經沒有辦法了，說：爭取保住沒有壞死的地方。很幸運的是保住了。使用的就是勝蘭片的組方。《外科正宗》云：“脫疽者，外腐而內壞也……其形骨枯筋縱，其穢異臭難辨，其命仙方難治。”《靈樞》記載為“急斬之”。此言糖尿病足的兇險。

2.3 糖尿病眼病問題

幾乎所有慢性疾病都可能引起血糖升高。糖尿病眼病也可以引起血糖升高。焦慮也可以加重眼病和引起血糖升高。所以，在患者恐懼高血糖時，要及時服用降糖藥物。糖尿病所發(fā)生的血液質量改變，如高胰島素血癥，也可以導致糖尿病眼病加重。也就是問題很復雜。

眼部的微血管、晶體或視神經細胞等出現微小病變且尚未達到疾病診斷標準時，就很難被發(fā)現；與此相反，高血糖很容易檢測到。這樣看，長期隱匿的不是高血糖，而是眼病。所以，經常有糖尿病眼病在高血糖情況下恢復的情況。如一位10年病史的Ⅰ型糖尿病患者，1993年出生，1998年被診斷為Ⅰ型糖尿病。后于2008年因視網膜病變嚴重而休學。在接受聶文濤糖[10]尿病營養(yǎng)干預方案后，敢于面對正常的血糖波動。視網膜病變恢復后重新上學。這就是體力恢復、視力恢復之后，血糖走向平穩(wěn)。

2.4 糖尿病心臟病

陽和法用于心血管疾病，包括糖尿病心臟病，由來已久。其中，使用陽和湯的臨床報道很多。勝蘭片雖是陽和酒改制，但是處方為家藏方，故傳播不廣。研究者對加味陽和湯動物實驗研究證實，可以用于心肌缺血的保護[11]。以通心陽的方論治療冠心病，并通過具體案例說明，臨證有一定應用價值[12]。

聶國祥家傳陽和酒為元代配方。這與李時珍在《本草綱目》所記類似：“燒酒非古法也。自元時始創(chuàng)其法”；“燒酒，純陽毒物也。面有細花者為真。與火同性，得火即燃，同乎焰消。北人四時飲之，南人止暑月飲之。其味辛甘，升揚發(fā)散；其氣燥熱，勝濕祛寒。故能開怫郁而消沉積，通膈噎而散痰飲，治泄瘧而止冷痛也。辛先入肺，和水飲之，則抑使下行，通調水道，而小便長白。熱能燥金耗血，大腸受刑，故令大便燥結，與姜、蒜同飲即生痔也。”陽和酒的陽氣來自于燒酒，桑葉、葛根、三七、山楂、地骨皮等平和燒酒之陽氣，故曰陽和。

心，五行屬火。消渴日久，大都氣陰兩虛。故需要平和陽氣。這就是取材于陽和酒的勝蘭片。所以，40多天之后可見看到顯著輔助降血糖作用，所以適合糖尿病心臟病患者食用。

2.5 糖尿病腎病

2013年5月—2015年5月期間，在醫(yī)院治療的原發(fā)性腎病綜合征患者共80例，進行臨床觀察，原發(fā)性腎病綜合征患者接受加味陽和湯治療獲得顯著效果[13]。慢性腎衰患者合并鈣過敏癥，疼痛性壞死性皮損潰瘍（或）壞疽，應用陽和湯也獲得顯著效果[14]。

3 營養(yǎng)干預的基本手段

全世界都把基本食物當作營養(yǎng)干預手段。現代西方也經常有專家把化學合成或化學提取的物質當成營養(yǎng)品，并以此進行營養(yǎng)干預。傳統(tǒng)中醫(yī)也把很多天然植物藥當成營養(yǎng)品，現代西方也經常把這種產品叫做膳食補充劑。這里要說明的是糖尿病患者需要的一些營養(yǎng)干預。

