糖尿病患者術中輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液的可行性評估

張 健， 曹 蘇

1. 海門市人民醫院麻醉科，海門 2261002. 南通大學附屬醫院麻醉科，南通 226001

糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質代謝紊亂的綜合征，表現為以血糖增高和(或)糖尿為特征的慢性全身性疾病。糖尿病患者住院治療或手術時，并發癥發生率和死亡率明顯增高[1]。麻醉、手術的創傷刺激可引起糖尿病患者血糖應激性升高[2]。另外，術前禁食、口服降糖藥停藥過晚、術前胰島素劑量的不適當調整等因素均可導致糖尿病患者圍手術期低血糖發生率的增加。全麻鎮靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風險尤其高[3]。因此，圍手術期在控制糖尿病患者高血糖的同時必須提高警惕，積極防治低血糖，避免患者發生致命危險。

手術患者常由于術前禁食、體液丟失、術中出血、應激等因素引起機體水、電解質丟失和酸堿紊亂[4]。術中輸注晶體液主要用于補充因外傷、燒傷、大出血、麻醉和手術等因素所致的功能性細胞外液減少。減輕內環境的紊亂程度、糾正代謝性酸中毒、維持一定的循環容量，是圍手術期液體治療的重要部分。乳酸鈉林格注射液常用于術中液體治療，具有擴容、稀釋血液、降低血液黏度、加強末梢灌注、保護腎臟及糾正酸中毒等功能。但糖尿病患者服用的雙胍類藥物(尤其降糖靈)能阻礙肝臟對乳酸的利用，易引起乳酸中毒，且糖尿病酮癥酸中毒時，乙酰乙酸、β-羥丁酸及乳酸均升高，乳酸降解速度減慢。因此，乳酸鈉林格注射液并非糖尿病患者術中輸注晶體液的最佳選擇。

鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂加)是一種新型復方晶體液，其成分中包含醋酸鹽、葡萄糖酸鹽、1%葡萄糖及鎂離子等。有研究[5]證實，非糖尿病患者術中輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液與乳酸鈉林格注射液具有相同的安全性和有效性，且能減少酮體生成。目前國內外鮮見糖尿病患者術中輸注1%葡萄糖醋酸溶液的臨床應用研究報道。因此，本研究選擇腰-硬聯合麻醉行下肢手術的2型糖尿病患者，探索2型糖尿病患者術中輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖液的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2015年6月在本院行擇期下肢手術且術前已確診2型糖尿病的患者共32例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各16例。納入標準：(1)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡為45～70歲，體質指數(BMI)為19.0～25.0 kg/m2；(2)既往無心肺疾病病史，無煙酒不良嗜好；(3)術前血常規、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、肝腎功能及電解質均為正常范圍；(4)符合1999年世界衛生組織關于2型糖尿病的診斷標準，所有病例入院前已明確診斷；(5)單純采用口服降糖藥控制血糖，術前未使用胰島素；(6)手術當日晨空腹血糖≤8.3 mmol/L；(7)行擇期下肢手術，手術時間為1.5～2 h；(8)行腰-硬聯合麻醉。排除標準：(1)其他類型糖尿病，如1型糖尿病、妊娠期糖尿病、胰腺外分泌疾病及影響糖代謝的其他內分泌疾病，如皮質醇增多癥、甲狀腺功能亢進癥等；(2)近期使用糖皮質激素等可間接導致血糖升高的藥物；(3)有精神病或神經病史、長期使用鎮痛鎮靜藥物史、嗜煙或酗酒史；(4)合并有高血壓或心、肺、肝、腎疾病者；(5)術中需要使用止血帶者。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有納入患者的臨床信息均從醫院電子病歷管理系統中提取，參與研究的患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 用藥方法 對照組患者輸注乳酸鈉林格注射液，觀察組患者輸注醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，維持輸液速度約8.3 mL/min，約1 h輸注完成。后給予聚明膠肽注射液500～1 000 mL，平穩輸注，至手術結束余量繼續輸注帶返病房。在開始輸液前(T1)、輸液開始后30 min(T2)、輸注完液體即刻(T3)、輸注完液體后30 min(T4)、出手術室前(T5)，采集患者橈動脈血，檢測血糖、血酮、乳酸、堿剩余(BE)、電解質、pH等指標，并記錄血流動力學指標。

