青年卒中后認知障礙的危險因素分析

吳昊，紀勇，2

青年卒中占所有卒中的10%～14%[1-4]。卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中后常見并發癥之一。研究表明，70%的卒中患者急性期出現認知障礙，卒中后3個月至1年認知障礙的患病率為25%～32%[5-8]。青年卒中患者常常運動能力恢復良好，認知功能損傷卻不被重視，而研究發現約50%的青年卒中患者出現PSCI[9]。所以，對青年PSCI的篩查和預測至關重要。本研究旨在探討青年PSCI的危險因素。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性連續納入2016年12月-2017年12月在天津市環湖醫院神經內科一病區住院的165例青年缺血性卒中患者。納入標準：①年齡18～45歲；②臨床診斷為缺血性卒中，并經過頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實；③能夠配合完成認知測評量表；④患者或法定代表人簽署知情同意。排除標準：①因各種原因（如意識障礙、視聽障礙、語言障礙、運動障礙等）不能配合完成認知測評的患者；②既往已診斷認知障礙或懷疑有認知功能障礙、嚴重抑郁、焦慮或精神疾病的患者；③合并神經系統其他疾?。ㄈ顼B內占位、顱內感染、癲癇等）的患者；④合并嚴重的心肺疾病、血液系統或其他系統疾病的患者；⑤檢查不全或拒絕參加的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 收集患者人口學資料[年齡、性別、受教育年限、體質指數（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史]，血管危險因素（高血壓、腦梗死病史、高脂血癥、糖尿病、心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥）[10-15]，影像學資料（顱腦CT或MRI），實驗室檢查資料（采集空腹靜脈血測定血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸、糖化血紅蛋白、超敏C反應蛋白），并且記錄入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分。

1.2.2 分組 根據中國卒中后認知障礙管理專家共識推薦，對患者采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分來界定認知障礙程度，MoCA評分＜26認為認知功能障礙[16]。所有入組患者均于發病14 d內進行MoCA量表測評。根據是否存在認知障礙，分為PSCI組和認知功能正常組，分析青年PSCI的患病率和危險因素。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 19.0進行處理，計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的用（）表示。對臨床危險因素進行單因素分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；將差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸方程，進行多因素分析。P＜0.05認為差異有顯著性。

2 結果

2.1 基線特征 研究共納入165例青年缺血性卒中患者，其中男性128例（77.6%），女性37例（22.4%），平均年齡（40.02±5.20）歲。青年卒中發病14 d內出現PSCI的比例為64.8%（107例）（表1）。

2.2 單因素分析結果 與認知功能正常組相比，PSCI組的受教育程度更低，入院時NIHSS評分更高，既往缺血性卒中比例也顯著偏高，差異有統計學意義，其他危險因素兩組無顯著差異（表1）。

2.3 多因素分析結果 Logistics回歸分析顯示較低受教育程度[比值比（odds ratio，OR）6.752，95%可信區間（confidence interval，CI）1.385～32.906，P=0.018]、入院時NIHSS評分較高（OR1.660，95%CI1.372～2.009，P＜0.001）、既往缺血性卒中（OR3.728，95%CI1.376～10.104，P=0.010）是青年PSCI的獨立危險因素（表2）。

表1 青年PSCI危險因素單因素分析

表2 青年PSCI多因素Logistics回歸分析

3 討論

一項前瞻性研究對324例卒中患者進行隨訪，結果發現認知功能障礙患病率在卒中后2個月為66.0%，卒中后6個月為51.9%[17]。青年卒中后10年里，高達50%的患者在認知領域仍有較低的平均水平，尤其是處理事情的速度、工作記憶和注意力方面，僅有不到60%的患者可以重新返回工作。本研究結果顯示青年卒中發病14 d內出現PSCI的比例為64.8%，結果與既往研究基本一致，略低于總體PSCI患病率，可能與認知障礙的確定標準不同有關。此外，研究顯示年齡是PSCI的危險因素，65歲以上患者PSCI的發生率顯著增加[10]。本文研究的人群為青年卒中患者，因此青年卒中的患病率略低于總體患病率。另外，本研究是對青年卒中發病14 d內進行認知評估，而一項長達4年隨訪的研究結果顯示卒中4年后PSCI比例仍很高[18]。早期對患者進行認知評估和治療可能有助于降低患者長期認知障礙的發生率。

本研究結果顯示，較低教育程度是青年PSCI的獨立危險因素。一項研究納入486例急性缺血性卒中患者，隨訪時間長達12年，結果顯示低受教育程度是PSCI的獨立危險因素[19]。另外一項橫斷面研究納入3285例急性缺血性卒中患者，采用簡易精神狀態量表（mini-mental state examination，MMSE）進行認知功能評估，多因素Logistic回歸分析結果顯示高教育水平（OR0.77，95%CI0.63～0.92，P=0.015）和經常運動（OR0.80，95%CI0.66～0.97，P=0.020）是認知功能的保護性因素[20]，可能的機制是較高受教育程度可以增加顳頂區域的腦血流量，這一區域的血流減少往往與癡呆類疾病相關[21]。

此外，本研究結果發現既往缺血性卒中、入院時NHISS評分較高是青年PSCI的獨立危險因素，這與既往研究結果一致。有研究納入了350例青年卒中患者，其中69.7%為男性，平均隨訪期為（5.8±3.2）年，并進行認知評估，結果發現入院時的卒中嚴重程度、出院時改良Rankin量表＞2分、左前循環綜合征及卒中復發與卒中后認知功能損傷顯著相關[22]。一項基于社區的橫斷面研究，納入599例卒中患者，并通過MoCA、MMSE和Hachinski缺血量表進行認知測試，結果顯示既往卒中和急性期存在并發癥是PSCI的獨立危險因素，復發性卒中患者PSCI的風險是首發幸存者的2.7倍，而在急性期有并發癥的患者比沒有并發癥的患者發生PSCI的風險高3倍[23]。卒中復發通常伴隨著病情嚴重和病程遷延，因此既往缺血性卒中和卒中嚴重程度共同影響PSCI的發展。

本研究僅對患者發病14 d內進行認知評估，沒有進行長期的隨訪，對青年卒中認知的長期預后缺乏分析。此外，認知障礙和卒中的部位、腦白質疏松等有關，本文并沒有收集相關影像學資料，需要進一步的研究。