超聲引導下腰方肌阻滯在腹股溝疝修補術術后鎮痛的應用效果

張磊，方敏波，鄭君剛，鄧曙雨，潘志浩

腹股溝疝修補術是外科常見的手術之一。即使該手術創傷較小，術后患者也可發生中度甚至重度疼痛[1]，從而影響預后。腰方肌阻滯（QLB）是將局部麻醉藥物注射在腰方肌周圍，通過胸腰筋膜擴散阻斷部分交感神經，從而產生區域阻滯與鎮痛的效果[2]。有報道QLB比腹橫筋膜腹橫肌平面（TAP）阻滯的范圍更廣并且鎮痛效果更好[3]。本研究主要觀察超聲引導下QLB在腹股溝修補術患者術后的鎮痛效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市醫療中心李惠利醫院2017年3—12月擇期椎管內麻醉下單側行腹股溝疝修補術的患者40例。年齡25～75歲；體質量指數（BM I）＜ 30 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。排除患有精神疾病、阿片類藥物依賴史、凝血功能異常、穿刺部位有感染及既往有腹部手術史患者。采用隨機數字表法分為對照組（C組）和超聲引導下QLB組（Q組）。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入室后常規心電監護，開放外周靜脈通路。L2～3間隙行脊髓-硬膜外聯合穿刺，穿刺成功后于蛛網膜下腔緩慢推注0.5%等比重布比卡因10～15 mg，麻醉平面達T8時開始手術，根據手術情況硬膜外追加2%利多卡因。術后使用 M-Turbo便攜式超聲行患側QLB。患者仰臥位下凸陣低頻探頭放置于髂前上嵴橫向掃描，待腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌顯示后向后方滑動探頭，腰方肌為腹外斜肌下方、腹內斜肌邊緣的橢圓形肌肉，采用平面內技術，穿刺針抵達腹外斜肌下方、腰方肌后表面時注射0.9%氯化鈉注射液確認針尖位置，回抽無血液及氣體后。Q組注入0.375%羅哌卡因（批號：H20100105，AstraZeneca公司，瑞典）20m l；C組注入等容量0.9%氯化鈉注射液20m l，注入過程中用超聲觀察針尖位置以確保藥物擴散在正常的解剖層次，同時間斷回抽以確認無血液及氣體。術后48h內VAS≥4分時靜脈注 射 曲 馬 多（批 號：H20091072，Grunenthal GmbH公司，德國）100 mg進行鎮痛。

1.3 觀察指標 分別于術后4、6、24及48 h時記錄靜態VAS評分，分別于術后24、48h時記錄動態VAS評分；記錄兩組使用曲馬多的患者數量；記錄術后48 h患者鎮痛效果滿意度（0分為不滿意，10分為非常滿意）；記錄排氣時間、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、穿刺部位感染、臟器損傷、神經損傷和局麻藥中毒的發生情況。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用成組t檢驗；計數資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組VAS評分比較 兩組各時點動態、靜態VAS評分差異均有統計學意義（均 P＜0.05），見表2。

2.3 術后鎮痛滿意度評分和排氣時間與C組比較，Q組對術后鎮痛的滿意度較高（P＜0.05）；兩組術后排氣時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 補救鎮痛和不良反應情況 C組有6例使用了曲馬多補救鎮痛，Q組均無補救鎮痛，兩組補救鎮痛差異有統計學意義（2=4.902，P＜0.05）；C組3例發生了惡心嘔吐，Q組無相關不良反應發生率，兩組不良反應發生率差異無統計學意義（2=1.441，P ＜ 0.05）。

3 討論

術后鎮痛對患者術后的康復至關重要，完善的術后鎮痛可以減輕患者術后生理和心理上的不適，減少術后并發癥，促進患者早日下床活動，有利于患者的康復。傳統的靜脈鎮痛中阿片類藥物常會導致惡心嘔吐、呼吸抑制和影響胃腸道功能等不良反應，而硬膜外鎮痛也會導致尿潴留、低血壓等不良反應。目前區域神經阻滯越來越多的用于臨床，為患者的術后鎮痛方式的提供了更多的選擇。

QLB作為一種新的軀干阻滯技術，已經有研究表明可以為腹腔鏡手術和髖關節置換術患者提供良好的術后鎮痛[4-5]。腰方肌在脊柱兩側，位于腹后壁，其內側是腰大肌，后方為豎脊肌，在超聲下，可以看到這三塊肌肉形成的Sham rock征[6]。在骶棘肌和腰方肌之間有一層胸腰筋膜，它有利于藥液的擴散和分布。因此，QLB要想達到理想的效果非常依賴胸腰筋膜[7]。

目前 TAP阻滯已經作為一種成熟的神經阻滯技術已經廣泛運用于各種腹部手術的術后鎮痛并且效果較好[8]。有研究表QLB較TAP阻滯具有更好的術后鎮痛效果[9]，并且使用相同劑量的羅哌卡因，QLB較TAP阻滯的時間更長、范圍更廣[3]。根據注射位置不同，超聲引導下 QLB有腹壁肌后方與腰方肌之間（QLB1）、腰方肌與背闊肌之間（QLB2）、腰方肌與腰大肌之間（QLB3）三種不同入路[10]。其中QLB2穿刺最表淺，從而減小腹腔臟器及腸道損傷的風險[2]，并且阻滯范圍可達到T7～L1[11]，可以滿足腹股溝疝修補術的手術需要。所以本研究采用QLB2對腹股溝疝術后患者進行術后鎮痛。盧泱等[12]用0.375%的羅哌卡因20 m l進行單側QLB并未報道有局麻藥中毒等不良反應發生，因此本研究采用0.375%的羅哌卡因20 m l進行QLB。本研究結果提示在超聲下行QLB可以顯著降低腹股溝疝修補術患者的術后疼痛，但是對照組發生惡心嘔吐的例數較多，可能與術后使用曲馬多有關。此外，兩組均未見膚瘙癢、穿刺部位感染、臟器損傷、神經損傷和局麻藥中毒等不良反應發生，說明超聲引導下QLB安全性較高。

表2 兩組不同時間點VAS評分的比較 分

表3 兩組患者術后鎮痛滿意度評分和排氣時間的比較

綜述所述，超聲引導下腰方肌阻滯可以顯著減輕腹股溝疝修補術患者的術后疼痛，能提高患者滿意度，并且安全性較高，值得在臨床推廣。