超聲刀在口腔癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值

楊 甦， 韓 煦， 肖 宜， 高建勇

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院口腔頜面外科，上海 200433

超聲刀是一種新型手術(shù)輔助器械，集分離組織、凝固止血及精準(zhǔn)切割于一體，并具有低溫、無(wú)電流、少煙霧等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于胸腔、腹腔手術(shù)中[1-2]。而在涉及頜面部惡性腫瘤頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的領(lǐng)域中，超聲刀的應(yīng)用研究較少。本研究初步探討了超聲刀在口腔癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年2月至2017年12月于海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院頜面外科病房住院的須行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的口腔癌患者142例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)口腔癌首治，無(wú)頸部手術(shù)史；(2)未行放化療；(3)術(shù)式為口腔癌根治術(shù)及功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；(4)無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除術(shù)前檢查有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)的病例?；谑中g(shù)輔助器械的不同，將142例患者分為超聲刀組(n=69)和傳統(tǒng)組(n=73)。兩組患者性別、年齡構(gòu)成及TNM分期(UICC，2002)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 超聲刀組與傳統(tǒng)組患者一般資料的比較

1.2 主要儀器 采用美國(guó)強(qiáng)生公司出產(chǎn)的豪韻(Harmonic)超聲刀系統(tǒng)(型號(hào)：GEN04)，工作振動(dòng)頻率為55.5 kHz，配備Focus 9 cm彎形剪式刀頭。刀頭振動(dòng)幅度50～100 μm，功率輸出設(shè)定為3檔或5檔。電刀為Force EI-8c高頻單極電刀，輸出功率為30 W，混切。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者的手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)師完成。超聲刀組功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)步驟：經(jīng)口插管靜脈復(fù)合麻醉，采用T形切口，鋼刀常規(guī)切開(kāi)皮膚后即采用超聲刀翻開(kāi)頸闊肌，保留并避免損傷面神經(jīng)下頜緣支及耳大神經(jīng)；游離胸鎖乳突肌，并在鎖骨上緣1～2 cm處用超聲刀凝閉、切斷，向上掀起，待清掃結(jié)束后縫合肌肉；利用超聲刀的鉗夾鈍化分離頸鞘，由頸動(dòng)脈及迷走神經(jīng)淺面分離出頸內(nèi)靜脈頸段全長(zhǎng)(圖1A)，分別絲線結(jié)扎、切斷頸內(nèi)靜脈分支(圖1B)，清除除副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈外的鞘內(nèi)淋巴組織后，清掃頦下及頜下三角區(qū)。全過(guò)程中使用超聲刀切割組織、離斷小血管，僅絲線結(jié)扎較大的頸內(nèi)靜脈屬支(圖1C)。

傳統(tǒng)組操作步驟與超聲刀組基本一致，術(shù)中主要采用單極電刀切割術(shù)區(qū)的肌肉、脂肪組織等，用電刀電凝止血、血管鉗鉗夾或絲線結(jié)扎。

圖1 術(shù)中靜脈分離、切斷及結(jié)扎

1.4 觀察指標(biāo) 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)間：從切開(kāi)皮膚到頸淋巴結(jié)清掃組織離體的時(shí)間，參照麻醉記錄單；術(shù)中出血量：負(fù)壓吸引瓶中的血量與術(shù)中使用紗布浸透的估計(jì)出血量的總和；術(shù)后引流量：術(shù)后24 h的引流量；術(shù)后住院天數(shù)；術(shù)后早期并發(fā)癥，如皮下積液、創(chuàng)口滲漏等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 結(jié)果(表2)表明：與傳統(tǒng)組患者相比，超聲刀組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h引流量及術(shù)后住院天數(shù)均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 超聲刀組與傳統(tǒng)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥比較 超聲刀組術(shù)后發(fā)生皮下積液及創(chuàng)口滲漏各1例(1.45%)；傳統(tǒng)組患者術(shù)后發(fā)生皮下積液3例(4.11%)、創(chuàng)口滲漏4例(5.48%)。兩組術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

超聲刀主機(jī)將電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能，使刀頭產(chǎn)生高達(dá)55.5 kHz頻率的機(jī)械振動(dòng)，刀頭接觸組織后帶動(dòng)其高頻振動(dòng)，使內(nèi)部水分汽化、蛋白氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解，導(dǎo)致組織被切開(kāi)或凝固，同時(shí)蛋白變性形成黏性凝結(jié)物并封閉血管，從而達(dá)到切割、凝閉組織和止血的作用。

