Barthel評分對高齡急性冠狀動脈綜合征患者介入治療預后的評估價值

張高峰， 喬 祺， 許 澎， 楊怡靜

復旦大學附屬上海市第五人民醫院心內科，上海 200240

冠心病發病與年齡密切相關，老年人冠心病的患病率和死亡率均居高不下。同時，我國人口老齡化趨勢明顯。根據2010年第6次全國人口普查數據[1]，65歲以上的老年人有約1.19億人，占全國總人口的8.92%。參照中國MONICA方案[2]的結果，估測近年來每年約有53萬人發生急性冠脈事件。75歲以上人群既屬于心血管事件高危人群，也是治療后并發癥高發人群。

高齡患者的介入手術治療風險及圍手術期的藥物(如雙聯抗血小板)治療風險顯著高于年輕人。本研究的主要目的是探討高齡急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者治療策略的選擇依據。

Barthel指數(BI)能對患者的整體生活能力進行評估，較單純的時間年齡和CRUSADE出血評分能更全面地評估75歲以上ACS患者術后的生活質量。本研究將其應用于接受冠脈介入治療的高齡ACS患者，評價其預測手術風險的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2015年12月因ACS在復旦大學附屬上海市第五人民醫院行冠脈介入治療的患者。入選標準：就診時年齡≥75歲，能配合手術治療；估算腎小球濾過率(eGFR)>30 mL·min-1·1.73 m-2；無出血。排除標準：合并腫瘤等終末期疾病；無法配合術后規則用藥。共入選181例患者，其中男性110例、女性71例，年齡75～89歲。其中，ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI )60例，肌鈣蛋白I(TNI)陽性116例，急診冠脈介入治療44例。患者入院時均進行BI評分。

1.2 BI評分 該量表包括10項內容：進食、轉移、修飾、如廁、沐浴、平地行走、上下樓梯、穿衣、尿便控制。每個項目根據是否須要幫助及須要幫助的程度分為0、5、10、15級，總分為100分；得分越高，獨立性越好，依賴性越小。日常生活活動(activities of daily living，ADL)能力缺陷程度分級：0～20分為極嚴重功能缺陷；25～45分為嚴重功能缺陷；50～70分為中度功能缺陷；75～95分為輕度功能缺陷；100分為能自理。

1.3 分 組 根據BI評分，將181例患者分為活動能力受限組(<70分組)，基本自理組(≥70～90分組)，完全自理組(≥90分組)，分別為62、72、47例。比較3組患者的一般情況及心血管相關指標水平。

1.4 臨床轉歸分析 所有患者均接受冠脈介入治療和目前指南推薦的藥物治療。記錄并比較3組患者住院后1個月內的重要臨床事件，包括住院時間、住院期間心臟機械性并發癥、因出現急性心肌缺血或心功能不全再次入院、死亡、消化道出血以及新發現腫瘤情況。

2 結 果

2.1 患者基線資料 結果(表1)表明：與≥90分組相比，<70分組患者年齡較大、女性比例更高、既往消化性潰瘍比例較低、入院時收縮壓較低、白細胞計數更多、STEMI比例更高、進行急診介入治療的比例更高、術后左心室射血分數(LVEF)更低、腦鈉肽前體(pro-BNP)水平更高，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 3組患者的基線資料比較

續表1

STEMI:ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；UA:不穩定性心絞痛；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；TNI：肌鈣蛋白I；pro-BNP:腦鈉肽前體；LVEF:左心室射血分數；ACEI/ARB：血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑；CCB：鈣離子通道阻斷劑.*P<0.05與≥90分組相比

2.2 臨床轉歸情況 結果(表2)表明：<70分組3例發生心臟破裂或室間隔穿孔，均為女性STEMI患者，冠脈造影提示前降支閉塞；7例發生消化道出血情況；3例心源性死亡。<70分組住院時間較大于或等于90分組長(P<0.05)。

表2 3組患者的結局比較 n(%)

CABG:冠狀動脈旁路手術；ACS:急性冠脈綜合征；HF:心功能不全.*P<0.05與≥90分組相比

3 討 論

本研究中，與≥90分組患者相比，<70分組患者LVEF較低、pro-BNP較高、住院時間更長、消化道出血更多見，心臟破裂或室間隔穿孔發生有增加趨勢。<70分組患者年齡更大、女性比例更高、因STEMI就診比例更高、急診介入治療比例更高、入院時收縮壓血壓稍低，這可能是其轉歸較差的原因。

