改良顱骨牽引架與馬蹄形頭架在頸椎后路手術術后舒適度的對比研究

梁佳佳 廖濤（通訊作者） 彭饒

（四川省骨科醫院手術室 四川 成都 610041）

頸椎外傷、寰樞椎不穩、頸椎管狹窄等各種頸椎病需行復位內固定、寰樞椎融合術、椎管成形術等手術治療時，頸椎后入路是較常選用的手術入路[1]。國內頸椎后路手術通常采用馬蹄形頭架，寬膠布牽拉固定雙肩，此種頭架會造成患者面部、眼部的受壓[2]，不便于護理觀察且患者舒適度降低。患者術后舒適度直接影響到患者滿意度和對醫院的認可程度。提高患者舒適度及生存質量，是現階段醫護研究的重點，也優質護理核心的體現。如何牢靠固定并充分暴露手術野，降低術后不適是我們研究的方向。本文通過對比改良顱骨牽引架與馬蹄形頭架在頸椎后路手術術后舒適度，在充分暴露手術野，方便操作的前提下，避免相關并發癥，減輕術后不適感，縮短住院天數，降低醫療成本，最大限度保障患者安全。現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取某醫院骨科2017年1月—6月符合頸椎后路手術診斷標準的44名患者，選取頸椎外傷、寰樞椎不穩、頸椎管狹窄等各種頸椎病需行復位內固定、寰樞椎融合術、椎管成形術等手術治療的手術患者，選取神志清楚，能配合并能簽署知情同意書的患者，主要有長期務農的農民、重體力工人、伏案工作的工作人群。44名患者隨機分成兩組，術中采取俯臥位，對照組采用馬蹄形頭架，實驗組采用改良顱骨牽引架。

1.2 方法

1.2.1 護理措施 病人全身麻醉后，由手術醫生、巡回護士、麻醉醫生共同完成手術體位的安放。安放體位前清理患者所有管道，麻醉醫生負責氣管插管，巡回護士負責輸液管道、尿管，防止各種管道脫落。由3～4名醫生同時站在病人同側，分別托扶病人頭部、腰臀部、雙下肢，動作一致，將病人從手術推床上從45°-90°-135°-180°進行翻轉，翻身過程中保持頸椎中立位，保持頸椎、腰椎在一直線上，防止脊柱彎曲。實驗組將頭部放在馬蹄形頭架，始終有一位醫生負責患者頸椎牽引位，用膠布牽拉固定雙肩，起到輔助顯露的作用。對照組采用改良顱骨牽引架，雙手置于體側，醫生根據手術需要放置牽引重量。兩組患者術中均15～20分鐘觀察患者眼部、頭面部受壓情況。

1.2.2 方法 采用隨機、對照、臨床試驗設計。將符合納入標準的患者隨機分為對照組和實驗組，通過美國舒適護理專家Kalcaba研制的舒適狀況量表（GCQ針對患者手術后期進行舒適評價），自制舒適量表（自制量表從術后頸肩疼痛，額面部壓紅，眼部紅腫，眼睛視物不清等四個維度對患者72小時內舒適度進行評價，視覺模擬評分法，與漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估并得出舒適度及焦慮狀態評分。對照組采用傳統馬蹄形頭架，實驗組采用改良顱骨固定牽引架，評價術后24h、48h、72h患者的舒適度，比較兩組患者舒適度及焦慮評分。

1.3 評價指標

比較兩組術后24h、48h、72h患者的舒適度得分及VAS評分。

1.4 統計分析法

本次研究中的數據處理應用統計學軟件SPSS17.0進行處理；數據表示采用均數標準差；計量資料應用單因素方差分析；計量資料應用t檢驗；計數資料應用χ2檢驗；若P＜0.05，表示差異具有統計學意義。

2.結果

兩組患者術后VAS評分比較見（表1），術后24h、48h、72h患者的舒適度見（表2），P＜0.05，有統計學意義。

表1 兩組患者VAS評分比較

表2 兩組術后舒適度評分比較（n=44，±s）

表2 兩組術后舒適度評分比較（n=44，±s）

24h 48h 72h試驗組（n=22） 5.13±2.23 4.31±2.09 3.49±2.09對照組（n=22） 6.56±2.24 5.96±2.26 5.02±2.41 t 3.016 3.590 3.223 P 0.003 0.001 0.002