3.1 高碳水化合物飲食

Anderson JW等早在1979年的針對20位注射胰島素的糖尿病患者的飲食研究，在控制飲食7 d后開始進行高碳水化合物和高植物纖維飲食16 d，胰島素用量明顯減少但血糖明顯變好[15]。Marshall JA1等[16]在1991年的研究，是觀察增加碳水化合物后24 h內的血糖變化，結果糖尿病患者血糖普遍增高，研究者因此認為低碳水化合物飲食對防治糖尿病有益，高碳水化合物飲食是糖尿病的成因。這類似乎矛盾的結果多次反復在很多著名雜志上公開，似乎沒有辦法鑒別真?zhèn)巍６?997年美國糖尿病協(xié)會診療標準中，高碳水化合物飲食被推薦，第二年世界衛(wèi)生組織向全球推薦了這一診療標準。

2008年初，一項針對57名長期低碳水化合物飲食且高血糖地患者的研究，實施高碳水化合物飲食，不限制進食量。結果5 d后的血糖普遍升高，15 d后的血糖普遍回落到優(yōu)于最初低碳水化合物飲食的水平。這條先升后降的血糖變化曲線，就是被很多人稱之為谷物保護下的血糖變化曲線[17]。這一結果證實，從低碳水化合物飲食轉變成高碳水化合物飲食的最初，血糖是升高的；半個月后，血糖回落到優(yōu)于最初的水平；全程患者生命質量改善。這顯示最初的血糖升高對患者健康有益。

從另一角度看，人體的生理過程是一個學習（訓練）的過程。人體也正是在各種生理變化過程中，保存了自我調整能力。譬如正因為經常發(fā)生感染，人體才能保持了免疫能力；正因為經常有輕度損傷，才能保持肌體修復損傷的能力；正因為經常疲勞，才能了肌體保持抗疲勞的能力；等等。健康的人，因為有這些生理損害，才能學會應對和修復損害。糖尿病患者如果不面對血糖升高，就難以重新學會調節(jié)高血糖。

3.2 古代中醫(yī)的營養(yǎng)干預

古代中醫(yī)對營養(yǎng)和治療也有區(qū)分。如孫思邈論述：“是故食能排邪而安臟腑，悅神爽志，以資血氣。若能用食平，釋情遣疾者，可謂良工。長年餌老之奇法，極養(yǎng)生之術也。夫為醫(yī)者當須先洞曉病源，知其所犯，以食治之；食療不愈，然后命藥”。就醫(yī)學的角度而言，古今中外的食物都是可以治療疾病的。但是，近百年來很多地方都規(guī)定食物不能治療，如果食物對疾病有益或者使之康復，稱之為營養(yǎng)干預或膳食補充。

《千金要方食治谷米第四》所列27種谷物及制品，明確提到消渴，或同時提到消與渴的，共5種：①小麥，養(yǎng)肝止消止渴；②大麥，宜心主消渴；③青梁米，補脾除消渴；④綠豆，清肺主消渴；⑤陳粟米，利腎主消渴。所用以描述谷米功用的原文如：

青小豆（綠豆）：主寒熱，熱中，消渴，止泄利，利小便；除吐逆，下腹脹滿。大麥：宜心。主消渴，除熱。久食令人多力，健行。小麥∶養(yǎng)肝氣；去客熱，止煩渴咽燥；利小便；止漏血，唾血；易作曲，平胃氣，消谷，止利。青粱米∶主胃痹，熱中；除消渴，止泄利，利小便；益氣力，補中，輕身長年。陳粟米∶主胃中熱，消渴，利小便。

3.3 提高血氣質量

《素問·經脈別論》：“食入于胃，濁氣歸心，淫清于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟，氣歸于權衡，權衡以平，氣口成寸，以決死生”。這里介紹了血液與營養(yǎng)的關系，故營養(yǎng)的目的在于獲得高質量的血液。血液在心肺作用下循環(huán)周身，用于修復肌體結構與平衡肌體功能。

《有效康復糖尿病》原文：“使用少量特殊食物，用以糾正人體的代謝運動方式，提高人體代謝功能。伴隨人體代謝功能提高，血液質量就會得到改善。當健康的血液流經全身之后，就會修復周身受損的血管和其他組織，從而戰(zhàn)勝包括糖尿病在內的各種代謝疾病。安全是食餌技術的特征。用桑葉、黃精、葛根、山楂等原料配制的聶文濤糖尿病營養(yǎng)干預制劑，就是屬于這樣的食餌技術[18]。”

