護士在醫院POCT—便攜式血糖儀質量管理體系中的作用分析

陸惠慧 王歡 周鶴 楊少娣

【摘要】 目的：探討護士在醫院POCT-便攜式血糖儀質量管理體系中的作用，建立有效的床旁檢測質量管理體系，確保檢測結果的準確性。方法：以本院檢驗科為技術指導，以臨床護士為管理與操作主導，建立室內質控制度，以Westgard多規則質控方法中的13S/22S/R4X為警告與失控規則判斷。實行檢測者、患者、試劑三碼掃描制度確保檢測結果可追溯。定期與實驗室大型生化儀結果比對，以偏差±20%為界，評價檢測結果準確度與精密度。結果：質量管理體系改進前86臺POCT血糖儀，35臺出現結果不允許的偏差，結果比對合格率為59.3%（51/86）。質量管理體系改進后77臺POCT血糖儀，僅2臺出現不允許的偏差，比對合格率97.4%（75/77）。質量管理體系改進前后POCT血糖儀與大型生化儀比對結果比較，差異有統計學意義（字2=33.609，P=0.008）。質量管理改進前后便攜式血糖儀精密度結果比較，差異無統計學意義（字2=2.736，P=0.098）。結論：雖然目前三級甲等醫院評審中POCT管理的條款落在醫院檢驗科，但臨床護士是實際操作者與質控管理者，只有提高護士對POCT質量控制的方式方法的認知程度，才能有效提高醫院POCT管理質量水平。

【關鍵詞】 護士； 即時檢驗； 質量控制； 便攜式血糖儀

【Abstract】 Objective：To explore the role of nurses in POCT-portable glucometer quality management system in hospital，to establish an effective quality management system for bedside detection to ensure the accuracy of test results.Method：The laboratory department of our hospital was used as the technical guide，the clinical nurses as the management and operation guide，the indoor quality control system was established，and the 13S/22S/R4X in the multi-rule quality control method of Westgard was taken as the warning and judgment of uncontrolled rule.Three code scanning system of testers，patients and reagents was performed to ensure the traceability of the test results.The accuracy and precision of the test results were evaluated by comparing the results with the laboratory biochemistry instrument regularly，with the deviation ±20% as the limit.Result：Before the improvement of the quality management system，among 86 POCT-portable glucometers，35 had the deviation that the results were not allowed，the qualified rate of the results was 59.3%（51/86）.After the improvement of the quality management system，among 77 portable glucometers，only 2 of which were not allowed deviation，the qualified rate of 97.4%（75/77）.Before and after the improvement of the quality management system，the comparison results between the portable glucometer and the large biochemical instrument were statistically significant （字2=33.609，P=0.008）.Before and after the improvement of quality management，there was no significant difference in the precision of the portable glucometer （字2=2.736，P=0.098）. Conclusion：Although the terms of POCT management is in the clinical laboratory in the evaluation of Third Class A Level Hospital，the clinical nurses are the actual operators and quality control managers.Only by improving the nurses cognition of POCT quality control methods can effectively improve the POCT management quality level in hospital.

【Key words】 Nurse； Point-of-care testing ； Quality control； Portable glucometers

First-authors address：Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Qingyuan 511518，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.024

現代社會中隨著人們對疾病的認識程度、服務體驗感受及治療水平要求的不斷提高，同時院前急救、院內快速診斷、ICU病房或手術室，緊急救災的現場等緊急情況的需求，都為更新、更快、更準確、更方便的檢測方式方法提供強有力的支撐。POCT即時檢驗中的便攜式血糖儀，以簡單、快速、便捷等優勢已廣泛應用于醫院的病房、門診、搶救室、救護車等末梢血糖的臨床檢測和糖尿病患者及高血糖人群的檢測中[1]，占據著醫院POCT檢測中主要部分[2]，但是由于POCT的質量管理技術的專業性質，目前幾乎所有的醫院都將POCT的質量管理，納入檢驗科的管理條款之中，而實際操作使用設備者是一線的臨床護士，護士對檢驗設備質量管理的理論及理念的認知不足，儀器設備的分散程度廣，檢驗科難以對具體檢測實施有效監管[3]，為切實保障便攜式血糖儀的檢測準確性，本文從護士角度出發，依據2015年3月-2017年12月來對本院POCT-便攜式血糖儀質量管理持續改進中，護士的工作內容進行總結分析，提高護士對POCT質量控制的整體水平，確保即時檢測結果準確性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照《三級綜合醫院評審標準》4.16.7.6醫院有關POCT評審細則；《醫療機構便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規范（試行）》制定學習內容范圍。由具有床旁血糖快速檢測資格證的護士進行日常質控、結果比對、制度擬定等。