3.1 高齡ACS患者介入治療現狀 對于ACS患者，介入治療是目前標準化治療方案中的關鍵部分。而介入治療在高齡ACS患者中的應用效果及適用情況，目前尚無定論。美國的流行病資料[3]提示，美國因心血管住院和手術的65歲以上老人占心血管住院和手術總數的一半以上，約占所有心血管死亡的80%；此外，盡管美國75歲以上人群約占總人口數量的6%，但超過50%的心血管死亡發生在這個年齡段。盡管老年人心血管疾病的發病率、患病率和死亡率均較高，但大多數隨機臨床研究常排除老年人，或僅入選相對健康、合并癥少或功能障礙輕微的老人[4-5]。因此，這些臨床研究結論的適用性在老人尤其是75歲以上合并多種疾病的人群中并不肯定[4,6-7]。此外，心血管結構和功能隨年齡的改變常與其他臟器(如腎臟、腦部的改變)相關聯，導致老人接受心血管疾病干預的風險增加[8-9]。因此，美國心臟學會(AHA)/美國心臟病學會(ACC)2016年聯合發布了《老年人群中心血管處理中的知識空白：美國共識》[10]，提醒心血管醫師在臨床實踐中關注這部分人群，并對其進行個體化處理。

近期關于高齡或超高齡ACS患者處理策略的較大規模研究有倫敦心臟協作組的觀察性研究[11]和挪威的一項開放隨機對照研究[12]。前者入選了1 051例80歲以上的STEMI患者，中位隨訪時間達3年，所有患者均進行急診介入治療，結果顯示：院內死亡率和3年死亡率分別為7.7%、51.6%，均為同期80歲以下患者的3倍以上。該研究認為年齡是ACS死亡的獨立預測因素，但未發現出血并發癥在高齡組中增加。后者入選了457例80歲以上的NSTEMI患者，隨機分成侵入治療組(包括冠脈介入術和冠脈旁路手術)和保守治療組，中位隨訪時間為1.5年，一級終點為聯合事件，包括心肌梗死、緊急血運重建術、中風和死亡，結果顯示：侵入組事件總發生率低于保守組(40.6%vs61.4%)，重大出血(1.7%vs1.8%)和輕微出血情況(10%vs7%)沒有增加。

上述兩項研究中，高齡組侵入性治療出血風險均未明顯增加，尤其是后一項研究中，重大出血比例不到2%、輕微出血也在10%以內，小于本研究中的重大出血率(超過10%)。這可能與后一項研究入選患者的體質量更大(平均71 kg以上)、腎功能較好(eGFR>50 mL·min-1·1.73 m-2)、出院時氯吡格雷應用率較低(小于80%)等有關。上述研究提示，高齡患者中，除年齡因素外，還存在其他影響臨床治療效果的因素，在臨床實踐中須綜合分析。

3.2 BI在高齡ACS患者中的應用情況 BI是目前信度、效度較佳且應用最廣的個人日常生活能力評估量表。其由10個項目組成，總分為100分，分數越低，表示依賴性越強。BI目前一般用于腦血管意外以及老年人失能狀態的評價。我國人口老齡化趨勢明顯，其中相當比例的老人日常生活能力受限。2010年的統計資料[13]表明，我國失能老年人口占老年人口的2.95%，達522萬。

患者的日常生活能力是否影響治療效果，目前鮮有報道。日本學者Higuchi 等[14]應用BI對進行PCI治療的91例超高齡患者進行了回顧性分析，提示以出院時BI得分達85分為臨界點，高分數組和低分數組1年死亡率分別為21%、62%，提示BI評分對ACS患者預后有一定的預測價值。本研究發現，日常生活能力影響急性冠脈事件后的心功能狀態和住院時間(P<0.05)。另外，日常生活能力較差的<70分組患者就診時STEMI的比例較高，須進行急診冠脈介入的比例也較高。這可能與這部分患者平時活動較少，誘發心絞痛的概率較低，發生嚴重的冠脈事件時才就診有關；或與患者的疼痛閾值較高，平時輕微心肌缺血發作未引起重視有關。本研究這部分患者中，有3例(4.8%)發生室間隔穿孔或心臟破裂，最終導致死亡。這3例患者均為女性，且均為ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死，其中2例及時進行了急診冠脈介入手術。另外，有7例發生了重大出血事件，發生率達11.3%，其基線年齡稍高，與近期PARIS注冊研究[15]結果一致。而≥90分組未發生上述事件。

綜上所述，本研究發現，BI評分90分以上的高齡ACS患者的臨床轉歸較好，評分70～90分者的臨床轉歸接近90分以上者，而評分70分以下者心血管事件和出血事件較多。因此，對于BI評分70分以下的75歲以上ACS患者，進行介入治療前應仔細權衡風險與獲益。然而，本研究樣本量較小，且為非隨機對照研究，結論須進一步的前瞻性、隨機對照研究來驗證。