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是口腔頜面惡性腫瘤手術(shù)中的重要步驟，可提高患者的生存率和臨床治愈率。然而頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、重要神經(jīng)血管多，傳統(tǒng)術(shù)式中多采用血管鉗分離軟組織，并用單極電刀進(jìn)行切割，以鉗夾和結(jié)扎、電凝實(shí)現(xiàn)術(shù)中止血，術(shù)野清晰度不高，且術(shù)后組織易滲血及出現(xiàn)線結(jié)異物反應(yīng)。新型超聲刀頭的前端成彎曲狀，符合術(shù)者持剪式分離組織的習(xí)慣，加之超聲震蕩使液體低溫汽化，組織分層明顯，外科醫(yī)師能更加精準(zhǔn)、靈活地操作，尤其利于頭頸部重要結(jié)構(gòu)周?chē)木?xì)操作[2-3]。術(shù)中可見(jiàn)應(yīng)用超聲刀能快速實(shí)現(xiàn)清掃區(qū)肌肉、筋膜、淋巴組織等的切割及止血，簡(jiǎn)化了操作步驟。本研究中，超聲刀組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)組平均縮短了約14 min，與既往相關(guān)臨床研究[3-4]的報(bào)道相似。手術(shù)時(shí)間的縮短也有利于患者的早期蘇醒，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，超聲刀組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，平均減少約18 mL，這與超聲刀確切的止血效果有關(guān)。出血量的減少也可避免術(shù)中輸血及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。超聲刀頭高頻振蕩產(chǎn)生的熱量?jī)H為電刀頭工作時(shí)的1/10，側(cè)向熱損傷較小[2,5]，使術(shù)后組織反應(yīng)輕、滲出液減少，進(jìn)而減少術(shù)后引流量及縮短患者的住院天數(shù)。兩組患者術(shù)后早期皮下積液及創(chuàng)口滲漏的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明超聲刀的應(yīng)用未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其安全性可靠。

此外，與電刀不同，超聲刀的低溫工作環(huán)境使煙霧生成少，醫(yī)務(wù)人員的不適感隨之減少；同時(shí)可避免送檢組織的邊緣碳化，提高了病理評(píng)估的準(zhǔn)確性。而且超聲刀使用時(shí)無(wú)電刺激性，易于徹底切除重要結(jié)構(gòu)周?chē)牧馨徒Y(jié)及軟組織，避免肌肉劇烈收縮、抖動(dòng)引起的血管神經(jīng)損傷。

Focus超聲刀雖然具有上述優(yōu)點(diǎn)，但在應(yīng)用中須注意以下幾點(diǎn)。(1)切割時(shí)避免對(duì)血管或組織施加過(guò)大的張力，可適當(dāng)延長(zhǎng)凝閉時(shí)間，以確保良好的止血效果。Rajbabu等[6]的研究表明，超聲刀能對(duì)直徑5 mm以下的血管進(jìn)行有效止血。3～5 mm的血管可采用“防波堤”凝固技術(shù)，即在擬切斷處的血管兩側(cè)分別凝固，反復(fù)幾次至組織發(fā)白，然后在預(yù)定切斷處切斷。對(duì)于 5 mm及以上的較大血管，建議采用近心端常規(guī)結(jié)扎、遠(yuǎn)心端超聲刀切割的方法；尤其在離斷頸內(nèi)靜脈的分支時(shí)，術(shù)后呼吸、劇烈咳嗽等可能引起頸內(nèi)靜脈壓力突然改變，造成出血，故建議采用傳統(tǒng)絲線結(jié)扎此處的分支血管。(2)超聲刀進(jìn)行能量式切割時(shí)熱傳導(dǎo)距離短，一般僅對(duì)周?chē)? mm內(nèi)的組織略有損傷，但若長(zhǎng)時(shí)間工作，工作端溫度亦可超過(guò)100 ℃，對(duì)術(shù)區(qū)的熱損傷效應(yīng)會(huì)比較明顯。Maeda等[7]指出，進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)，當(dāng)?shù)额^距離喉返神經(jīng)3 mm以?xún)?nèi)時(shí)，可引起神經(jīng)的暫時(shí)性麻痹，建議在距離喉返神經(jīng)5 mm以上使用超聲刀。Emam等[8]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)系統(tǒng)功率設(shè)置為3檔或4檔且單次切割時(shí)間不超過(guò)5 s時(shí)，超聲刀對(duì)鄰近重要組織的損傷較小。國(guó)內(nèi)針對(duì)兔子胸主動(dòng)脈鞘的體外研究[9]表明，用超聲刀在緊貼血管外膜操作時(shí)，可能破壞血管壁的完整性。因此，在處理迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈等周?chē)M織時(shí)，建議操作距離達(dá)5 mm以上，將超聲刀的非工作葉(聚四氟乙烯組織墊)朝向術(shù)中需要保護(hù)的組織，并減少單次切割持續(xù)時(shí)間，注意刀頭溫度，可用冷0.9%氯化鈉液噴淋組織，以降低熱損傷。

綜上所述，相較傳統(tǒng)方式，超聲刀輔助下的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后滲出少及術(shù)后愈合快等優(yōu)點(diǎn)。而超聲刀作為一種能量式切割工具，臨床醫(yī)師還應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范使用，并與傳統(tǒng)外科手法相結(jié)合，靈活、安全地實(shí)施手術(shù)。