1.2 儀器與試劑 便攜式血糖儀共三個品牌分別為德國貝朗Omntiest Plus型、美國雅培越佳Optium型、臺灣博士醫生TD-4258型，采用葡萄糖脫氫酶技術，血糖試紙利用電化學原理提供定量的血糖檢測。所使用的試劑及質控校準全部為各自品牌原裝配套產品。臨床檢驗中比對結果儀器為羅氏Cobas702全自動生化分析儀，檢測試劑與校準品均為原裝進口羅氏配套試劑，檢測方法為葡萄糖氧化酶法，日常質控使用美國伯樂綜合校準血清。

1.3 質控方法

1.3.1 采用信息化床旁血糖監測系統 設置開機質控模式，確保使用前的質量控制認真執行，不進行室內質控機器就自動鎖定無法使用。每天質控自動上傳，每種血糖儀均有相應濃度葡萄糖的質控品，至少包括高、低兩種濃度。質控判斷采用Westgard多質控規則中的13S/22S/R4X為警告與失控規則判斷，任何一個質控結果超過平均值±3SD范圍，質控失控提示存在隨機誤差；2個連續的質控品測定值同時超過平均值±2S范圍，質控警告提示存在系統誤差； 如果質控結果超出范圍，則不能進行血糖標本測定，應當找出失控原因并及時糾正，重新進行質控測定，直至獲得正確結果。

1.3.2 POCT血糖儀比對規則 便攜式血糖檢測儀每年執行兩次與大型生化儀比對，定于每年6月底和12月底的周四或周五下午，由各科室血糖監測管理員統一收集血糖儀，檢驗科生化室做比對。介于比對工作的實際可執行性，比對血樣標本由檢驗科人員，選擇血糖濃度合理分布在2.0～30 mmol/L梯度的標本不少于5份。

1.4 觀察指標與判定標準

1.4.1 比較質量管理體系改進前后POCT血糖儀與大型生化儀比對結果 比對數據選擇血糖濃度合理分布在2.0～30 mmol/L梯度的標本不少于5份，統計比對的相關性r>0.95，當血糖濃度<4.2 mmol/L時，檢測結果誤差±0.83 mmol/L范圍內，當血糖濃度≥4.2 mmol/L時，偏差應<±20%[4]。

1.4.2 比較質量管理改進前后便攜式血糖儀精密度結果 精密度要求高、低血糖標本至少2個，連續測定20次，在血糖濃度≥5.5 mmol/L時，變異系數CV<7.5%，當血糖濃度<5.5 mmol/L時，SD應該<0.42 mmol/L，當比對儀器達不到要求，應更換儀器和試紙條。

1.5 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 信息化床旁血糖監測系統結果分析 室內質控管理自動化、規范化，設置強制室內質控程序，每天啟用便攜式血糖儀前必須通過室內質控才可以操作日?；颊叩臋z測功能，同時對患者的檢測時，要求對檢測者、試劑條碼、患者信息條碼三碼掃描后進行檢測，確保檢測數據的可溯源性，信息化床旁血糖監測系統月度質控圖，見圖1。

2.2 質量管理體系改進前后POCT血糖儀與大型生化儀比對結果比較 質量管理體系改進前86臺POCT血糖儀，35臺出現結果不允許的偏差，結果比對合格率為59.3%（51/86）。質量管理體系改進后

77臺POCT血糖儀，僅2臺出現不允許的偏差，比對合格率97.4%（75/77）。質量管理體系改進前后POCT血糖儀與大型生化儀比對結果比較，差異有統計學意義（字2=33.609，P=0.008），見表1。質量管理體系改進后2臺POCT血糖儀不合格原因及處理，一臺查看比對現場使用的血糖試紙批號，然后更換不同批號的試紙，再做一遍質控后在控，在控后比對通過；另一臺儀器本身校準曲線飄移，高值區域結果持續偏低，聯系駐院廠家工程師進行校準處理。

