右美托咪定聯合舒芬太尼對腹腔鏡胃癌根治術后患者早期睡眠質量的影響

陳春茹，鄭君剛，鄭晉偉

術前焦慮、手術創傷、術后疼痛以及各種醫源性干擾因素均可引起患者圍術期睡眠障礙，進而導致患者睡眠質量差、手術應激和機體消耗得不到充分補充，甚至由于相關激素合成不足而導致機體內分泌失調、免疫防御功能降低，可引發傷口感染、切口不愈合等，影響患者的術后康復[1-2]。胃癌根治術手術持續時間長、腹腔暴露面積大、放置多根引流管以及術后疼痛等因素，都會增加患者術后不適，影響患者睡眠質量。右美托咪定是一種高選擇性的 2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、抗焦慮效果，減輕應激反應同時無明顯呼吸抑制，并能減少麻醉藥物的用量[3-4]，聯合舒芬太尼可以為胃癌根治術患者提供滿意鎮痛和適度鎮靜[5]，但是否會影響患者術后睡眠質量鮮有報道。因此，本研究擬觀察右美托咪定聯合舒芬太尼對腹腔鏡胃癌根治術后患者睡眠質量的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寧波市第一醫院2017年1—12月期間擇期全身麻醉下行腹腔鏡胃癌根治手術的患者48例作為研究對象。男27例，女21例；年齡40～65歲，平均（53.6±8.1）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。入選標準：患者無中樞神經系統疾病史，無嚴重心血管疾病史，無竇性心動過緩或房室傳導阻滯，術前未長期服用鎮靜藥物。排除標準：術中中轉開腹手術，術后轉入重癥監護病房，及術前或術后不能配合調查問券者。采用隨機數字表法分為DS組（右美托咪定復合舒芬太尼組）和S組（舒芬太尼組），各24例。研究經本院倫理委員會審議通過，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有入組患者術前常規禁飲2h禁食8 h且均無術前用藥，入手術室后連接多功能監護儀，并行腦電雙頻譜指數（BIS）監測，同時開放一路外周靜脈通道點滴乳酸林格氏液（5m l/kg），用2%利多卡因局部麻醉后完成右頸內靜脈和橈動脈穿刺置管，監測中心靜脈壓（CVP）和實時動脈血壓。麻醉誘導：順序推注丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 g/kg、羅庫溴銨0.6～0.8mg/kg后，可視喉鏡引導下完成氣管插管，接麻醉機行機械通氣：潮氣量（VT）8～10 m l/kg、呼吸頻率10～12次/min、吸呼比1∶2；術中持續吸人七氟醚、泵注瑞芬太尼及丙泊酚維持麻醉和鎮痛，按需追加羅庫溴銨，維持BIS 40～60；當發生低血壓[收縮壓下降幅度超過基礎值20%或收縮壓小于90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）]時，靜脈注射麻黃堿5 mg；發生心動過緩（心率＜50次/m in）時，靜脈注射阿托品0.5mg。所有患者在手術結束后轉至術后麻醉恢復室進行蘇醒拔管，生命體征平穩后送回病房。

1.2.2 術后鎮痛方法 在手術結束前30min給予舒芬太尼0.2 g/kg的負荷劑量，連接術后靜脈鎮痛泵（背景輸注劑量為2m l/h，一次按壓劑量為1m l，隨后鎖定15min）。DS組配方為右美托咪定（江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字 H 20110085，2m l∶200 g）0.1 g· kg－1· h－1+舒芬太尼2 g/h+托烷司瓊10 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋到100m l；S組配方為舒芬太尼2 g/h+托烷司瓊10 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋到100 m l。若患者按壓鎮痛泵后仍訴疼痛且VAS＞4分，予哌替啶30 mg肌注，必要時重復1次。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組術前一般資料、匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分及手術時間；（2）記錄術后 2、4、8、24 和48h的平均動脈血壓（MAP）、心率（HR）及視覺疼痛模擬（VAS）評分；（3）記錄兩組術后第2天18:00時阿森斯睡眠量表（AIS）評分[6]；（4）記錄術后麻醉相關不良反應的發生情況、疼痛控制滿意度評分（PCSS）及睡眠質量滿意度評分（SQSS）。PCSS和SQSS評分標準（0分～10分），0分：不滿意；10分：非常滿意。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組均有病例剔除，DS組有2例術中中轉開腹，1例術后轉入ICU，1例未完成相關評估，最后共有20例完成研究；S組有2例術后轉入ICU，2例未完成相關評估，最后共有20例完成研究。兩組一般資料的比較差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組術后各時間點 MAP、HR及VAS的比較 兩組術后各時點 MAP、HR及VAS差異均無統計學意義（均P＞ 0.05），見表 2。

