老年股骨轉子間骨折患者疼痛規范化管理效果觀察*

翟亞玲，張群英，白新萍，高 曼，石少輝（航空總醫院關節創傷外科，北京 100012）

隨著人口老齡化加劇，老年跌倒引起股骨轉子間骨折患者比例逐漸增多。疼痛是骨折患者最常見的癥狀，術后的疼痛會引起交感神經反射而產生血管、肌肉收縮，延緩傷口愈合。老年股骨轉子間骨折患者，往往伴高血壓、冠心病等基礎疾病，疼痛應激反應促使其血壓升高，導致腦出血、心肌梗死等嚴重不良事件的發生[1]。股骨轉子間骨折患者除了疼痛外還伴有行動不便，部分需要臥床，如果不在疼痛初期進行有效的控制，持續的疼痛刺激可嚴重影響患者的身心功能，延長住院時間，增加醫療費用。因此，在積極治療骨折的同時，盡早規范使用鎮痛方法是骨折患者首要解決的問題。護士作為疼痛管理者之一，對患者的疼痛進行評估的方法較多，而規范、準確的疼痛評估是有效治療疼痛關鍵的一步，并應貫穿于疼痛治療的始終。本科自開展“無痛病房”以來，致力于疼痛管理模式更新，制定出規范化的股骨轉子間骨折疼痛管理方法[2]，取得了較好效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2017年10月本院收治的50例股骨轉子間骨折閉合復位Gamma-3內固定手術患者作為研究組。其中男29例，女21例；年齡61～92歲，中位年齡74.3歲。研究組患者采用規范疼痛管理方法，采用提前鎮痛模式，制定規范疼痛管理程序。另選取2016年10月至2017年3月住院40例股骨轉子間骨折閉合復位Gamma-3內固定手術患者作為對照組。其中男22例，女18例；年齡64～94歲，中位年齡75.1歲。2組患者年齡、性別等臨床資料比較，差異均無統計學差異（P＞0.05）。對照組患者采用傳統護理方法，根據患者主訴給予疼痛處理，并記錄病情及疼痛評分。

1.2 方法

1.2.1 醫護人員培訓 對醫生與護士共同進行系統的疼痛管理知識培訓，加強對疼痛認識。將疼痛視為第五大生命體征之一，拋棄止痛藥物藥物不良反應及依賴性思想，改變在患者無法忍受疼痛的情況下才給患者使用止痛藥物行為[3]。按時階梯給予患者止痛藥物。

1.2.2 實施疼痛管理流程 疼痛評估采用視覺模擬評分法（VAS）：0分表示無痛，＞0～3 分為輕度疼痛，＞3～6分為中度疼痛，＞6～10分為重度疼痛，患者根據疼痛感覺在評分尺上給予疼痛評分。入院當天完成首次評估，新入院評分小于或等于3分，每天評估1次，時間為14：00，此時所有患者進行體溫，正好同步完成。評分大于或等于 4 分，每天評估 4 次，分別為 06：00、10：00、14：00、18：00，連續 3 d，評分取平均值。評分小于或等于3分后改為每天1次。手術后患者連續3 d進行疼痛評估，每天評估4次，評分取平均值；≤3分改為每天1次。記錄疼痛發生的部位、時間、性質、強度、持續時間、頻率和對患者睡眠的影響。疼痛評分大于或等于4分，報告主管醫生，遵醫囑采用藥物或非藥物處理；1 h后追蹤評估鎮痛療效，并在護理記錄單上記錄疼痛改變情況。

1.2.3 疼痛知識宣教教育 在病房走廊墻壁上張貼疼痛相關宣傳資料管理。入院責任護士在患者入院當天完成首次疼痛宣教，了解患者對應用止痛藥的認識，向患者講解鎮痛新觀念及疼痛評估方法并灌輸按時給藥理念[4]。此外定期為患者及家屬開展疼痛知識小講座，讓患者主動參與并配合醫護人員疼痛管理。患者床頭張貼有疼痛表情和數字評分量表，以方便正確自我評分。

表1 2組患者手術前后VAS比較（±s，分）

表1 2組患者手術前后VAS比較（±s，分）

組別對照組研究組n 40 50入院后8.1±1.3 8.2±2.2術后1 d 7.0±2.4 4.5±1.8術后2 d 6.5±2.3 4.2±1.9術后3 d 6.3±1.1 4.3±2.6術后4 d 5.3±3.0 4.1±2.1術后5 d 4.2±1.2 3.9±1.7術后6 d 3.9±1.1 2.8±1.4術后7 d 3.0±1.5 2.3±1.8

表2 2 組患者術后睡眠時間比較（±s，h）

表2 2 組患者術后睡眠時間比較（±s，h）

組別對照組研究組n 40 50術后1 d 4.2±2.3 6.4±2.1術后2 d 4.5±2.8 6.6±2.5術后3 d 4.9±2.7 6.8±2.0術后4 d 5.0±2.6 6.9±2.4術后5 d 5.1±2.5 6.8±2.6術后6 d 5.6±1.9 6.7±2.1術后7 d 5.9±1.3 6.8±1.5