2.3 質量管理改進前后便攜式血糖儀精密度結果比較 質量管理體系改進前86臺POCT血糖儀，精密度合格率為96.51%（83/86）；質量管理體系改進后77臺POCT血糖儀，精密度合格率100%（77/77）。質量管理改進前后便攜式血糖儀精密度結果比較，差異無統計學意義（字2=2.736，P=0.098），見表2。

3 討論

3.1 即時檢測 亦稱床旁檢測（point-of-care testing，POCT）是醫學發展新趨勢的產物，POCT的使用更為便捷，檢測和應用的范圍更為廣泛，在醫院的使用延伸到了門診、急診、監護室、手術室、臨床科室等[5]。高科技進步和信息化的快速發展給POCT技術所帶來的巨大機遇是毋庸置疑的，但同時POCT的檢測結果的準確性及質量管理問題也日漸凸顯，基于檢驗科技術人員對檢驗技術的專業知識，目前醫院POCT的質量管理都納入檢驗科的管理范疇，但是由于在醫院內部POCT檢測儀器的使用者基本都是一線的臨床護士，以檢驗科牽頭的POCT管理有一些明顯的問題和不足：（1）護士對POCT質量管理重視程度不足[6-7]，部分臨床科室護士對POCT-便攜式血糖儀器不規范操作[8]；

（2）臨床科室對檢測結果、患者信息等數據管理不完善；（3）檢驗科數據與床旁檢測結果不一致性如何解釋等等一系列問題[9]。

3.2 信息化床旁血糖監測系統 采用信息化床旁血糖監測系統是醫院POCT-便攜式血糖儀質量管理的最為行之有效的改進措施，內容如下。

3.2.1 信息化血糖管理系統減少護士數據記錄所花費的時間和勞動力，避免了手工輸入結果數據差錯的發生，醫護人員可以在最短的時間內獲得患者的檢驗結果[10-11]，減少治療所需的周轉時間及時地對患者的病情做出臨床判斷；同時由于數據記錄的保存更加客觀，在舉證倒置的醫療環境出現糾紛能夠提供更具說服力的證明資料。

3.2.2 醫院POCT-便攜式血糖儀的室內質控往往難以執行到位，最主要的原因是質量控制程序增加了護士的負擔，信息化血糖管理系統使質量控制工作一方面得到強制性質的質量控制，即常規檢測前必須進行質控操作，另一方面質控結果的自動上傳、自動匯總分析也大大降低了護士對室內質控的抵觸感，使室內質控工作變得簡單易行。

3.2.3 信息化血糖管理系統可以實現“5W”的管理，即a.何人（操作者）、b.給何人（患者）、c.何時、d.何地、e.何種試劑與哪臺設備等，符合嚴格的質量控制標準和流程，綜上所述，信息化的便攜式血糖儀管理系統可以有效地幫助醫院提高質量管理水平，幫助臨床醫護人員更好地管理患者的血糖，為患者的安全有效治療提供保障。

3.3 便攜式血糖儀使用培訓與考核 醫院POCT管理委員會每年舉辦一次便攜式血糖儀使用培訓，為保證培訓班的學習質量，會后組織對全體參加培訓的護理人員進行理論考試，并根據考試成績與實踐操作成績統一發放POCT操作應用培訓合格證書。由廠家工程師定期到科室進行實踐培訓，結合信息化血糖管理系統培訓軟件要求，進行實踐考核，認真填寫《便攜式血糖儀考核培訓記錄表》，培訓內容應當包括：血糖檢測的應用價值及其局限性、血糖儀檢測原理，儀器操作步驟、血糖檢測結果解讀、適用范圍、貯存條件、質量控制、結果的誤差來源、安全預防措施等。

3.4 失控原因及處理 便攜式血糖儀器常見的失控原因及處理，總結如下。

3.4.1 操作者的因素未能嚴格按照質控操作規程完成質控測試；質控液樣本的加樣量；質控液中的氣泡；質控液的不恰當搖勻操作；質控液瓶口的沉淀物；操作人員的技術水平。

