某院血清鉀、鈉、鈣危急值的臨床符合率分析與評估*

葉 婷，李光榮，程 福，劉靳波△（.西南醫科大學附屬醫院檢驗科，四川瀘州646000；.西南醫科大學醫學檢驗系，四川瀘州646000）

“危急值”又被稱為“超生命警戒值”，于1972年由美國GEORGE教授提出，是指危及生命的極度異常檢驗結果，其出現說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，若不及時給予有效治療，患者將處于危險狀態，而立即給予治療可明顯改善預后[1-2]。一旦出現危急值的檢驗結果，應立刻報告給臨床醫生，提醒其立刻采取相應的治療措施，否則將會因為錯過最佳的治療時機而使患者的生命安全受到威脅。危急值設定合理與否已成為判斷實驗室質量考核是否達標的重要指標之一，而血清電解質危急值已被各級醫療機構廣泛應用。因此，血清電解質危急值的合理設定也逐漸成為臨床實驗室的一項重要工作事項。西南醫科大學附屬醫院危急值報告制度自應用以來，危急值制度管理人員還未對其危急值設置合理與否進行過深入研究分析。因此，作者希望通過對本課題的探討，全面了解本院檢驗科血清鉀、鈉、鈣危急值的應用現狀，以便更準確、合理地設定本院血清鉀、鈉、鈣危急值。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 樣本來源 選取2017年11月1日至2018年4月30日在西南醫科大學附屬醫院醫學檢驗科檢測血清鉀、鈉的患者和2018年3月1日4月30日在該院檢測血清鈣的患者。

1.1.2 儀器及試劑 ADVIA2400生化流水線及其配套試劑。

1.2 方法

1.2.1 計算方法 統計本院實驗室信息系統（LIS）數據庫中2017年11月1日至2018年4月30日在本院醫學檢驗科提交的血清鉀、鈉危急值及血清鉀、鈉標本總檢測量和2018年3月1日至4月30日提交的血清鈣危急值及血清鈣標本總檢測量，查閱危急值相應患者的臨床病史資料，計算出血清鉀、鈉、鈣標本的危急值比率、危急值臨床符合率，并分析其臨床科室分布情況。

1.2.2 數據前處理 由于新生兒樣本在采集過程中極易溶血，且本院新生兒血清鉀、鈉、鈣危急值的設置較復雜，所以本次統計分析中未納入新生兒數據；溶血標本、抗凝血標本、混有輸液液體的標本等可能使檢驗結果出現危急值假陽性，所以此類異常標本在本次統計分析中統一視為非危急值標本；對于檢驗科將危急值報告給臨床科室但相應患者的臨床病歷中未做任何記錄的情況，一律視其為臨床未處理。

1.2.3 臨床符合定義 本研究將“臨床符合”定義為：對檢驗科報告給臨床科室的危急值，臨床醫生及時查看患者，確定檢驗結果與患者實際情況相符并采取了有效的干預和治療措施。

1.2.4 血清鉀、鈉、鈣危急值界值設置 參照國內外多家著名醫院的危急值界值設置，同時征求本院各臨床科室意見，最終制定出適用于本院的血清鉀、鈉、鈣危急值界值如下：血清鉀上限危急值大于6.5 mmol/L，下限危急值小于2.5 mmol/L；血清鈉上限危急值大于160 mmol/L，下限危急值小于115 mmol/L；血清鈣下限危急值小于1.75 mmol/L。

1.3 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血清鉀、鈉、鈣標本危急值比率情況 本次共檢測血清鉀、鈉標本量為68 816份，血鈣檢測標本量為24 734份，符合危急值報告條件并報告臨床科室血清鉀、鈉、鈣低值危急值標本量分別為298、160、1 119份，血清鉀、鈉、鈣標本的危急值比率分別為：0.43%、0.23%、4.52%。見表1。

表1 血清鉀、鈉、鈣標本危急值比率情況

表2 血清鉀、鈉、鈣危急值臨床符合率情況

表3 危急值報告數居前5位的臨床科室（份）

2.2 血清鉀、鈉、鈣危急值臨床符合率情況 符合危急值報告條件并報告給臨床科室的血清鉀、鈉、鈣低值危急值標本分別為143、37、1 119份，臨床實時處理數分別為135、16、412份，其臨床符合率分別為94.41%、43.24%、36.82%；符合危急值報告條件并報給臨床的血清鉀、鈉高值危急值標本分別為155、123份，臨床實時處理數為92、115份，其臨床符合率分別為59.35%、93.50%。見表2。

2.3 血清鉀、鈉、鈣危急值標本的科室分布 血清鉀、鈉、鈣危急值報告數居前5位的臨床科室，見表3。

3 討 論

危急值報告制度的應用時間尚短，目前缺乏全國通用的危急值項目和界值表作為參考，因此，如何迅速、準確地給予患者生命指標的準確監測及評估顯得尤為重要。醫學檢驗科危急值項目的合理選定，各危急值項目界值界定的標準化，檢驗科危急值報告制度的建立、普及，以及檢測結果的高度臨床相符性等均是亟待解決的問題。雖然危急值報告制度現如今已在世界范圍內使用[3]，且眾多文獻提示目前對危急值的探討多涉及如何建立合適的危急值報告制度及建立危急值報告制度的重要性或討論危急值的臨床應用[4-7]，但少有相關研究通過回顧性分析患者的臨床病史資料來計算危急值的臨床符合率，進而基于臨床符合率對危急值設定的合理與否進行分析探討。

