以疾病機制為中心的教學方法啟迪醫學生臨床思維探討

劉翔 楊輝

[摘要]目前，培養醫學生臨床思維的教學方法有病例討論、教學查房、PBL等，各有其優缺點，如病例討論緊扣臨床運用，但學生往往討論不夠深刻，教學查房注重學生病史采集、體格檢查等臨床技能，但對臨床思維的培養相對較少。本研究在深入闡釋疾病的病理生理機制的基礎上嘗試啟迪醫學生的臨床思維，幫助學生建立從現象到本質的臨床思維，并探討這種教學方法的實施要點及可改進的方面。

[關鍵詞]臨床思維；疾病機制；教學方法；臨床教學

[中圖分類號] G712 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（c）-0155-04

Investigation of teaching methods based on disease mechanism to enlighten medical students′ clinical thinking

LIU Xiang YANG Hui

Department of Gastroenterology， the Second Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510260， China

[Abstract] At present， the teaching methods of training medical students′ clinical thinking includes case discussion， teaching rounds， PBL， etc. Each has its advantages and disadvantages. For example， case discussion is closely related to clinical application， but students are often not deep enough to discuss. Teaching rounds pay attention to clinical skills such as medical history collection and physical examination， but the training of clinical thinking is relatively small. This study attempts to enlighten medical students′ clinical thinking on the basis of in-depth explanation of the pathophysiological mechanism of diseases， to help students establish clinical thinking from phenomena to essence， and to explore the implementation of this teaching method and the aspects that can be improved.

[Key words] Clinical thinking； Disease mechanism； Teaching methods； Clinical teaching

培養醫學生的臨床思維一直是臨床教學領域較為熱門的研究問題，也是促使醫學生從“學生”到“醫生”角色轉變不可或缺的方式。為了科學培養醫學生的臨床思維，目前多采用案例分析、病例討論、教學查房等多種形式[1-4]，但不管何種教學形式，最終的目的都是分析臨床現象，總結臨床思路，從而訓練醫學生的臨床思維。

以往對疾病的分析，多數從病史入手，結合體格檢查、實驗室資料，然后分析病例特點，提取線索，進而提出診斷思路。這種模式固然嚴謹，但全部采用這種模式，未免單一，而且本科學生對疾病的病理生理機制往往認識不夠深入，臨床思維往往也不夠深刻。如果能夠以疾病機制為中心，牢牢抓住“為什么會這樣”“為什么是這樣”的問題，以點帶面，觸類旁通，則能夠深入啟發學生的思維，促使學生將理論聯系到實踐，從病史、體格檢查、實驗室資料這些臨床現象，思考到疾病的本質[5-6]，從而拓寬學生臨床思維的廣度，挖掘臨床思維的深度。本研究在2016～2017年本科實習生的臨床教學中，逐漸摸索出的以疾病機制為中心的教學方法實施要點如下。

1闡述疾病機制，避免學生從“癥狀”到“疾病”的機械思維

本科實習生開始進入臨床時，并沒有臨床思維的基礎，之前也很少接觸真實的患者，因此，初入臨床實習，不可避免的帶有將理論生搬硬套到實踐的習慣，面對患者的“癥狀”時，首先想到的是相應的疾病，而不是這些癥狀的相關機制。這種現象是可以理解的，因為在橋梁課如《診斷學》中，闡述某一類癥狀時，如“腹痛”“發熱”，首先列出的便是“腹痛”和“發熱”的可能病因，然后再闡述“腹痛”和“發熱”的機制。《內科學》也是如此，具體講某一種疾病時，也是先闡述病因（本質），然后才闡述病理生理機制。教師帶教時發現，學生面對癥狀與疾病時，按思維習慣首先想起的就是病因。面對發熱，就想到“肺部感染”和“泌尿系感染”這些具體的疾病，面對腹痛，就想到“胃潰瘍”“腸梗阻”“胰腺炎”等某種疾病。這種臨床思維方式固然有科學的一面，但面對所有的癥狀都用這種臨床思維，未免狹隘且片面。