4 運動干預要解決的健康問題

2008年提出的立足于提高骨骼肌興奮度的短暫劇烈運動，可以歸納為少量、多次、興奮，更有利于糖尿病的恢復。2012年來自巴斯大學的一項糖尿病運動研究表明，少量消耗的短暫而劇烈的運動更有利于糖尿病康復[19]。

4.1 暢通氣血的運動

在中華民族的傳統(tǒng)健身運動中，如導引和吐納，都強調對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能的鍛煉。呼吸和循環(huán)功能的改善，最終會改變人的體質，從而實現對抗糖尿病的運動干預目標。

研究者采用中醫(yī)體質量表對1 740例2型糖尿病老年患者的中醫(yī)體質類型分類，同時根據患者的運動習慣將全部受觀察者分為經常運動（685例）、有時運動（587例）、偶爾或不運動（468例）三組。分析不同運動習慣對老年患者9種體質的影響。結論：運動鍛煉可以改善老年患者的體質[20]。

對體力允許者的運動目標：能感到呼吸緊迫，能聽到心跳聲音。這時，比較好的運動有百米短跑、模擬拳擊。一般2次/d，每次1～2 min運動就可以。以模擬拳擊為例，一組組合拳約10拳連擊，一般就會呼吸緊迫和心跳加速；休息10～20 s，在進行第二組組合拳約10拳；休息10～20 s，第三組。這樣，早晨3組組合拳，晚上3組組合拳，60拳/d，就可以達到運動目的。

4.2 強壯運動

對骨骼肌不夠強健的患者，可以針對性進行運動干預，《馴服血糖》原文：“骨骼肌的強健運動的目的是幫助人體尋找到血糖的平衡點。因此要做到‘少量消耗、一日多次、肌肉興奮。①少量消耗。這是為了避免大量消耗引發(fā)低血糖。人體在每次低血糖過后，都會出現相當一段時間的升高血糖應激。1～2 min/次，以能夠使全身肌肉充分緊張為佳；②一日多次。是為了反復刺激骨骼肌，加強人體血糖轉化能力。所以，主張每天三次以上運動；③肌肉興奮。骨骼肌充分緊張興奮，可以提高人體糖轉化能力，避免低血糖應激造成胰高糖素的分泌亢進。顯然，運動形式可以包括體操、簡化太極拳、八段錦、秧歌舞、跳繩、迪斯科、模擬拳擊、俯臥撐、仰臥起坐、廣播體操等。”

2013年，浙江義烏文化局局長鄭俊民依據少量消耗、一日多次、肌肉興奮原則為自己設計了運動三式：推門框、靠門框和依門框蹲馬步。并依據《有效康復糖尿病》進行營養(yǎng)干預。當身體完全康復后，開始了長期堅持正確營養(yǎng)和運動，并指導周圍群眾。

4.3 錯誤的運動方式

對年老體弱尚能走步的患者來說，堅持散步經常是最好的運動方式。但是對每天堅持走5～10 km的患者來說，走步經常不是最好的運動。機械重復動作，是造成五勞七傷常見原因。《黃帝內經·素問·宣明五氣篇》說：“五勞所傷：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷。”在大量的走路運動中，很多人出現了腿部靜脈曲張和深靜脈損傷，表現為淺靜脈變型和擴張，或小腿腫脹（早晨消腫，晚上加重）。

以過度運動來消耗血糖的運動主張，也經常帶來相反的結果。運動疲勞后產生的高血糖，也經常讓人恐慌，甚至因此加大降糖藥物的用量。

運動不當還可以造成掌腕關節(jié)損傷、踝關節(jié)損傷和足弓損傷。這些損傷會導致手足循環(huán)不好，進而引發(fā)相關問題，或直接導致手腳麻木。這種運動損傷，手腳麻木的同時，也伴隨著循環(huán)障礙，經常被診斷為糖尿病合并末梢神經炎。

