上瞼提肌腱膜瓣—額肌吻合術與上瞼提肌縮短及徙前術矯治上瞼下垂的療效對比

沈潔 陶靈 陳亮 王凡 王量

[摘要]目的：探討上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術與上瞼提肌縮短及徙前術對上瞼下垂的手術效果差異。方法：選取筆者醫院2015年1月-2016年12月實施手術治療的100例（180眼）重度上瞼下垂患者進行回顧性分析，根據手術方法分為上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術組（50例，94眼）、上瞼提肌縮短及徙前術組（50例，86眼），比較兩組患者的術后手術效果、術后不同時間點的上瞼回退量、并發癥發生情況。結果：上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術組術后達到1級的有84眼（89.36%）、達到2級的有10眼（10.64%）；上瞼提肌縮短及徙前術組術后達到1級的有63眼（73.26%）、達到2級的有18眼（20.93%），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后6個月、9個月、1年，上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術組的上瞼回退量均顯著低于同一時間點的上瞼提肌縮短及徙前術組，差異有統計學意義（P<0.05）。上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術組的術后并發癥發生率為4.26%顯著低于上瞼提肌縮短及徙前術組的15.12%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術治療上瞼下垂手術效果可靠、術后上瞼回退量小、手術并發癥少。

[關鍵詞]上瞼下垂；上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術；上瞼提肌縮短及徙前術；并發癥

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）09-0071-03

Comparison of Operative Effect of Levator Ani Aponeurosis Flap-frontalis Anastomosis and Levator Palpebrae Shortening and Anteversion on Lumbosacral Ptosis

SHEN Jie，TAO Ling，CHEN Liang，WANG Fan，WANG Liang

（Department of Plastic Surgery，Southwest Hospital，Military Medical University，Chongqing 400038，China）

Abstract： Objective To investigate the effect of levator palpebral diaphragm-frontalis anastomosis on the upper eyelid and the levator palpebral muscle shortening and anteversion on ptosis. Methods Selected 100 patients （180 eyes） with severe blepharoptosis underwent surgical treatment in our hospital from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups according to operative methods， the upper eyelid aponeurosis flap frontalis muscle anastomosis group （50 cases， 94 eyes） and the levator palpebrae superioris shortening and preoperation group （50 cases， 86 eyes）. The postoperative outcomes， postoperative palpebral recession and operative complications of the two groups were compared. Results There were 84 eyes （89.36%） who reached grade 1 and 10 eyes （10.64%） who reached grade 2 in the upper eyelid aponeurosis flap frontalis muscle anastomosis group， 63 eyes （73.26%） reached grade 1 and 18 eyes （20.93%） reached grade 2 in the levator palpebrae superioris shortening and preoperation group， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. After 6 months， 9 months and 1 years， the upper eyelid receded in the upper eyelid aponeurosis flap frontalis muscle anastomosis group was significantly lower than that in the levator palpebrae superioris shortening and preoperation group at the same time point （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the upper eyelid aponeurosis flap frontalis muscle anastomosis group was 4.26%， which was significantly lower than that in the levator palpebrae superioris shortening and preoperation group （15.12%， P<0.05）. Conclusion The levator palpebral flap-fronto-abdominal anastomosis of the upper iliac crest is effective in treating the sacroiliac crest， and the postoperative retrogradation of the palate is small and the complications are few.

Key words： ptosis； anterior levator aponeurosis flap-frontal muscle anastomosis； levator palpebrae shortening and anterior migration； complication