試舉1例，面對1位腹水的患者，學生用機械思維的方式，自然會想到“肝硬化”“心衰”“營養不良”“腹腔腫瘤”等系列疾病，然后再逐個排除肝臟疾病、腎臟疾病、心臟疾病、腫瘤疾病等。但如果教師采用以機制為中心的教學方法，則在面對腹水患者的時候，首先訓練學生要分析患者的腹水形成機制，如參與漿膜腔積液的病理生理機制有：全身性的水鈉儲留、血管內外的滲透壓差別、淋巴回流、炎癥反應的參與、腎素-血管緊張素（RAS）系統及抗利尿（ADH）的調節等。如果這位患者存在門脈高壓引起的靜脈內壓力升高、淋巴回流受阻，同時因為RAS系統激活導致的水鈉儲留，以及肝功能減退引起的低白蛋白血癥，那么肝硬化引起的腹水就能得到很好的闡釋。學生臨床思維的模式就會由“腹水—檢查是否有肝病—診斷為肝源性腹水”的機械模式，轉為更加深刻且能夠舉一反三的“腹水—肝源性腹水機制的證據和表現—診斷為肝源性腹水”這一從現象到本質的模式，對肝硬化這一疾病的理解也會更加深刻。本研究還發現，通過以分析疾病機制為中心的教學方法，還能發散學生思維，進一步啟迪學生[7-8]，如繼續詢問學生，如果這位患者出現了門靜脈血栓或者癌栓，腹水會受到什么影響，學生根據腹水的形成機制，很容易就能分析出，在門靜脈出現血栓或者癌栓后，門靜脈壓力驟然升高，必然會導致腹水短期內迅速增多，而這正是肝硬化腹水迅速變化的常見原因之一。學生對腹水臨床現象的認識會更加深入。因此，深入闡述清楚了疾病機制，學生的臨床思維就有了可以依托的平臺，可以一步步嚴謹的理清邏輯思維的順序，還能在這一思維平臺的基礎上觸類旁通，順利思考相關的臨床問題[9]。

通過許多這樣的實例和眾多學生的具體表現，本研究總結發現，如能在疾病機制的基礎上逐漸訓練學生從現象到本質的思維，鼓勵學生面對患者的癥狀時多思考背后的病理生理機制是什么，就能培養學生深入而敏銳的臨床思維。

2以機制為基礎分析病情，避免學生單一而狹窄的臨床思維

傳統的從癥狀到疾病的臨床思維方式，固然方便快捷，但不可避免的使學生的思維變得單一而狹窄。如黃疸，大多數學生學習了《診斷學》的黃疸一章后，面對黃疸的病人，首先思考的就是將病人劃分類型，是溶血性，還是肝細胞性，還是梗阻性的黃疸。而劃分依據也是簡單的根據結合膽紅素與總膽紅素的比值，以及尿膽紅素和尿膽原的含量。遇到較為復雜的情況，如結合膽紅素與總膽紅素的比值正好介于溶血性黃疸與肝細胞性黃疸之間，或者患者兼有肝細胞性黃疸與梗阻性黃疸這兩種黃疸特點的，學生就會茫然不知所措，不知如何分析。此時回溯到疾病的本質，強調黃疸產生的機制，對學生認識黃疸這一類疾病，拓展學生面對復雜臨床問題的思路，非常重要。

本研究在面對此類問題時采用以機制為中心分析病情的方法，對學生強調膽紅素的代謝機制，將膽紅素的代謝過程分為5步：未結合膽紅素的產生（類似原材料）；未結合膽紅素轉運至肝臟（類似原材料的運輸）；肝臟內轉化為結合膽紅素（類似工廠生產）；結合膽紅素從肝細胞排泌入膽道（類似產品運出工廠）；膽汁順膽道排入十二指腸（類似產品運輸）。這5步就對應5種不同類型的黃疸，分別是溶血性黃疸（溶血導致未結合膽紅素大量升高）；遺傳性高未結合膽紅素血癥（未結合膽紅素無法轉運入肝臟）；肝細胞性黃疸（工廠出了問題）；遺傳性高結合膽紅素血癥（結合膽紅素無法排泌入膽道）；梗阻性黃疸（膽道梗阻）。學生在深入了解膽紅素代謝機制的基礎上，就能迅速想到，要明確黃疸的病因，僅僅靠結合膽紅素與總膽紅素的比值是不夠的，比值反映的只是膽紅素代謝的可能線索，黃疸真正的本質是引起膽紅素升高或失衡的病因及其作用節點。思考到這里，學生就會明白，該去尋找溶血的現象與證據，或者引起肝細胞損害的現象與證據、引起膽道梗阻的現象與證據等。以后遇到類似的問題，學生就不會僅僅只從溶血性、肝細胞性、梗阻性三種疾病的角度去分析考慮問題了。

