歷史的瞬間

王擁軍

作者單位

100070 北京

首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心；國家神經系統疾病臨床醫學研究中心；北京腦重大疾病研究院腦卒中研究所；腦血管病轉化醫學北京市重點實驗室

我最近被推薦看了一部英國廣播公司（British broadcasting corporation，BBC）的紀錄片——《耶路撒冷：一座圣城的誕生》（圖1）。3集的篇幅，不到3個小時，可以讓我們速成地了解耶路撒冷這座命運多舛的名城。

圖1 紀錄片《耶路撒冷：一座圣城的誕生》

紀錄片的主持人西蒙·蒙蒂菲奧里（Simon Sebag Montefiore）（圖2）曾在劍橋大學學習歷史，是英國皇家文學學會研究員。我開始了解西蒙還是因為他那本厚厚的著作——《耶路撒冷三千年》（圖3）。作為耶路撒冷舊城外第一座猶太住宅區建造者摩西·蒙蒂菲奧里爵士的曾孫，西蒙說他還不是個特別虔誠的猶太人。盡管如此，對于西蒙來說，有著婆羅門圣殿基石的耶路撒冷是世界上最神圣的地方之一了。

《耶路撒冷三千年》這本書的腰封上，印著很多名人的推薦，暗示著這本書的權威性與可讀性。美國前國務卿基辛格將這本書“視若珍寶”；克林頓說這本書“值得你一讀再讀”……而從另一個角度，如此眾多名人的推薦，終究還是因為耶路撒冷的神圣與神秘。

圖2 西蒙·蒙蒂菲奧里（Simon Sebag Montefiore）

圖3 《耶路撒冷三千年》

在《耶路撒冷三千年》的前言中，西蒙說：耶路撒冷的歷史是整個世界的歷史……這里曾被視為世界的中心，是基督教（天主教）、猶太教和伊斯蘭教這三大宗教的圣地，是無神論與有神論交鋒對峙的前線，更因是不同文明沖突的要沖，而成為焦點。

20世紀90年代，美國學者塞繆爾·菲利普·亨廷頓（Samuel Phillips Huntington）（圖4）出版了《文明的沖突與世界秩序的重建》一書，在亨廷頓看來，當今世界的沖突將不再起因于意識形態，而是源于文化的差異，未來影響世界的將是“文明的沖突”。而文化，其本質上就是基于一種文明基因的認識與判斷。

哲人們會說，最困難的溝通在于認識的不同。而不同的認識之所以難于溝通，就因為人們所經歷的、所信仰的、所期望的是不同的。不過，這樣的話題，如果從哲學意義上去探究，會讓人覺得深奧與晦澀。縱觀歷史，也總是會有化干戈為玉帛的暢快！從這個意義上審視沖突，似乎沖突的解決又如此簡單！或許很多的犧牲與糾結，都是握手言和那一瞬間的鋪墊，而那一瞬間，就如同注定發生的關鍵點，決定了整個事件的命運。

點這個概念很玄妙，博弈論中有鞍點；數學上有駐點；物理學中有臨界點；哲學中還有研究思維模式的點狀思維理論。點會帶來性質的變化，點也代表著一種區間與狀態。

氯吡格雷用于急性非致殘性缺血性腦血管病事件高危人群的療效（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Non disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）試驗證實，對于發病24 h的輕型卒中和高危短暫性腦缺血發作（transien ischemic attack，TIA）給予21 d阿司匹林聯合氯吡格雷治療，3個月卒中復發的風險可以降低32%，同時不增加任何程度的出血。這其中每一個數字都是CHANCE試驗走出雙重抗血小板治療禁區的關鍵點[1]。CHANCE研究結果發表5年后，新發TIA和小卒中血小板定向抑制（Platelet-oriented inhibition in new TIA and minor ischemic stroke，POINT）試驗結果發表，再次證實CHANCE研究中聯合抗血小板方案對于輕型卒中和高危TIA的療效（圖5）。然而，與CHANCE的結果不同，POINT顯示聯合抗血小板治療增加了患者2.32倍的出血風險。

到底是什么原因導致兩項試驗的安全性不同，這是很多同道關注的問題，也涉及給全球臨床醫師推薦什么樣的合理方案。聯合治療的時程（CHANCE試驗為21 d，而POINT試驗則為90 d）是兩項試驗的重要差別，也可能是兩者安全性不同的最大原因（圖6）。為了解決事件問題，美國南卡大學（Medical University of South Carolina）生物統計專家Jordan J. Elm對POINT試驗進行了時程分析（time course），結果在2018年10月份在加拿大蒙特利爾召開的十一屆世界卒中會議上公布[2]。

按照時程分析，氯吡格雷聯合阿司匹林治療的獲益主要發生在前21 d，獲益超過了主要出血風險。結合CHANCE試驗的結果一起考慮，當氯吡格雷聯合阿司匹林雙抗治療療程限制為21 d，可最大化增加獲益并減少風險（圖7）。

圖4 美國學者塞繆爾·菲利普·亨廷頓

圖5 發表于NEJM的POINT研究結果

圖6 CAHNCE和POINT設計的比較

圖7 POINT的時程分析證實21 d聯合治療的甜蜜點

至此，有關阿司匹林聯合氯吡格雷治療非致殘性缺血性腦血管病時程的討論可以告一段落，21 d是最佳的聯合治療時間，超出這個時間，出血不良反應會接踵而來，甜蜜點變得不再甜蜜。21 d的最佳時程并不是憑空想象，而是大數據分析的杰作。為了尋找聯合抗血小板治療的甜蜜點，我的團隊對9萬隊列研究進行了仔細和反復的數據分析，找到了中外都可證實的甜蜜組合方式（圖8）[3]。

不同的文化會有很多碰撞和沖突，而科學也會有爭議和共識的過程。所幸的是，使科學達成共識、消除爭議的最佳媒介就是數據。共識的達成有時只是看懂數據的一瞬間。

圖8 基于約9萬例病例大數據分析的CHANCE方案