上瞼下垂是臨床常見病，由于上瞼提肌無力或不能抬起，導致部分或全部瞳孔受到遮擋，進而影響視功能及美觀。上瞼下垂分為先天性、后天性及癔病性三種，與眼部上瞼神經先天性發育不良、外傷、神經源性、肌源性、機械性、心理性等原因有關[1]。輕度上瞼下垂可采用非手術方式治療，而中、重度上瞼下垂必須采用手術方式治療，以暴露瞳孔、擴大視野、改善面容美觀，同時避免發生廢用性弱視等嚴重不良后果[2]。目前臨床對于上瞼下垂的手術方法尚無統一標準，增強上瞼提肌力量的手術、借用額肌力量的手術、借用上直肌力量的手術及上瞼筋膜懸吊術等術式各有其優缺點。上瞼提肌縮短及徙前術在臨床上比較常用，可達到解剖修復效果[3-4]。上瞼提肌腱膜-額肌吻合術是將制作的上瞼提肌瓣膜瓣與額肌瓣在眉部進行吻合，利用額肌的收縮作用拉舉上瞼而達到矯治目的[5]。本研究探討了上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術治療上瞼下垂的手術效果及方法，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取筆者醫院2015年1月-2016年12月實施手術治療的100例（180眼）重度上瞼下垂患者進行回顧性分析，根據手術方法分為上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術組（50例，94眼）和上瞼提肌縮短及徙前術組（50例，86眼）。上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術組：男28例，女22例；年齡18～61歲，平均（32.3±12.5）歲；患側上瞼緣下垂量（5.2±0.7）mm。上瞼提肌縮短及徙前術組：男25例，女25例；年齡18～60歲，平均（30.9±13.0）歲，患側上瞼緣下垂量（5.1±0.8）mm。兩組患者的年齡、性別、上瞼下垂程度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.1.1 納入標準：①患者年齡>18歲；②符合重度上瞼下垂的患者，上瞼緣下垂量≥4mm；③手術前與患者簽署知情同意書；④本研究獲得醫學倫理委員會的批準。

1.1.2 排除標準：①有凝血功能疾病；②額肌肌力差；③進行性重癥肌無力、神經源性原因導致的上瞼下垂；④伴有其他手術禁忌證。

1.2 手術方法：所有患者術前均進行皮膚切除標記，采用2%利多卡因+1：20萬腎上腺素混合溶液行上瞼皮下局部浸潤麻醉。麻醉顯效后實施手術操作。

1.2.1 上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術組：進行上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術，循重瞼線切開眼瞼皮膚，切除部分輪匝肌以暴露瞼板。分離眶隔，暴露節制韌帶，橫行切開上瞼提肌腱膜。將上瞼提肌分離至瞼板上緣，制作上瞼提肌腱膜瓣備用。沿眶隔后壁繼續向上分離至眉下，暴露額肌，橫形切開額肌止點處，分離至眉上5～10mm，制作額肌瓣。經眶隔膜后隧道將額肌瓣牽引至上瞼提肌腱膜瓣處，調整位置，褥式縫合上瞼提肌腱膜瓣和額肌瓣，皮膚切口與瞼板或瞼板前筋膜縫合固定，下瞼牽引縫合以閉合瞼裂。

1.2.2 上瞼提肌縮短及徙前術組：行上瞼提肌縮短及徙前術。循重瞼線切開眼瞼皮膚，切除部分輪匝肌以暴露瞼板。分離眶隔，暴露上瞼提肌。于上瞼提肌兩側分別作一豎向切口，長約5mm，潛行分離至穹隆頂部及瞼板上緣。切斷上瞼提肌腱膜，剪斷節制韌帶和內外角。在瞼板內側、中間、外側作3針均勻線環，褥式縫合于上瞼提肌腱膜瓣上段并調整位置。剪除多余的上瞼提肌腱膜，皮膚切口與瞼板處的提上瞼肌腱膜縫合固定，下瞼牽引縫合以閉合瞼裂。

兩組術后均加壓包扎術眼48h，定期換藥。48h內滴抗生素眼藥水，睡前涂金霉素眼膏，7d后拆線。

1.3 觀察指標：根據相關文獻[5]于術后6個月進行效果評價：將手術效果共分為4級，1級，良好：上瞼下垂情況得到滿意矯正，重瞼美觀且表象自然，瞼緣弧度及位置均較理想，雙側對稱；2級，手術效果尚可：上瞼下垂雖得到明顯矯正，但矯正不足，雙側不對稱；3級為手術效果較差：上瞼下垂未得矯正，與術前程度相同；4級為手術導致上瞼下垂過度矯正，上瞼緣在角膜上緣上1mm以上。

