應(yīng)用CHA2DS2—VASc評(píng)分法和纖維蛋白原預(yù)測(cè)非瓣膜性房顫合并短暫性腦缺血發(fā)作后短期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)

徐曉今

【摘要】 目的：采用CHA2DS2-VASc評(píng)分法結(jié)合纖維蛋白原（Fib）預(yù)測(cè)非瓣膜性房顫（AF）合并短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者短期內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，為早期干預(yù)TIA、降低腦卒中發(fā)生率提供依據(jù)。方法：選取2013年1月-2016年1月本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的非瓣膜性AF合并TIA患者400例，均進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分和Fib檢測(cè)，觀察14 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率，分析CHA2DS2-VASc評(píng)分、CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分與患者發(fā)生腦卒中的相關(guān)性，以及CHA2DS2-VASc評(píng)分、CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分的臨床價(jià)值。結(jié)果：本研究400例患者中有33例在14 d內(nèi)繼發(fā)腦卒中；CHA2DS2-VASc評(píng)分中低危組、中危組、高危組腦卒中發(fā)生率分別為5.80%、50.00%、66.67%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分中低危組、中危組、高危組腦卒中發(fā)生率分別為6.22%、63.64%、66.67%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分與CHA2DS2-VASc評(píng)分的ROC曲線下面積（95%CI）分別為0.68（0.56，0.79）和0.67（0.56，0.78）。結(jié)論：CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分法比CHA2DS2-VASc評(píng)分法能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)非瓣膜性AF合并TIA患者短期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 非瓣膜性房顫； 短暫性腦缺血發(fā)作； 腦卒中； CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分法； 預(yù)測(cè)

【Abstract】 Objective：To analyze the predictive value of CHA2DS2-VASc combined with fibrinogen（Fib） for stroke risk in patients with non-valvular atrial fibrillation（AF） and transient ischemic attack （TIA），to provide a basis for early intervention in TIA and to reduce the incidence of stroke.Method：A total of 400 patients with non-valvular AF with TIA hospitalized in neurology department of our hospital from January 2013 to January 2016 were selected，CHA2DS2-VASc scores and Fib tests were performed in all patients.The incidence of cerebral apoplexy in 14 d was observed，the correlation between CHA2DS2-VASc score，CHA2DS2-VASc+Fib score and stroke in patients，and the clinical value of CHA2DS2-VASc score and CHA2DS2-VASc+Fib score were analyzed.Result：Of the 400 patients，33 patients had secondary stroke within 14 d.The incidence of stroke in CHA2DS2-VASc score were 5.80%，50.00% and 66.67% in low risk group，middle risk group and high risk group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of stroke in CHA2DS2-VASc+Fib score were 6.22%，63.64% and 66.67% in low risk group，middle risk group and high risk group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The area under the ROC curve（95%CI） of CHA2DS2-VASc+Fib score and CHA2DS2-VASc score were 0.68（0.56，0.79） and 0.67（0.56，0.78） respectively.Conclusion：CHA2DS2-VASc+Fib score is more accurate than CHA2DS2-VASc score in predicting short-term stroke risk in patients with non-valvular AF combined with TIA.

【Key words】 Non-valvular atrial fibrillation； Transient ischemic attack； Cerebral apoplexy； CHA2DS2-VASc+Fib scoring； Prediction

First-authors address：Hospital 463 of PLA，Shenyang 110000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.003