3.討論

3.1 兩種體位架的使用現狀

俯臥位已成為頸椎后路常用手術體位，頭部的固定是俯臥位關鍵點之一。在頭部的固定方式上，目前臨床常用的頸椎后路俯臥體位的頭部固定通常采用馬蹄形頭架，寬膠布牽拉固定雙肩及頭釘式顱骨固定器[3]，頸椎手術由于手術時間長，至少3小時以上，且屬于強制體位。由于選用體位架的不同，身體的負重點和支撐點也會相應發生改變[4]。術中長時間俯臥位壓迫會引發術中、術后并發癥較常發生[5]。Anderton JM報道在俯臥位手術中使用馬蹄形頭架導致患者視網膜細胞受損及單側或雙側失明的病例[6]。

3.2 改良顱骨牽引架的優點

3.2.1 固定堅實可靠 改良顱骨牽引架通過顱骨牽引為手術提供三個堅實的固定點，牢靠的固定。馬蹄形頭架使用時候均要采用膠布等輔助材料才能固定，且頭部容易發生旋轉，從而引發一系列并發癥。

3.2.2 具有可調節性和牽張作用 改良顱骨牽引架可根據需要對患者頭頸部體位進行充分的調整，可將患者頸部調整為屈曲或者仰伸位，然后牢固固定，頭部升降、前屈、后伸角度可調節，保持體位并充分暴露手術野。馬蹄形頭架容易使頸椎處于過伸位，調整屈曲位則較為困難。改良顱骨牽引架還可進一步根據手術需要做調整，并且改良顱骨牽引架具有牽張作用，可適度拉伸頸部，幫助暴露手術野[7]。相對于馬蹄形頭架，改良顱骨牽引架更具有靈活性。

3.2.3 避免面部皮膚壓傷及眼部受壓 馬蹄形頭架有可能導致面部皮膚的損傷，尤其是時間過長或者過度的壓力和摩擦力。然而在頭架上包裹棉墊，并不能減輕壓力性損傷的發生，反而會增加其發生的風險。馬蹄形頭架不便于觀察患者顏面部，術后易產生視物模糊、眼部疼痛、面部壓力性損傷等并發癥。應用馬蹄形頭架時，患者臉型的過大或者其他因素不可避免的有可能對眼部造成壓迫，從而產生視網膜缺血而導致患者術后單側或雙側失明[8]。而改良顱骨牽引架由于將患者面部完全暴露，故避免了面部皮膚損傷以及眼部受壓的情況。以上22例患者中，均未出現面部皮膚壓傷及眼部受壓從而導致視網膜缺血等并發癥情況的出現。

4.結論

頸椎后路手術由于手術時間長，且屬于強制體位，長時間的強制體位引發術中、術后并發癥的發生，造成患者術后舒適度降低。術中不同的體位擺放會造成不同并發癥的發生，術后不同并發癥會造成患者舒適度的降低，患者舒適度的降低對患者配合及愈后，依從性及患者滿意度也會受到一定影響。其中，頭部固定是頸椎后路手術體位擺放的重難點，如何牢靠固定并充分暴露手術野，減少并發癥的發生，降低術后不適。

顱骨牽引架避免了頭面部與頭顱固定架接觸，避免了面部擠壓傷，提高了患者對手術室護理工作的滿意度。頭部升降、前屈、后伸角度可調節，使手術野明顯擴大、暴露充分，醫生手術操作更加自如，減輕疲勞程度，減少術中風險。尤其是能牢固固定于手術床上，最大限度地避免或減少翻身或術中體位墊移位的情況，有效縮短了患者擺放體位時間，降低了醫護人員工作強度，避免了患者神經、肢體、皮膚、重要臟器等意外損傷及并發癥的發生。麻醉管理方便，口鼻部暴露于頭架下方，麻醉醫生觀察視野清楚、吸痰方便，便于氣管導管與麻醉機連接，方便麻醉醫生術中麻醉管理，提高麻醉醫生對患者體位擺放的滿意度。