本研究結果顯示，西南醫科大學附屬醫院血清鉀、鈉、鈣標本的危急值比率分別為0.43%、0.23%、4.52%。馮品寧等[8]對中山大學附一院血清鉀離子危急值做了相關統計分析，結果為血清鉀標本的危急值比率為0.081%，低于本院結果。查閱文獻可知，中山大學附一院的血清鉀危急值下限為小于2.0 mmol/L，低于本院設置的血清鉀危急值下限（＜2.5 mmol/L），故其可能是導致本院血清鉀標本危急值比率高于中山大學附一院的主要原因。DIGHE等[9]對美國波士頓馬薩諸塞州中心總醫院血清鉀危急值的回顧性分析結果：血清鉀標本危急值比率為1.8%，遠遠高于本院結果，查閱文獻知該院血清鉀危急值上下限分別為6.0 mmol/L和2.8 mmol/L，該院血清鉀危急值上限低于本院、下限高于本院，故其危急值設定范圍過寬可能是導致其危急值比率遠遠高于本院的原因。ZHOU等[10]對浙江省寧波市北侖區人民醫院3 665例患者的血清鉀檢測結果進行了統計分析，根據與臨床癥狀的相關性將血清鉀危急值范圍設定為2.8～6.0 mmol/L。因此，危急值上下限設定應當適宜，過高、過低都會對危急值比率大小產生影響，設定范圍過寬會使危急值比率過大，增加臨床工作量；設定范圍過小則會造成危急值比率過小，延誤部分患者最佳治療時機[11-12]。

低鉀危急值和高鈉危急值的臨床符合率較高，說明臨床對其認可度較高，故低鉀、高鈉危急值界值設定合理。佟威威等[13]的研究結果表明，低鉀或高鉀血癥嚴重的患者病死率均較高，在617例低鉀血癥住院患者中，86例最終死亡，病死率為13.94%，以血清鉀低于2.50 mmol/L者病死率最高；在201例高鉀血癥住院患者中，34例最終死亡，病死率為16.92%，以血清鉀高于6.50 mmol/L者病死率最高。因此，當患者出現高鉀、低鉀危急值時都應及時給予臨床相關處理，但本次研究結果提示本院高鉀危急值的臨床符合率并不高。排除溶血標本、抗凝血標本等可致高鉀危急值假陽性的情況后，本院高鉀標本的危急值比率為0.23%（155/68816），其值并不高，因此可能不存在高鉀危急值界值設定不合理的情況，繼續追蹤并咨詢高鉀危急值報告量較高的數個臨床科室，得知某些科室對危急值的處理辦法為僅僅常規記錄在科室危急值登記本上，并沒有在患者病歷中作詳細危急值處理記錄，故可能導致本次統計的危急值臨床處理數低于實際臨床處理數，從而出現高鉀危急值臨床符合率較低的結果。低鈉危急值臨床符合率較低，但低鈉標本的危急值臨床報告率也較低，為0.05%，故可排除低鈉危急值界值設定不合理的情況，追蹤并咨詢低鈉危急值報告量較高的幾個臨床科室，反饋信息提示某些臨床科室實際處理了危急值，但由于科室危急值記錄辦法、病歷記錄者自身等原因使處理經過并未記錄在病史中，因而造成低鈉危急值臨床符合率較低的結果。另外，因為低鈉血癥的危害性相對于高鈉血癥較低，常可以通過輸注生理鹽水、高鹽飲食等易行辦法達到糾正患者低血鈉血癥的目的，且低鈉血癥患者出現的異常臨床表現往往并不明顯，故部分臨床科室對低鈉血癥的重視度不高，未及時給予低鈉患者特殊處理，這也可造成低鈉危急值臨床符合率較低的結果。低鈣危急值臨床符合率較低，且其危急值比率明顯高于血清鉀、鈉。通過數據庫回顧分析，在所有臨床的血鈣危急值中，血鈣值在1.60～1.74 mmol/L的共計829例，臨床實際處理270例，臨床符合率為32.57%；血鈣值小于1.60 mmol/L的共計290例，臨床實際處理142例，臨床符合率為48.97%，故臨床處理的血鈣危急值更傾向于低值范圍。電話咨詢低鈣危急值報告數較高的幾個臨床科室，得知當血鈣值在1.60～1.74 mmol/L時，患者往往并不表現出明顯的低血鈣（常出現手足抽搐、驚厥、譫妄、心律失常等臨床表現），而低血鈣臨床表現在血鈣值低于1.60 mmol/L時表現得較為突出，故可以與臨床科室協商后，對血鈣危急值下限界值作適當下調。

對于危急值的合理設定，除參照相關文獻外，基于對醫院實際情況的分析也很重要[14]。比如在本院，低鉀危急值標本主要分布在神經內科病區、消化內科病區、血液內科病區等；高鉀危急標本主要分布在腎病內科病區、血管外科病區、消化內科病區等；低鈉危急標本主要分布在呼吸內二科病區、肝膽外科病區、血液內科病區等；高鈉危急標本主要分布在神經外科病區、神經內科病區、ICU等；低鈣危急標本主要分布在腎病內科病區、消化內科病區、心血管內科病區。因為各臨床科室都具有各自的特異性臨床疾病特點[15]。因此，在設定本院血清鉀、鈉、鈣危急值界值時，需要針對性召集各危急值主要分布的臨床科室進行深入探討、協商，進而有效地對危急值進行設定，同時建議臨床各科室應盡量將危急值處理情況反映在患者病歷中，以提高醫療質量。

綜上所述，西南醫科大學附屬醫院血清鉀、鈉危急值設定合理；血清鈣危急值下限界值設定較高，可適當下調。