在深入理解機制的基礎上，學生也能繼續發散思維。例如肝硬化患者的黃疸，往往是結合膽紅素與總膽紅素的比值在0.3～0.4之間，這是典型的肝細胞性黃疸。但如果某位肝硬化患者的結合膽紅素與總膽紅素的比值在0.2～0.3之間，可能是什么原因？學生就能根據黃疸的病理生理機制分析出，那必然是未結合膽紅素的占比提高了，而什么原因使得未結合膽紅素的占比提高？最常見的原因就是紅細胞的破壞，此時如督促學生進一步思考肝硬化患者紅細胞被破壞的原因，學生就會想到肝硬化失代償期會并發脾臟功能亢進這一原因，學生就能較順利地分析出這一現象的本質，是脾臟功能亢進導致紅細胞破壞增多，進而引起患者的未結合膽紅素的占比提高，使得肝硬化患者的黃疸不是典型的肝細胞性黃疸。學生探究出這一臨床現象背后的本質，與教師深入闡述疾病機制，促使學生在疾病機制的基礎上進行臨床思維是分不開的[10-11]。本研究通過對數批實習生多次運用這種思維訓練后發現，以這種方式列舉3～5個病例訓練學生的臨床思維后，學生就深刻掌握了黃疸現象及其背后的機制，以后面對與黃疸相關的疾病時，學生首先思考的不是只考慮到溶血性、肝細胞性、梗阻性黃疸這三種疾病，而是追溯膽紅素代謝過程中的每一個節點，再繼續尋找某一節點出現問題的證據及其原因，這樣學生的臨床思維會更寬闊，對于一些少見的疾病或臨床表現不典型的疾病，同樣可以精準地分析出背后的本質。

3以機制為核心分析臨床現象，架起臨床現象到明確診斷之間的橋梁

大多數簡單的疾病，臨床表現與診斷之間都很簡單直接，但不可就此形成固定的臨床思維模式，否則容易漏診、誤診[12-13]。如肝硬化失代償期并發消化道出血的患者，學生大多數認為都是門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，臨床上也確實如此，相當多的出血都是食管胃底靜脈曲張破裂引起的，但絕不可就此認定所有患者都是如此。引起消化道出血的機制除了門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張，還有門靜脈高壓性胃病繼發的消化道黏膜損害，使消化性潰瘍較普通人更容易發生。因此，消化性潰瘍也是肝硬化失代償期并發消化道出血的重要原因之一。強調門靜脈高壓引起的一系列病理生理機制改變，對于學生了解肝硬化并發消化道出血的全部原因是相當重要的。