1.3 血糖界值的定義 低血糖為血糖水平≤3.9 mmol/L，符合2005年美國糖尿病協會對低血糖癥分類中的任意一種[6]。現代麻醉學推薦擇期外科手術患者血糖應達標準[1]：空腹血糖≤8.3 mmol/L，最高不應超過11.1 mmol/L，或餐后血糖≤13.9 mmol/L；酮癥酸中毒時血糖≥16.6 mmol/L；高滲性非酮癥高血糖昏迷時血糖≥33.3 mmol/L。在13.9 mmol/L和16.6 mmol/L之間設定實驗血糖警戒值15 mmol/L。

1.4 麻醉處理 所有患者均進行系統的術前標準宣教，加強術前護理，常規禁食12 h，不給予術前麻醉用藥。患者入手術室后即常規監測脈搏、脈搏血氧飽和度、呼吸、心電圖(electrocardiogram, ECG)、無創血壓(non-invasive blood pressure, NIBP)，開放上肢淺靜脈，即刻開始輸注晶體液。側臥位L2與L3間行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液外溢且回抽順暢，頭向注入0.375%布比卡因3 mL(含0.75%布比卡因1.5 mL、0.9%氯化鈉0.5 mL、腦脊液1.0 mL)，15 s內完成，抽出腰麻穿刺針后頭向置入硬膜外導管3.0 cm，妥善固定后改為仰臥位。給予低流量(3 L/min)鼻導管吸氧，通過調整體位，控制麻醉平面在T8至T10水平之間。

若術中發生低血壓，給予麻黃堿或小劑量去氧腎上腺素糾正；若心率<50次/min，給予丁溴東莨菪堿或阿托品；若血糖≥15 mmol/L，給予0.9%氯化鈉溶液+小劑量胰島素(0.1 U·kg-1·h-1持續靜脈滴注，密切監測血糖水平，保持血糖以每小時4 mmol/L的速度[7]平穩下降至11.1 mmol/L，停用胰島素。

1.5 剔除標準 在研究過程中出現以下情況時予以剔除：(1)術中使用糖皮質激素等可間接導致血糖升高的藥物；(2)術中出血量>200 mL；(3)術中輸血者；(4)術中循環不穩定(血壓下降數值>基礎血壓的30%)，給予升壓藥后仍不穩定，需加快輸液速度或輸注膠體液甚至輸血；(5)T2時血糖≥13.9 mmol/L[1]者。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 入組的糖尿病患者共32例，以各類下肢骨折行開放或閉合內固定術、人工半髖或全髖置換術及大隱靜脈曲張行高位結扎加剝脫術為主，實際參加并完成試驗共32例，對照組和觀察組各16例。兩組在年齡、身高、體質量、禁食時間等方面相比，差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料的對比 n=16，

2.2 兩組患者血流動力學相關指標的比較 兩組患者入室至出室連續監測心率(HR)、血壓(MAP)值、手術時間、術中出血量差異均無統計學意義(表2)。

表2 兩組患者循環指標的對比 n=16，

HR：心率；MAP：血壓

2.3 兩組患者血糖值的比較 開始輸液即刻(T1),對照組和觀察組的指尖血糖值較T0時均增高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組血糖值自輸注液體后(T2)至出手術室(T5)均較T1時增高，組內比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組T2～T5與T1時的血糖差值(Tx-T1)較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者各時間點血糖值的對比 n=16， ， cB/(mmol·L-1)

*P<0.05與T0相比；△P<0.05與T1相比；▲P<0.05與對照組相比

2.4 兩組患者血酮、乳酸、BE的比較 在開始輸液即刻(T1)、輸注完液體即刻(T3)、出手術室前(T5)抽取橈動脈血，檢測血酮、乳酸及BE值。T1時兩組血酮值相比，差異無統計學意義；T3和T5時對照組逐漸升高、觀察組逐漸下降，與T1比較，兩組組內變化均有統計學意義(P<0.05)，且T3、T5時間點觀察組血酮體值較對照組降低，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組T1～T5乳酸、BE和pH值的變化差異無統計學意義；兩組T1～T5時BE均呈下降趨勢，但各值均在正常范圍內，組內T3、T5與T1比較差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組患者血酮、乳酸、BE和pH的對比 n=16，