隨著人類社會(huì)的發(fā)展，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家都面臨著心腦血管疾病的威脅，近年來(lái)我國(guó)流行病學(xué)資料表明，腦血管疾病在我國(guó)人口死因順序中第1、2位，每年新發(fā)卒中患者約200萬(wàn)人，死亡（150～200）萬(wàn)人[1-2]。心房纖顫（atrial fibrillation，AF）是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素之一，我國(guó)普通人群AF總患病率0.65%，由此可估算我國(guó)AF患者至少超過(guò)400萬(wàn)[1]，目前，我國(guó)對(duì)AF合并短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）診斷率偏低，而其繼發(fā)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究顯示AF合并TIA發(fā)生后1年內(nèi)腦卒中發(fā)生率為32.4%，14 d內(nèi)繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)為8%[3]。一項(xiàng)瑞典注冊(cè)登記研究發(fā)現(xiàn)，約有20%的TIA患者合并房顫，這些比例隨著年齡增加而上升，85歲及以上的TIA患者這一比例高達(dá)32.9%[4]。AF是TIA進(jìn)展為腦卒中發(fā)病的高危因素，早期對(duì)AF合并TIA患者進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯得十分重要。目前，CHADS2評(píng)分系統(tǒng)是常用的非瓣膜性AF危險(xiǎn)評(píng)估工具，但其包括的危險(xiǎn)因素并不全面，即使是評(píng)分結(jié)果為“低危”腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，其卒中風(fēng)險(xiǎn)仍較高，因此CHADS2評(píng)分系統(tǒng)加入血管性疾病、年齡、性別因素后完善為CHA2DS2-VASC評(píng)分，多用于臨床非瓣膜性AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[5-6]。近年來(lái)研究表明，纖維蛋白原（Fib）水平升高是心臟血管疾病再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，而目前尚缺乏聯(lián)合CHA2DS2-VASC評(píng)分法和Fib水平預(yù)測(cè)非瓣膜性AF患者發(fā)生TIA后的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究。本研究選取400例非瓣膜性AF合并TIA患者為研究對(duì)象，探討CHA2DS2-VASC評(píng)分法和Fib預(yù)測(cè)非瓣膜性AF合并TIA患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)上的臨床價(jià)值，旨在更好地對(duì)非瓣膜性AF合并TIA患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理，以減少腦卒中發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2016年1月本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的非瓣膜性AF合并TIA患者400例為研究對(duì)象，其中女188例，男212例；平均年齡（64.3±13.4）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)AF存在；②在腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙，無(wú)急性腦卒中證據(jù)；③頭顱CT或頭顱MRI證實(shí)無(wú)出血、占位及可以解釋癥狀的定位責(zé)任病灶；④AF先于TIA或TIA急性期發(fā)生。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②頭顱CT或MRI檢查有責(zé)任病灶；③頭顱CT或MRI證實(shí)為腦出血、腦外傷、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位等疾病；④既往有嚴(yán)重的腦、肺、肝及腎臟功能不全病史或心臟瓣膜病變病史；⑤確診為暈厥、局灶性癲癇、阿斯綜合征、良性陣發(fā)性位置性眩暈等發(fā)作性疾病。患者及家屬均對(duì)本研究都知情同意且經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等。對(duì)患者均進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分及Fib檢測(cè)。（1）CHA2DS2-VASc評(píng)分總分0～9分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：①充血性心力衰竭1分；②高血壓1分；③年齡≥75歲2分，65～74歲1分；④糖尿病1分；⑤卒中、TIA或血栓栓塞病史2分；⑥血管性疾病1分；⑦女性1分。依據(jù)總分劃分：0分為低危組，1分為中危組，≥2分為高危組。（2）CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分總分0～10分。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為在CHA2DS2-VASc評(píng)分法基礎(chǔ)上加入Fib≥3.5 g/L=1分。依據(jù)總分劃分：0分為低危組，1分為中危組，≥2分為高危組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察14 d內(nèi)患者發(fā)生腦卒中的情況，其中腦卒中診斷應(yīng)符合2014年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有影像學(xué)復(fù)查的證據(jù)；分析CHA2DS2-VASc評(píng)分、CHA2DS2-VASc