1.2.4 鎮痛模式 采用多途徑多種藥物階梯鎮痛模式。VAS小于或等于3分時，給予患者非藥物干預措施；VAS＞3～6分時，給予患者實施非藥物及藥物（弱阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯合使用）干預措施；VAS＞6分時，給予患者實施非藥物及藥物（強阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯合使用）干預措施。給藥方法是根據患者病情及既往病史，采用個性化用藥劑量、途徑及用藥時間，按時給藥，超前鎮痛，以最小劑量達到最佳鎮痛效果。

1.2.5 非藥物疼痛干預 為患者創造良好舒適的病房環境，如看一些愉悅電視節目，播放一些悅耳音樂。給予患者語言鼓勵，幫助患者選擇合適的體位，減少患者不必要的疼痛。合理地指導患者功能鍛煉，根據情況給予肢體按摩[5]，使患者減輕疼痛，放松心情，避免產生焦躁、煩悶的情緒。此外，采取一些減輕疼痛、促進傷口愈合的理療措施，如急性期局部冷敷及急性期后的紅光照射等[6]。

1.2.6 評估內容 觀察2組患者VAS、睡眠時間及住院時間，VAS分數越高代表疼痛程度越高，睡眠時間越長代表鎮痛效果越佳。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者手術前后疼痛評分比較 2組患者均未使用規范疼痛管理模式時的VAS比較，差異無統計學差異（t=0.321，P＞0.05）；研究組患者術后 1～7 d VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組患者術后睡眠時間比較 研究組患者術后1～7 d睡眠時間長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組患者住院時間比較 研究組患者住院時間為（9.3±2.7）d，明顯低于對照組[（12.7±3.8）d]，差異有統計學意義（t=8.784，P＜0.05）。

3 討 論

疼痛不僅是一個醫學問題，還是一個社會問題。疼痛嚴重影響患者生活和生存質量，日益受到重視，已成為繼體溫、脈搏、血壓和呼吸四大生命體征之后的第五生命體征。對骨科患者來說，疼痛是其主要并發癥之一。骨折患者術后麻醉藥物的作用逐漸消失，而組織的損傷仍在持續產生致痛炎性物質，降低了疼痛受體的高閾值，機體對疼痛的抵御作用銳減，持續、高強度的疼痛如未得到及時處理，不但影響患者下地活動且不利于早日康復，進而會影響手術遠期效果及生活質量[7-9]。疼痛同時是一種不愉快的感覺和情感經歷，無論何種性質的疼痛都可能是機體對損傷的一種反應信號，容易引起患者心理學應激和其他負性情緒，例如焦慮、恐懼、失眠[10]，嚴重者則可能導致傷后抑郁。本研究中2組患者術后VAS總體上隨時間推移逐漸呈下降趨勢，通過對疼痛規范化管理，研究組術后1～7 d VAS評分明顯低于對照組，睡眠時間明顯長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。因此，施行規范的疼痛管理，制訂科學個體化的鎮痛方案，對降低髖部骨折患者術后疼痛，減輕患者的痛苦，提高患者生活質量有重要意義。

目前，疼痛管理沒有統一的模式，在美國主要以麻醉師為主體的疼痛管理模式。護士是每天24 h守護在患者身邊，最先了解患者各種疼痛不適的癥狀；在疼痛管理的過程中既是評估者、教育者，還是重要實施者，所以護士是疼痛管理實施的主力軍。隨著疼痛管理研究進展，疼痛管理的組成人員從以麻醉師為主體逐漸轉為以護士為主體的模式。目前，瑞典等國家以護士為主體麻醉師為督導的疼痛管理模式。因此，護士必須具備扎實的疼痛理論基礎和臨床實踐技能，具備先進的疼痛管理理念，學習超前疼痛管理知識及技能培訓[11-13]，才能對家屬進行疼痛管理知識的宣教中能夠有據可循，有理可依，用效果來讓患者及家屬信服和配合鎮痛管理。

股骨轉子間骨折患者，特別老年骨折患者保守治療需長期臥床，容易引起壓瘡、下肢靜脈血栓等并發癥。目前該類患者多選擇手術治療，且多選擇髓內固定手術[14-17]。因老年患者伴有骨質疏松，即使骨折內固定后，考慮到平衡力等問題，主管醫師也建議骨折早期盡可能不要下地扶拐行走，以免二次損傷?；颊咴谧≡浩陂g疼痛規范化管理不僅緩解了身體疼痛，而且還對術后早期功能鍛煉的順利進行，對患者的康復、促進患肢靜脈回流、減輕肢體腫脹、防止下肢靜脈血栓形成及增強關節穩定性都有著重要意義[18]。術后疼痛的規范化管理涉及多方面因素，對于患者術后疼痛處理的決策模式應以患者的特性為前提。本研究中研究組患者住院時間明顯短于對照組患者，且住院夜間睡眠時間明顯長于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，規范化疼痛管理能增加老年髖部骨折患者的滿意度、縮短住院時間、減輕經濟負擔；同時也能減少平均住院時間，提高科室床位使用率，從而達到優質護理服務的目標。因此，老年髖部骨折患者規范的疼痛管理模式，值得臨床繼續推廣。