導樂陪伴分娩在瘢痕子宮陰道分娩護理中的應用效果

樓俊，應紅軍，李潔

作者單位： 315012寧波，寧波市婦女兒童醫院

對于初次行剖宮產已形成瘢痕子宮的產婦來說，通常再次選擇剖宮產，但要承擔更多風險[1]。近年來，隨著醫學理念的轉變和技術水平的提高，很多醫院開展了瘢痕子宮經陰道分娩，其安全性和可行性也得到了認可[2]。如何提高此類產婦分娩質量，降低手術產及母嬰并發癥，已成為產科工作者普遍關注的問題。本院對瘢痕子宮產婦行充分評估，選擇適宜產婦并將產時導樂陪伴分娩應用于陰道分娩過程，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5至2017年8月寧波市婦女兒童醫院收治的瘢痕子宮陰道試產的產婦120例。研究對象的納入標準：（1）產婦及家屬自愿要求陰道分娩，接受正式咨詢。充分了解再次剖宮產和剖宮產陰道分娩相關風險及后果，要求試產并簽字。（2）既往1次子宮下段橫切口剖宮產史，前次手術順利，切口無撕裂，術后愈合好，無晚期產后出血、產后感染，除剖宮產切口外子宮無其他手術瘢痕。（3）為確保子宮瘢痕愈合成熟，前次手術時間超過本次妊娠時間≥18個月。（4）前次手術指征已不存在（如引產失敗、頭盆不稱、產程無進展），且本次妊娠無嚴重內科合并癥及新的剖宮產指征。（5）胎兒頭位，估計胎兒體質量＜4 000g。（6）B超顯示：子宮下段肌層連續均勻，瘢痕厚度≥2.2 mm。產婦骨盆內外測量及胎位檢查正常，無頭盆不稱；無明顯高危妊娠病情及嚴重并發癥；無自然分娩禁忌證。隨機數字表法將試產的120例產婦分為對照組與觀察組，各60例，其中對照組產婦采用產房常規護理措施，觀察組產婦采用導樂陪伴。對照組產婦年齡22～39歲，平均（29.1±1.3）歲；孕周 37～ 41周，平均孕周（39.0±1.2）周；估計胎兒體質量范圍 2500 ～ 3950kg，平均（3300±240）kg。觀察組產婦年齡 20～ 38歲，平均（28.6±1.5）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.2±1.0）周；估計胎兒體質量范圍2500 ～ 3 950 kg，平均（3 200±270）kg。兩組產婦年齡、孕周、估計胎兒體質量等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用產房常規護理模式，宮口開大1.5 cm時，進入待產室待產，由當班助產士進行產程觀察，無家屬陪伴，按照平產的流程進行管理，規范處置。觀察組指定1名經驗豐富，富有愛心、責任心強的助產士作為導樂分娩實施者。自產婦宮口開大2.5 cm至產后2h以“一對一”的方式全程陪伴在產婦的身邊，同時允許其丈夫或一名女性親屬陪伴，給予及時的心理支持，及時發現產婦的不良狀態，耐心解釋各項檢查，減輕產婦的恐懼、焦慮等情緒。對于產婦的合理要求，盡量滿足。在分娩過程中，還指導補充食物飲水，指導呼吸減痛，選擇自由體位，播放音樂，落實緩解疼痛的護理干預措施。如果兩組產婦發生以下3種狀況，立即終止陰道試產，并及時為產婦實施剖宮產術：（1）胎心出現異常，且不斷加?。唬?）產程異常包括試產時間在6h以上，產程無明顯進展；（3）孕婦拒絕繼續試產或出現其他需要剖宮產的產科指征（產婦子宮下段劇烈疼痛，宮縮過于強烈，或是發生先露不下降等）。

1.3 評價指標 調查兩組產婦的滿意度、產程時間、產時出血量、分娩結局及新生兒Apgar評分。其中滿意度采用調查問卷的形式進行，問卷為本科室自制、初步驗證具有較好的效度和信度（參考德爾菲法，從環境設施、質量及安全、服務可及性、健康教育、人文關懷這個5個方面設計，共20項內容，每項內容評分分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個等級，所對應的分值為5、4、3、2、1分），滿分為100分。將80分以上示為滿意組，80分以下示為不滿意組。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦滿意度比較 觀察組產婦滿意度高于對照組（2=5.35，P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組產婦分娩情況比較 觀察組產程時間短于對照組，產時出血量少于對照組，剖宮產率和陰道助產率均低于對照組，自然分娩率和新生兒Apgar評分高于對照組；差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

有報道指出瘢痕子宮并非完全意義上的剖宮產指征[3]，但是孕婦一旦存在瘢痕子宮，她的生理和心理壓力較大，往往有著較為復雜的選擇情緒，不僅伴有焦慮、恐懼以及煩躁等不良情緒，同時缺乏陰道分娩的信心。對于如何做好瘢痕子宮陰道分娩的有效護理始終是臨床醫學高度重視的一個焦點。

導樂陪伴分娩是一種以產婦為中心的適宜技術、服務模式，提供個體化、人性化的服務，滿足產婦的整體需求。最早是由美國醫師克勞斯提出，是通過一個具有生育經歷的女性，在產婦生產過程中持續給以心理安穩、情感支持等，進而使得分娩順利，并減輕產婦焦慮、恐懼等不良情緒[4]。在我國，循證研究也證實導樂陪伴分娩可降低難產發生率，縮短產程及降低胎兒并發癥發生風險[5]。因為導樂助產士不僅可以提供更多的照料，做好產前的護理管理工作，將陰道分娩的可行性提高，做好產婦的心理疏導工作，將產婦分娩信心逐步的增強，還提供合適的產程管理技術，如體位管理、分娩球、音樂等[6-7]，使產婦更放松。

表1 兩組產婦滿意度比較

表2 兩組產婦分娩情況比較

緊張的情緒使自主神經不平衡，導致子宮平滑肌收縮功能紊亂而缺乏有效宮縮，從而阻礙產程進展、增加難產機會。對產婦進行按摩與撫摸、關懷與鼓勵，能夠降低兒茶酚氨、腎上腺素等引發產婦疼痛與焦慮的激素水平，從而使得產婦能夠充分放松、鎮靜[8]。導樂陪伴分娩，能充分調動產婦的主觀能動性，能使產婦在整個分娩過程中保持最佳的心理狀態和精神狀態，使得精神因素對分娩過程的影響降低到最低程度，加上對產程的“一對一”觀察和及時發現異常情況，保證分娩的順利進行，有效地降低剖宮產率，提高產婦的滿意度。本研究同樣發現，對瘢痕子宮產婦在陰道分娩過程中采用導樂陪伴能促進自然分娩，降低剖宮產率，并且明顯提高產婦對分娩的滿意度。

對于瘢痕子宮產時應更嚴密監測產婦自覺癥狀、生命體征、宮縮、胎心變化，提前預見子宮破裂。在試產過程中若出現胎心率異常、血尿、子宮體和子宮下段出現病理性縮復環、先露部高浮、子宮收縮強烈、呈痙攣狀、產婦煩躁不安、呼吸急促、脈搏增快、持續性腹痛及拒按等，應立即停止試產，迅速給予宮縮抑制劑干預，同時做好緊急剖宮產的準備，呼叫兒科及相關人員。在臨床工作中做到導樂師“一對一”的陪伴分娩尤為重要。

綜上所述，對瘢痕子宮經陰道分娩的產婦進行導樂陪伴分娩，滿足了產婦的心理需求，可以縮短產程、降低剖宮產率、減少產后出血和提高滿意度，值得推廣應用。