對于臨床表現復雜的疾病更是如此，在訓練學生臨床思維的過程中，不可避免的要用到復雜病例，如提供的病例不再是單純的“腹痛查因”或者“腹水查因”，可能患者同時有“腹痛”“反酸”“嘔吐”“消瘦”等癥狀，或者不但癥狀復雜，而且癥狀還缺乏特異性，如“腹脹”“納差”這些涉及疾病種類多、并不能為醫師提供特異性診斷線索的癥狀。按照傳統思維方法，是羅列出所有可能導致腹痛的疾病，再逐一排除，如果患者臨床表現多樣，則不但需要羅列出所有導致腹痛的疾病，還要羅列出所有導致反酸、嘔吐、消瘦的疾病，再從中尋找交集，這樣的任務量無疑是巨大的，而且這種思維方式過于機械，對學生的臨床思維訓練來說缺乏靈活性。應該如何引導學生科學的分析病情，理清臨床思維？以機制為核心的思維方法就提供了一種培養學生臨床思維的方式。通過分析腹痛背后的本質，腹痛的原因可能是腹腔臟器炎癥，或者空腔臟器梗阻或扭轉，或者占位性病變，或者全身性疾病在腹部的局部表現，并不需要具體到某個疾病，而只需要精確到某一類疾病的共同病理生理機制即可。這樣一步步分析思考，則學生對于病情復雜的病例，不再有恐懼感和無處下手的無力感，而是饒有興趣的探討其背后的疾病機制，做一做臨床思維的頭腦體操，這對于啟發學生的臨床思維是相當有幫助的。本研究總結發現，經過以疾病機制為中心的臨床思維訓練后，學生再次面對有一定難度的復雜或疑難病例時，雖然沒有資深醫生分析得精準透徹，但確實避免了抓不住疾病重點的片面臨床思維，避免了局限在幾個疾病診斷之間的機械臨床思維，而是能抓住疾病的核心表現繼而挖掘疾病本質，不會偏離臨床思維的主線。這種良好臨床思維習慣的形成是相當重要的。

4以疾病機制為中心融匯多學科知識，架起基礎知識與臨床運用之間的橋梁

學生初次進入臨床，最大的困難是基礎知識與臨床運用之間的差距，如何突破這一臨床教學的難點，以疾病機制為中心的教學就提供了一種思路，通過引導學生分析問題，就能夠將基礎與臨床的多學科知識融會貫通，從而促使學生敢于思考、樂于思考，培養良好的學習與臨床思維習慣。如面對一位肝硬化失代償期并發了自發性腹膜炎的患者，實習生往往只能考慮到孤立的“肝硬化腹水”和“腹膜炎”這兩個臨床現象，對這一臨床問題的分析也大部分停留在“門靜脈高壓和低白蛋白導致腹水”以及“感染引起腹膜炎，引起壓痛反跳痛的臨床癥狀”這些比較膚淺的層面。教師此時要循循善誘，抓住“腹膜炎”這一臨床現象，讓學生繼續深入思考“感染從哪里來？”，得出“腸道細菌移位至腹腔”這一原因，然后繼續深入，“腸道細菌為什么會易位？”，得出“門靜脈高壓使得腸道淤血，削弱腸道黏膜屏障”“肝功能減退導致免疫力低下”這些原因，學生就會深刻地認識“自發性腹膜炎”中腹膜炎會“自發”的意義。如果繼續拓展學生思維，讓學生聯系起《微生物學》里面的知識：細菌又分為革蘭染色陽性的細菌和革蘭染色陰性的細菌，而腸道里多以革蘭染色陰性細菌為主，所以肝硬化失代償期的自發性腹膜炎感染源也往往是革蘭陰性菌多見。而繼續讓學生聯系起《藥理學》里抗生素的知識，革蘭陰性菌適用的抗生素是頭孢類尤其是頭孢三代抗生素，學生就能恍然大悟，原來臨床上對肝硬化失代償期的自發性腹膜炎采用經驗性的抗生素治療，多是頭孢三代抗生素的道理就在這里。通過這樣一個層層深入的過程，學生不但能加深自發性腹膜炎的理解和分析，還能以自發性腹膜炎的病理生理機制為中心，聯系到基礎學科的知識，將基礎知識與臨床運用完美的結合在一起。本研究發現，類似這樣的臨床思維訓練的次數多了，學生在面對此類臨床問題的時候，就能敢于思考，善于拓寬思維，將基礎知識與臨床運用有機的結合起來，同時還能養成深究原因、廣泛求證這一良好的學習與臨床思維習慣[14]。

綜上所述，強調以疾病的病理生理機制為中心的臨床思維，能夠讓學生深入思考臨床現象（包括癥狀，體格檢查，實驗室資料等）背后的本質，能夠避免學生單一而機械的、從癥狀到疾病的臨床思維，能夠讓學生樂于思考、樂于接觸疑難和復雜病例[15]，是一種值得研究并試行的臨床教學方法。

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（收稿日期：2018-03-28 本文編輯：許俊琴）