5 中藥養(yǎng)生與保健食品

5.1 中藥養(yǎng)生是中醫(yī)學的原始追求

從《神農本草經》和《黃帝內經》里，可以看到大量追求不老、長生、延年等的醫(yī)學理論與天然藥物。蒙古族自成吉思汗開始就崇尚中華道家養(yǎng)生技術。先秦方士已經很多。兩漢、三國、南北朝、隋、唐、宋各代，中藥養(yǎng)生配方層出不窮。

全真教領袖丘處機被成吉思汗封為大國師。元代建立以后，負責宮廷營養(yǎng)配置的醫(yī)官，也都精于道家養(yǎng)生中藥配方。如目前保留完整的忽思慧編著的《飲膳正要》專有《神仙服食》一章。

《神仙服食》中大量養(yǎng)生中藥都使用燒酒。比如：“金髓煎。延年益壽，填精補髓，久服發(fā)白變黑，返老還童。枸杞（不以多少，采紅熟者）。右用無灰酒浸之，冬六日，夏三日，于沙盆內研令爛細，然后以布袋絞取汁，與前浸酒一同慢火熬成膏，于凈磁器內封貯。重湯煮之，每服一匙頭，入酥油少許，溫酒調下。”再如：“服松子。《列仙傳》∶ 食松子，能飛行健，走如奔馬。《神仙傳》∶松子不以多少，研為膏，空心溫酒調下一匙頭，日三服則不饑渴。久服日行五百里，身輕體健。”元代以燒酒制作養(yǎng)生產品，宮廷配方上百種。散落于民間的配方難以計數。

2003年以來，國務院多次出臺各種政策，鼓勵中醫(yī)開發(fā)養(yǎng)生產品和藥食同源產品。但是對養(yǎng)生產品的相關表述規(guī)定不是很清晰：像古代中醫(yī)一樣對養(yǎng)生產品的描述是否可以？或者如果有很多限制，應如何表達？

5.2 關于輔助降血糖功能

在中華文明的漫長歷史過程中，追求養(yǎng)生技術都是不受限制的。1983年，美國開始允許膳食補充劑標注功能，這標志著人類的生存經驗開始得到尊重，美洲的天然藥物又開始走進公眾的生活中。而我國出現了相反的情況，1985年之后，對傳統(tǒng)中藥的審批開始嚴格。2016年12月25日《中華人民共和國中醫(yī)藥法》發(fā)布，雖然至今還沒有放寬中藥使用，但畢竟發(fā)出了放寬中藥的聲音。

1985年開始，中國有了保健藥品批文。后來又改成保健品。目前又稱作保健食品。這是通過一系列嚴格實驗后才能獲得的官方批文。目前保健食品批文限于26種功能，26種功能之外獲得批文幾乎不可能。這26種功能是：①增強免疫力；②輔助降血脂；③輔助降血糖；④抗氧化；⑤輔助改善記憶；⑥緩解視疲勞；⑦促進排鉛；⑧清咽；⑨輔助降血壓；⑩改善睡眠； 促進泌乳； 緩解體力疲勞； 提高缺氧耐受力； 對輻射危害有輔助保護功能； 減肥； 改善生長發(fā)育； 增加骨密度； 改善營養(yǎng)性貧血； 對化學性肝損傷的輔助保護作用； 祛痤瘡； 祛黃褐斑； 改善皮膚水份； 改善皮膚油份； 調節(jié)腸道菌群； 促進消化； 通便。

關于糖尿病的批文，只發(fā)給輔助降血糖一項。如今美國內科醫(yī)師協(xié)會已經對重癥患者為健康而不設血糖上限，將來會對糖尿患者如何保健，或者是否進一步釋放中醫(yī)藥的服務能力，已經成為必須面對的問題。

5.3 中藥材與中成藥

中藥材化學成分復雜似乎成為了中藥發(fā)展的一個障礙。然而，全球蓬勃發(fā)展的天然藥物市場表明，有效化學成分不清楚只是限制了中國的天然藥物，而沒有限制其他國家的天然藥物。孟子說：“行有不得，反求諸己。”中藥走不出國門，是管理上的原因，而不是中藥本身的原因。