+Fib評(píng)分與患者發(fā)生腦卒中的相關(guān)性，以及CHA2DS2-VASc評(píng)分、CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分的臨床價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；兩種評(píng)分法的臨床價(jià)值比較應(yīng)用ROC曲線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)分項(xiàng)目與14 d內(nèi)繼發(fā)腦卒中的關(guān)系 本研究400例患者中有33例在14 d內(nèi)繼發(fā)腦卒中，占8.25%；有無(wú)充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管性疾病、卒中、TIA或血栓栓塞病史卒中、血管性疾病以及年齡、性別、Fib水平在卒中組與非卒中組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 CHA2DS2-VASc評(píng)分、CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分與腦卒中發(fā)生率的相關(guān)性 CHA2DS2-VASc評(píng)分中低危組、中危組、高危組腦卒中發(fā)生率分別為5.80（22/379）、50.00%（9/18）、66.67%（2/3），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=31.150，P=0.000）；CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分中低危組、中危組、高危組腦卒中發(fā)生率分別為6.22%（24/386）、63.64%（7/11）、66.67%（2/3），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（字2=29.880，P=0.000）。

2.3 CHA2DS2-VASc評(píng)分、CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分的臨床價(jià)值比較 CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分與CHA2DS2-VASc評(píng)分的ROC曲線下面積（95%CI）分別為0.68（0.56，0.79）和0.67（0.56，0.78），見(jiàn)圖1。

3 討論

TIA新定義為腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未發(fā)生急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙無(wú)急性腦卒中的證據(jù)[1，5]。該定義不再調(diào)24 h的時(shí)間概念，而以是否存在組織性損害才是區(qū)分TIA與腦卒中，TIA患者與缺血性腦卒中有著密不可分的聯(lián)系，尤其是合并AF的患者。我國(guó)卒中的多中心數(shù)據(jù)登記研究顯示缺血性卒中/TIA合并AF的比例為11.3%，明顯低于歐美國(guó)家的大型登記研究，中國(guó)國(guó)家腦卒中登記（Chinese National Stroke Registry，CNSR）研究資料顯示，在1297例缺血性卒中合并非瓣膜性AF患者1年卒中的發(fā)生率和病死率分別為32%和34%[8]。AF包括陣發(fā)性AF是發(fā)生

TIA/缺血性卒中的重要原因，本研究結(jié)果表明，400例非瓣膜性AF合并TIA患者中，14 d內(nèi)進(jìn)展為腦卒中者33例，占8.25%，說(shuō)明TIA是需要緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件，須予以重視。

目前常用CHA2DS2-VASc評(píng)分法評(píng)估非瓣膜性AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，本研究經(jīng)單因素分析表明，充血性心力衰竭者在卒中組與非卒中組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與文獻(xiàn)[9]研究相符，但OR值（95%CI）均小于1，可能與心衰患者舒縮功能損害程度有關(guān)[9]。高血壓者在卒中組與非卒中組中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但OR值（95%CI）均小于1，這與相關(guān)研究報(bào)道高血壓病史是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素相符[10]。有研究表明，AF腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增加呈指數(shù)增長(zhǎng)，本研究年齡≥75歲者與65～74歲者在卒中組與非卒中組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但OR值（95%CI）均小于1，可能與本研究對(duì)象年齡多<75歲，主要集中在65～74歲有關(guān)[11]。有研究證實(shí)，糖尿病、卒中、TIA或血栓栓塞病史、性別是非瓣膜性AF合并TIA患者腦卒中的危險(xiǎn)因素[11-14]。本研究結(jié)果顯示糖尿病、卒中、TIA或血栓栓塞病史、女性的患者在卒中組與非卒中組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且OR值（95%CI）均大于1，表明上述因素均為非瓣膜性AF合并TIA患者的危險(xiǎn)因素。血管性疾病者在卒中組與非卒中組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且OR值（95%CI）部分大于1，表明外周血管病變對(duì)腦卒中發(fā)生及預(yù)后也有影響。

CHA2DS2-VASc評(píng)分更加細(xì)化了非瓣膜性AF合并TIA患者腦卒中危險(xiǎn)因素的分層和分類。Fib是肝臟合成的血漿蛋白，在凝血酶作用下參與血液凝固。有研究報(bào)道當(dāng)Fib>3.5 g/L時(shí)，發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)給予藥物干預(yù)[15]。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)ib≥3.5 g/L的患者的腦卒中發(fā)生率明顯增高，卒中組與非卒中組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且OR值（95%CI）大于1，這表明Fib水平升高是非瓣膜性AF合并TIA患者早期內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素，與其他相關(guān)研究一致[15-16]。本研究結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分中低危組、中危組、高危組腦卒中發(fā)生率分別為5.80%、50.00%、66.67%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分中低危組、中危組、高危組腦卒中發(fā)生率分別為6.22%、63.64%、66.67%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CHA2DS2-VASc