測量并對比兩組患者術后6個月、9個月、術后1年的上瞼回退量。將直尺固定于前額處，直尺0刻度位于上瞼緣中央水平位置，囑患者自然平視，測量上瞼緣位于角膜上緣下距離。

1.4 統計學分析：采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料用（x?±s）表示，采用重復測量的方差分析法；計數資料采用百分率（%）表示，行χ2檢驗或非參數檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義，

2 結果

2.1 兩組患者手術效果比較：上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術組術后達到1級的有84眼（89.36%）、達到2級的有10眼（10.64%）；上瞼提肌縮短及徙前術組術后達到1級的有63眼（73.26%）、達到2級的有18眼（20.93%），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。典型病例見圖1～2。

2.2 兩組患者上瞼回退量比較：術后6個月、9個月、1年，上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術組的上瞼回退量均顯著低于同一時間點的上瞼提肌縮短及徙前術組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術并發癥發生率比較：上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術組的術后并發癥發生率為4.26%顯著低于上瞼提肌縮短及徙前術組的15.12%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

上瞼下垂是一種常見的眼部畸形疾病，先天性上瞼下垂多由于上瞼提肌發育不全、支配上瞼提肌的動眼神經發育異常、功能不全所致，部分患者有家族遺傳史[6-7]。上瞼下垂不僅影響視野和面部美觀，還可引起弱視等并發癥，給患者造成巨大的身心痛苦[8]。對于重度上瞼下垂患者而言，手術是矯正上瞼下垂的首選方法，可獲得一定的矯治效果[9-10]。

目前臨床上關于上瞼下垂的矯正方法根據手術方法原理可分為三大類，包括縮短或增強上瞼提肌的手術方法、借用上直肌力量的手術、利用額肌動力的手術方法[11]。上述方法各有其優缺點，其中縮短或增強上瞼提肌的手術方法比較符合生理要求，但由于上瞼提肌肌肉力量薄弱，往往在縮短后不能有效上提眼瞼而引起矯正效果不佳[12]。借用上直肌力量的手術可能造成角形凹陷缺陷，術后由于眼外肌不平衡而引起復視[13]。利用額肌動力的手術方法可通過中間體間接將額肌與上瞼聯系，或者直接將額肌瓣與瞼板固定縫合[14]。

本研究中所采用的上瞼提肌縮短及徙前術屬于縮短或增強上瞼提肌的手術方法；上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術屬于利用額肌動力的手術方法，兩種方法的作用機理不一樣。本研究發現，采用上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術治療后患者的治療效果更好，術后達到1級矯治效果的比例更高，絕大多數患者術后上瞼下垂狀況得到滿意的矯正效果，重瞼自然美觀，瞼緣弧度及位置均較理想，且雙側對稱。這是由于額肌瓣是彈性好、有活力的組織瓣，受神經支配，可利用額肌的自然收縮提吊上瞼[15]。而額肌瓣與上瞼提肌腱膜瓣的吻合與瞼板弧度一致，使得術后形態更加自然，近期的矯治效果比較滿意。

本研究還對兩種術式的遠期效果進行隨訪研究，發現在術后6個月、9個月、1年，采用上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術治療者治療后的上瞼回退量均顯著低于同一時間點的采用上瞼提肌縮短及徙前術治療者。這一結果提示，采用上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術治療上瞼下垂的遠期療效更好，可有效阻止術后上瞼回退，保障手術效果。這是由于額肌的自然收縮產生持續提吊上瞼的作用，因此矯治效果更加持久[16]。需要注意的是，采用上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術治療時縫合上瞼提肌腱膜瓣和額肌瓣、皮膚切口和瞼板時應當采用適當張力縫合。采用上瞼提肌縮短及徙前術治療時剪除上瞼提肌腱膜范圍應控制，皮膚切口與瞼板處的提上瞼肌腱膜縫合固定時應當以適當張力縫合，以防張力過大而導致過度閉合不全，產生暴露性角膜炎等并發癥。