2.3 兩組術后睡眠質量的比較 DS組無睡眠障礙18例，可疑睡眠障礙1例，睡眠障礙1例，睡眠影響率10.0%；S組無睡眠障礙11例，可疑睡眠障礙4例，睡眠障礙5例，睡眠影響率45.0%。兩組睡眠障礙影響率差異有統計學意義（2=4.514，P ＜ 0.05）。

2.4 兩組不良反應和滿意度的比較與DS組相比，S組SQSS評分顯著降低（均P＜0.05）；兩組PCSS評分、不良反應發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 3。

3 討論

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，是威脅人類生命健康的主要殺手，目前治療方法主要以外科手術為主。隨著醫療技術的不斷發展，腹腔鏡技術以其創傷小、術后疼痛輕、胃腸功能恢復快、住院時間短及對機體免疫功能影響小等優勢在胃癌的手術治療中得到快速推廣及應用[7]。但由于任何手術創傷都會使機體產生應激，以及腹腔鏡手術氣腹壓力的影響，患者在術后常發生睡眠障礙。有研究報道，將近40%的患者術后出現睡眠障礙，近20%的患者睡眠障礙可持續4 d，而在術后第15天仍有25%的患者再次反映睡眠不足，其中24%的患者需要藥物治療糾正睡眠障礙[8-9]。睡眠障礙與術后交感興奮所致的血壓波動、陣發性低氧血癥、術后痛覺敏化、術后認知功能障礙、心律不齊等并發癥均有密切聯系[10]。也有研究報道，術前或術后短期睡眠障礙不會改變基礎疼痛感覺，但會加劇術后疼痛過敏反應，預防短期睡眠障礙可能有助于緩解患者術后疼痛[11]。

表1 兩組一般資料的比較

表2 兩組各時間點MAP、HR及VAS的比較

表3 兩組不良反應和滿意度的比較

舒芬太尼臨床用于術后鎮痛效果確切，但應用劑量過大時也同樣表現出阿片類藥物的不良反應，如增加患者惡心嘔吐的發生率、減慢腸道蠕動等[12]。本研究中舒芬太尼的劑量參照相關文獻[5]，既保證了術后鎮痛效果，又減少了相關不良反應的發生。但本研究結果顯示，單純應用舒芬太尼并不能提高患者術后睡眠質量，這可能與患者對手術預后焦慮有關。此外也有研究顯示，阿片類藥物本身可通過抑制深睡眠和快速眼動對睡眠產生負面影響[13]。

右美托咪定主要是通過作用于藍斑核內的受體發揮鎮靜、抗焦慮作用，藍斑是腦內 2受體分布最為密集的區域，其主要功能是調節機體的睡眠與覺醒狀態；同時右美托咪定可以通過脊髓內 2-腎上腺素受體發揮鎮痛作用，并能減輕機體應激反應[14]。已有研究報道，右美托咪啶對提高術后患者睡眠質量有積極作用[15]。本研究結果顯示，DS組患者術后SQSS評分顯著高于S組，說明DS組患者術后睡眠質量明顯優于S組，有助于患者的早期康復。

綜上所述，右美托咪定聯合舒芬太尼靜脈鎮痛可以有效緩解腹腔鏡胃癌根治術患者的術后疼痛，并能提高患者早期睡眠質量及滿意度，促進患者加速康復。