對中藥有效化學成分的追求往往不確定能增加療效，毒性則一定會增加。安全的混合物經常被分離成多種不安全的純凈物。如同空氣分離出來氮氣、氧氣、二氧化碳等純凈物都是致命的氣體。同樣，從傳統(tǒng)安全的中藥中分離出來各種純凈物，經常會發(fā)現毒性成份[21]。就像人可以吃紅燒肉，卻無法吃純凈的脂肪。中成藥地作用，有時不能完全依靠對中藥材的理解來準確說明。中成藥是中醫(yī)學最完美的發(fā)明之一。

人的健康需要全面營養(yǎng)。任何一種必要營養(yǎng)缺乏都會導致健康問題。糖尿病患者也是這樣。

6 現代糖尿病研究

糖尿病是一組以高血糖為標志的代謝性疾病。在糖尿病現代研究中，存在很多相互矛盾的理論，也存在治療上的分歧，存在著許多治療結果的不確定性。

6.1 胰島素研究

當年被描述成胰島素治好了糖尿病狗，而那只胰腺切除的狗10 d之后死去。從治療到死去只有10 d。對胰島素治好糖尿病的報道，也似乎只有班廷治好了一人。目前全世界每天有數百萬人注射胰島素，再也沒有一個人糖尿病被治好了。因此對胰島素使用也就必然一直存在爭議。

《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》編寫說明第七條原文：“口服降糖藥物不能有效地控制血糖時，胰島素治療建議沒有修改。但對新診斷2型糖尿病患者血糖較高者提出了明確治療建議。即HBalc>9%或空腹血糖>11.1 mmol/L者可以考慮進行2周到3個月的短期胰島素強化治療[22]。”全段話包括4個點：①優(yōu)先選擇胰島素還是口服降糖藥；②是達到診斷指標就用胰島素，還是空腹血糖11.1 mmol/L以上起用；③是可以考慮用，還是一定要用；④是長期用，還是短期用。在這4個點，很多基層醫(yī)院的醫(yī)生全面做了相反的指導。

6.2 口服降糖藥物

目前口服降糖藥可分為6類：①雙胍類，主要是二甲雙胍，據稱可以減少肝臟葡萄糖輸出和降低胰島素抵抗；②磺脲類和格列奈類：據稱可以直接刺激胰島β細胞分泌胰島素；③TZDs：據稱可以改善胰島素抵抗；④α-葡萄糖苷酶抑制劑：據稱可以延緩碳水化合在腸道內的消化吸收；⑤DPP-4抑制劑：據稱能有效存活體內胰高血糖素樣肽一1（glucagon-likepeptide1，GLP-1），促進胰島素分泌和減少胰高糖素分泌；⑥GLP-1受體激動劑：據稱這可以刺激胰島素分泌和減少胰高糖素分泌。

6.3 其他研究

①基因修復技術，曾經有宣稱徹底解決糖尿病；②干細胞移植手術，曾經宣稱再造胰島細胞，徹底戰(zhàn)勝糖尿病；③胃轉流手術，曾經宣稱把胃腸改道手術，徹底治愈了糖尿病；④糖尿病疫苗，曾經宣稱徹底預防了糖尿病，這里糖尿病不再是生活方式問題，而是好像病毒感染類的免疫問題。

7 糖尿病健康管理的目標

傳統(tǒng)中醫(yī)學的終極目標是保全人的生存能力；終極手段是調動人的生理能力；終極條件是保全人生存的生態(tài)環(huán)境。所以糖尿病治療目的不是用更嚴峻、更不可控的健康問題來替代部分高血糖問題。

7.1 生命的過程

從生命過程的角度看中藥的作用，將會比立足于藥物直接對肌體的刺激更有意義。這樣看到更多層面的中藥機理：①補充體內營養(yǎng)的作用機理；②調節(jié)人體功能的作用機理；③特種成分的獨特藥理作用；④修復人體結構的作用機理；⑤激發(fā)人體對某些物質的排斥作用[23]。