本研究還發現，采用上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術治療者治療后的閉合不全、成角畸形、暴露性角膜炎等手術并發癥發生率顯著低于采用上瞼提肌縮短及徙前術治療者。這一結果提示，采用上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術治療上瞼下垂的治療安全性更好，這是由于上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術中除了額肌瓣動力懸吊作用之外，上瞼提肌腱膜瓣懸吊作用可進一步提高矯治效果，兩組織瓣相互重疊縫合的效果更加牢固，有助于減少因張力過大而導致的暴露性角膜炎等手術并發癥風險[17]。

綜上所述，上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術治療上瞼下垂手術效果可靠、術后上瞼回退量小、手術并發癥少。

[參考文獻]

[1]程玉，郝平.先天性上瞼下垂的研究進展[J].中國美容醫學，2016，

25（10）：121-123.

[2]林威，徐楊，葉飛輪.聯合筋膜鞘懸吊術與提上瞼肌縮短術治療先天性中重度上瞼下垂對比[J].國際眼科雜志，2016，16（6）：1193-1195.

[3]王振軍，劉柳，王恒.聯合筋膜鞘（CFS）懸吊術治療額肌瓣懸吊術后復發重度上瞼下垂[J].中國美容醫學，2016，25（8）：30-33.

[4]劉杉，史俊虎，呂秀麗，等.聯合筋膜鞘懸吊術治療重度上瞼下垂的并發癥分析及護理對策[J].中國美容醫學，2017，26（5）：107-109.

[5]馮彩霞，張靜慧.不同術式治療老年性上瞼下垂效果分析[J].重慶醫學，2016，45（31）：4363-4365.

[6]蔣錚錚，劉菲，汪希，等.不對稱雙側先天性上瞼下垂的分期手術治療策略[J].組織工程與重建外科雜志，2016，12（5）：305-308.

[7]Couch SM.Correction of eyelid crease asymmetry and ptosis[J].Facial Plast Surge Clin North Am，2016，24（2）：153-162.

[8]朱光輝，盧彬，張樹青，等.先天性上瞼下垂矯治52例[J].中國美容醫學，2017，26（7）：82-84.

[9]劉向，蘇穎丹，杜云，等.額肌瓣懸吊與扇形額肌瓣懸吊兩種手術方式治療重度上瞼下垂的臨床效果觀察[J].中華眼科醫學雜志（電子版），2016，6（3）：117-123.

[10]史俊虎，劉杉，龐潤暉，等.聯合筋膜鞘懸吊術后上瞼運動狀態的觀察與評價[J].中國美容醫學，2017，26（3）：15-18.

[11]刁立君，劉文禮，郭文哲.重度先天性上瞼下垂經弧形額肌筋膜瓣治療的臨床觀察[J].貴州醫藥，2017，41（2）：171-173.

[12]李想，王喜梅，劉林嶓，等.額肌瓣懸吊治療重度上瞼下垂的遠期臨床療效觀察[J].中國美容醫學，2016，25（9）：38-40.

[13]Sinha KR，Rootman DB，Azizzadeh B，et al.Association of eyelid position and facial nerve palsy with unresolved weakness[J].JAMA Facial Plast Surg，2016，18（5）：379-384.

[14]鄔天剛.額肌瓣懸吊術在上瞼下垂矯正中的應用效果[J].醫學綜述，2016，22（17）：3527-3530.

[15]費孝慶，廖榮豐.比較額肌瓣懸吊術和聯合筋膜鞘懸吊術治療先天性重度上瞼下垂前后的眼表變化[J].臨床眼科雜志，2017，25（3）：273-275.

[16]張秀葉.老年性上瞼下垂的手術治療[J].河南外科學雜志，2017，

23（3）：85-86.

[17]刁立君，劉文禮，郭文哲.不同術式治療先天性上瞼下垂臨床觀察[J].陜西醫學雜志，2017，46（3）：354-356.

[收稿日期]2018-05-23 [修回日期]2018-06-15

編輯/朱婉蓉