3.4.2 環境因素的影響，必須在室溫下（20～25 ℃）完成質控測試；質控液生產過程中溫浴箱溫度漂移或偏移；實驗區域不恰當的溫度、濕度水平。

3.4.3 血糖試紙的批號發生改變；使用、保存或運輸過程中血糖試紙發生變質；質控液的非正確處理，比如冷凍；未在試紙有效期內及棄置日期內的質控液完成質控測試。

3.4.4 儀器本身因素，血糖儀光路系統或者電路系統故障等?？傊銛y式血糖儀在各級醫院臨床應用越來越廣泛，針對其質量管理往往監管不到位[12-14]，面對在實際使用的護士群體由于工作性質不同，存在護士對醫院POCT-便攜式血糖儀的質量管理內容了解不足、質控作用重視程度不夠等問題[15-16]。本文以檢驗科作為技術指導，依據本院2015年3月-2017年12月對POCT-便攜式血糖儀質量管理持續改進中，護士的工作內容進行總結分析，認為提高護士對醫院POCT質量管理的認識，充分發揮護士在醫院POCT-便攜式血糖儀質量管理體系中的質控管理作用，能確保即時檢測結果的準確性。

參考文獻

[1]聶惠敏，陳惠瑤，莫韶妹.護理組長在ICU床旁血氣分析儀質量監控中的作用[J].醫療裝備，2017，30（14）：113.

[2]王瑞芝，高玲，趙海青.可追溯質量管理體系在區域性消毒供應中心的應用分析[J].中國衛生產業，2017，28（2）：125-126.

[3]鄧均，宋世平，鄭峻松.我國POCT發展現狀與展望[J].臨床檢驗雜志，2015，33（11）：844-845.

[4]中華人民共和國衛生部.醫療機構便攜式血糖檢測管理和臨床操作規范（試行）[R].北京：中華人民共和國衛生部，2010.

[5]宋歡，高明霞，柳韋華.2型糖尿病患者健康信念與血糖自我監測行為的相關性分析[J].護理學報，2016，23（18）：12-16.

[6]羊建，周明莉.POCT血糖儀與全自動生化分析儀血糖檢測結果的比對分析[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34（24）：3396-3397.

[7]房玉杰，趙國霞，延娟，等.血糖儀與全自動生化儀檢測末梢血和靜脈血血糖的比較[J].中國糖尿病雜志，2014，22（10）：931-933.

[8]羅少荘，邱翠竹，王明珠，等.臨床護士血糖監測知識和胰島素使用知識及行為的調查[J].現代臨床護理，2016，15（6）：55-58.

[9]熊真真，袁麗，賀莉，等.多學科護理團隊在提高非內分泌科護士血糖管理知識中的作用[J].現代臨床護理，2015，14（7）：66-69.

[10]鄔役心，沈玉蘭.三級護理質量控制網絡管理模式在床旁快速檢測中的應用[J].蚌埠醫學院學報，2016，41（3）：406-407.

[11]王彥，姚珊珊，牛嘉坪，等.血糖信息化管理系統在2型糖尿病患者隨訪中的應用[J].中國護理管理，2017，17（9）：1245-1248.

[12]劉念.加強對醫院血糖床旁測定（POCT）的管理[J].醫學信息，2013，26（2）：140-141.

[13]賈建，陳艷清，肖翔，等.建立臨床POCT血糖儀質量管理模式的時間與探討[J].國際檢驗醫學雜志，2012，33（4）：465-466.

[14]謝杏儀，何琨儀，何思華，等.POCT血糖儀比對試驗及其質量管理的研究[J].檢驗醫學與臨床，2013，10（2）：163-164.

[15]周佩如，劉雪彥，黃結微，等.廣東省三級甲等醫院臨床護士血糖檢測管理知信行的調查[J].護理管理雜志，2012，12（7）：466-468.

[16]王淼，周染云，楊興龍，等.醫院POCT血糖儀應用現狀分析[J].中華檢驗醫學雜志，2016，39（8）：643-645.