基于上述機理，中藥中應對高血糖的藥物可以分為：①對抗體質衰退造成的高血糖類，如人參、黃芪、麥冬等；②感冒高熱之后的高血糖恢復類，如蒲公英、桑葉、菊花、黃連、白虎加人參湯等；③用于饑餓或低血糖刺激后的高血糖類，如黃精、山藥等；④醉酒后恢復期的高血糖恢復類，如小米、黃精、枸杞子、桑葚等；⑤用于過量運動和暑熱刺激下的高血糖類，如香薷、烏梅、甘草、生姜、木瓜等；⑥用于關節(jié)損傷后的高血糖類，如桃仁、牡蠣等；⑦用于便秘帶來的高血糖類，如生白術、決明子等[24]。

7.2 血糖性質區(qū)分量表

《馴服血糖》指出[25]：有助于維持生命、恢復體力、抵御疾病、平衡血氣的血糖適當升高，可以稱之為良性高血糖。有損于維持生命、恢復體力、平衡血氣的血糖升高，可以稱之為血糖不良性升高。血糖良性升高如果受到抑制，就會影響疾病地恢復。因此，錯誤控制血糖良性升高會加重糖尿病并發(fā)癥，或導致患者體質衰退。對這種血糖不良性升高，應采取積極措施加以控制。避免出現消渴現象，給健康帶來危害。見表1。

表1

量表說明：①如果一天內的最高血糖≥25 mmol/L，增加降糖藥或胰島素使用；如果一天內最高血糖≤15 mmol/L，繼續(xù)觀察；②如果表中各項總分≥0（《馴服血糖》原文總分為“3”），視為血糖良性升高；總分<0，視為非良性血糖升高。

7.3 中醫(yī)原則的回歸

中醫(yī)的生命哲學體現在賦予了宇宙以生命特征。解決問題的途徑并非一定要走向問題的反面。防治高血糖不等于一定要直接降血糖；防治低血糖也不等于直接升高血糖。例如古代中藥學家治療消渴病癥時，優(yōu)選出防治低血糖類中藥：能夠預防低血糖，又不引起高血糖[26]。追求生命系統(tǒng)的平衡，尊重生命的自我修復能力，正是糖尿病健康管理中向中醫(yī)原則的回歸。

7.4 醫(yī)學倫理問題

中醫(yī)學有著符合中華傳統(tǒng)文化的醫(yī)學倫理觀念。今天要保留這些醫(yī)學倫理觀念，需要社會心理和社會制度上的保證。當代中醫(yī)存在3個醫(yī)學倫理難題。

醫(yī)學問題經常是生死攸關的問題。扁鵲望蔡桓侯而旋走，這是因為病已經無法治療；倉公臨危救治，有得救者，有未得救者，這是因為疾病的復雜性。《黃帝內經》《難經》等名著，多有關于“死”的判定。永遠會有糖尿病患者已經逐步病情穩(wěn)定卻突然離開人世。故生死經常是醫(yī)生無法承受之重。

醫(yī)生經常要面對自己的無知。在生命領域存在大量的未知。糖尿病領域也是如此。大量的現代知識，多次出現顛覆性改變：曾經面對無數患者的救治原則經常出錯。知識有時讓我們感到自己正走向真相，有時知識會讓人遠離真相[27]。故知識的正確性也是醫(yī)生無法承受之重。

為患者尋求生路很不容易。當患者求助于新方法的時候，往往已經對主流醫(yī)學技術絕望，也往往病情具有更多不確定性。在糖尿病健康管理過程中，各種方法都是一種概率性的正確，各種不去確定性隨時可以發(fā)生。醫(yī)生推薦明知有害的方法有時僅僅為了自保，比如有時的過度降低血糖，比如血糖性質區(qū)分量表總分評價的改變問題。如何從制度上鼓勵醫(yī)患之間達成共識，追求一種希望，正是人道。

曾子說：“啟予足！啟予手！詩云：‘戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如臨深淵，如履薄冰。”而今而后，吾知免夫，小子！”曾子知天人之道，知醫(yī)者之難。

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（收稿日期：2018-04-29）