BE：堿剩余；*P<0.05與對照組相比；△P<0.05與組內T1相比

2.5 兩組患者電解質變化的比較 兩組患者電解質(Na+、K+、Ca2+、Cl-)濃度在T1、T3、T5時差異無統計學意義；兩組組內T3、T5電解質濃度與T1差異無統計學意義(表5)。

表5 兩組電解質各值比較 n=16，

3 討 論

麻醉和手術的刺激可促發機體的應激反應，導致神經、內分泌和代謝發生明顯變化，這種變化可能引起血糖應激性升高，以及內生性胰島素敏感性下調、糖異生活動增加、糖酵解通路酶活性受抑制等[8-12]。多項研究[13-15]已經證實，麻醉可使血糖升高0.55～2.75 mmol/L，中、小型手術可使血糖平均升高約1.12 mmol/L，大型手術可使血糖升高2.05～4.48 mmol/L。本研究中，對照組和觀察組血糖水平自麻醉開始后逐漸上升，組內比較有統計學差異，這一結論與前述研究成果一致。與傳統的乳酸林格注射液相比，500 mL鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液最顯著的區別是內含5 g葡萄糖，觀察組輸注葡萄糖總量未超出專家建議的劑量10 g/h[3]，但兩組比較，無論血糖均值還是血糖升高幅度，觀察組均顯著高于對照組。液體半量輸入后，觀察組62.5%的病例血糖值高于11.1 mmol/L，全量輸入后則增加至68.8%，其中2例血糖值高于13.9 mmol/L。這一結果提示2型糖尿病患者術中輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液可導致血糖明顯升高。本研究中血酮值對照組呈逐漸升高、觀察組呈逐漸下降趨勢，表明輸入微量的葡萄糖對糖尿病患者體內的蛋白質和脂肪異常代謝有明顯的抑制作用，這也能從Yamasaki等[16]的研究中找到佐證。Fujino等[17]也認為術中小劑量葡萄糖可抑制酮體生成，能減輕術后胰島素抵抗導致的高血糖反應。從這個角度來看，術中適當輸注小劑量的葡萄糖，供給機體能量，有助于減少機體自身蛋白質和脂肪的消耗，并能減輕術后胰島素抵抗，有利于改善糖尿病患者的預后。

與傳統的乳酸林格注射液相比，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液另一個主要特點是使用醋酸根離子、枸櫞酸根離子取代乳酸根離子作為緩沖物質。已有研究[18]證實，大量輸入乳酸林格液可引起血乳酸水平升高，而鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液所含的醋酸根離子在體內代謝為碳酸氫根離子，具有緩沖能力，可中和體內的部分酸性物質，糾正代謝性酸中毒，穩定酸堿平衡。本研究中兩組患者的乳酸變化差異無統計學意義，其原因一方面是研究過程中觀察液體的輸入量較少、輸注速度較慢，另一方面也與研究對象的選擇有關。研究過程中兩組患者血流動力學各項指標、BE值、pH值以及電解質變化均在正常范圍內，組間各時間點變化差異無統計學意義，說明手術期內這2種晶體液均能夠保持患者的酸堿、電解質平衡以及血流動力學的穩定。

本研究結果發現，從動態循環維持、血電解質以及酸堿平衡的維持等方面而言，糖尿病患者術中輸注500 mL的鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液與輸注等量的乳酸鈉林格注射液具有相同的有效性；從降低血酮方面，輸注500 mL的鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液減少了機體自身蛋白質和脂肪的消耗，對糖尿病患者有利；但就血糖而言，糖尿病患者輸注少量的鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液后，血糖值升高明顯，加重了因麻醉手術因素導致的高血糖，使術中血糖調控難度加大。

本研究存在一定的局限性：首先，未隨訪兩組患者術后一定時期的血糖、血酮等指標的水平及術后各并發癥的發生率，因此，未能評價糖尿病患者術中輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液是否影響其近期或遠期預后；其次，本研究中對液體的輸注量及輸注速度進行嚴格控制，不同的輸注量及不同的輸注速度未做對照研究。針對上述問題，后續須深入探索。

綜上所述，對于腰-硬聯合麻醉下血糖控制良好的2型糖尿病患者，術中穩定輸注少量(500 mL)鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，雖然有利于減少體內酮體的生成，但是血糖升高明顯，故術中單獨輸注應慎重，若無胰島素配合使用，不宜作為糖尿病患者圍手術期常規晶體液輸注。