+Fib評(píng)分與CHA2DS2-VASc評(píng)分的ROC曲線下面積（95%CI）分別為0.68（0.56～0.79）和0.67（0.56～0.78），均能評(píng)估非瓣膜性AF合并TIA患者短期內(nèi)腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分法優(yōu)于CHA2DS2-VASc評(píng)分法，可更好地鑒別高危患者。

綜上所述，CHA2DS2-VASc評(píng)分法用于臨床非瓣膜性AF腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床應(yīng)用較多，CHA2DS2-VASc+Fib評(píng)分法用于非瓣膜性AF合并TIA患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍需更多研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Soo Y，Chan N，Leung K T，et al.Age-specific trends of atrial fibrillation-related ischaemic stroke and transient ischaemic attack，anticoagulant use and risk factor profile in Chinese population：a 15-year study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2017，88（9）：744-748.

[2]吳江，賈建平，崔麗英，等.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：176-179.

[3] Furie K L，Kasner S E，Adams R J，et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2011，42（1）：227-276.

[4] Buchwald F，Norrving B，Petersson J，et al.Atrial fibrillation in transient ischemic attack versus ischemic stroke：a Swedish stroke register（Riksstroke） study[J].Stroke，2016，47（10）：2456-2461.

[5]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì).中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范[S].北京：2016.

[6]向偉，王禹川，劉芳，等.CHADS2評(píng)分與CHA2DS2-VASC評(píng)分優(yōu)劣性比較[J].中華心血管病雜志，2014，42（5）：389-391.

[7]王寶珍，王曉靜，毛齊學(xué)，等.心肌梗死與纖維蛋白原、全血粘度關(guān)系的研究[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2004，14（3）：351.

[8]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì).缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53（8）：665-671.

[9]鄒書(shū)斌，朱柏祥，張春洋，等.無(wú)心衰房顫與房顫合并心衰病人腦卒中發(fā)生率的對(duì)比研究[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2016，27（3）：286-287.

[10] Tullio M R D，Min Q，Thompson J L P，et al.Left Ventricular Ejection Fraction and Risk of Stroke and Cardiac Events in Heart Failure：Data from the WARCEF trial[J].Stroke，2016，47（8）：2031-2037.

[11]李丹，曾泉滔，劉鳴，等.腦卒中一級(jí)預(yù)防應(yīng)重視的關(guān)鍵問(wèn)題[J].中華全科醫(yī)師雜志，2016，15（3）：164-166.

[12] Lang C，Seyfang L，F(xiàn)errari J，et al.Do Women With Atrial Fibrillation Experience More Severe Strokes？ Results From the Austrian Stroke Unit Registry[J].Stroke，2017，48（3）：778-780.

[13] Barker-Collo S，Bennett D A，Krishnamurthi R V，et al.Sex Differences in Stroke Incidence， Prevalence， Mortality and Disability-Adjusted Life Years：Results from the Global Burden of Disease Study 2013[J].Neuroepidemiology，2015，45（3）：203-214.

[14] Christensen H，Bentsen L，Christensen L.Update on specificities of stroke in women[J].Presse Med，2016，45（12 Pt 2）：409-418.

[15]談毅，鄭云華.血漿纖維蛋白原和D-二聚體與急性缺血性腦卒中病情進(jìn)展及出院結(jié)局的關(guān)系研究[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2017，18（4）：281-285.

[16] Turaj W，Slowik A，Dziedzic T，et al.Increased plasma Fibrinogen predicts one-year mortality in patients with acute ischemic stroke[J].J Neurol Sci，2006，246（1-2）：13-19.