免疫介導的藥物性肝損傷1例報告

林妹妹， 石 虹,*， 紀 元， 沈錫中

1. 復旦大學附屬中山醫院廈門醫院消化科，廈門 3610002. 復旦大學附屬中山醫院消化科，上海 2000323. 復旦大學附屬中山醫院病理科，上海 200032

免疫介導的藥物性肝損傷(immune-mediated drug-induced liver injury，IM-DILI)是藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)的一種特殊類型，臨床較少見且易與其他疾病混淆。本文報告我院1例經臨床生化檢查、肝穿刺活檢和隨訪后診斷的IM-DILI，并進行相關文獻復習，以幫助臨床對IM-DILI進行診斷和鑒別診斷，避免不必要的長期激素治療。

1 病例資料

1.1 外院診治經過 患者女性，43歲，因“上腹部不適伴惡心5個月，發現肝功能異常1個月余”于2014年4月28日入院。患者5個月前出現上腹部飽脹伴惡心、食欲下降，無腹痛、腹瀉，無皮膚黃染，無發熱、皮疹等，胃鏡檢查示慢性胃炎、幽門螺桿菌(H.pylori，HP)陽性，予以雷貝拉唑、莫沙必利口服治療4個月，腹脹無明顯緩解。入院6周前，肝功能檢查結果示：總膽紅素(total bilirubin，TBIL)26.6 μmol/L(正常范圍：3.4～20.4 μmol/L)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)1 242 U/L(正常上限40 U/L)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)1 098 U/L(正常上限35 U/L)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)208 U/L(正常上限100 U/L)、γ-谷氨酰轉移酶(γ-glutamyltransferase，γ-GT)97 U/L(正常上限45 U/L)；抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)：顆粒型1∶100；銅藍蛋白0.35 g/L；甲、乙、丙、戊肝病毒標志物呈陰性。上腹部磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)示慢性肝病可能。停用雷貝拉唑及莫沙必利，4月26日復查肝功能，示：TBIL 15.2 μmol/L、ALT 269 U/L、AST 196 U/L、ALP 102 U/L、γ-GT 102 U/L，為進一步診治入住我院。

1.2 本院診治經過

1.2.1 體格和輔助檢查 入院后體格檢查未見皮膚鞏膜黃染、肝掌、蜘蛛痣、皮疹，肝頸靜脈反流征陰性，心、肺、腹部及神經系統檢查無異常。患者否認飲酒史，既往史及家族史無特殊。入院查肝功能，示：TBIL 13.1 μmol/L、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)9.9 μmol/L、白蛋白(albumin，A)35 g/L (正常范圍：40～55 g/L)、球蛋白(globulin，G)23 g/L (正常范圍：20～40 g/L)、ALT 274 U/L、AST 191 U/L、ALP 142 U/L、γ-GT 110 U/L、前白蛋白 (prealbumin，PA) <0.08 g/L (正常范圍：0.25～0.4 g/L)。艾滋病、梅毒、弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)、EB病毒(epstein-barr virus，EBV)血清學檢測結果呈陰性。自身抗體包括ANA、抗平滑肌抗體(antismooth muscle antibody，ASMA)、抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)、AMA M2亞型、抗著絲點抗體(anti-centromere antibody，ACA)、抗組蛋白抗體(anti-histone antibody，AHA)、抗JO-1抗體、抗核小體抗體(anti-nucleosome antibody，ANuA)、抗核糖體P蛋白抗體(anti-ribosomal P protein antibody，ARPA)、抗增殖細胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)抗體、抗PM-ScL抗體、抗核糖核蛋白(ribonucleoprotein，RNP)抗體、抗SCL-70抗體、抗Sm抗體、抗干燥綜合征抗原A(Sjogren’s syndrome antigen A，SSA)抗體、抗干燥綜合征抗原B(Sjogren’s syndrome antigen B，SSB)抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA) 、抗雙鏈DNA(double-stranded DNA，ds-DNA)抗體、抗腎小球基底膜(anti-glomerular basement membrane，AGBM)抗體、抗肝腎微粒體抗體Ⅰ(liver-kidney microsomal antibodyⅠ,LKMⅠ)、抗溶性肝抗原/肝胰抗原抗體(anti-soluble liver antigen / liver pancreas antigen antibody，SLA/LP)均為陰性。免疫球蛋白(包括IgG、IgG4、IgA、IgM、IgE)、銅藍蛋白、腫瘤標志物均正常。

1.2.2 治 療 予以異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽保肝治療，7 d后復查肝功能，示：TBIL 17.8 μmol/L、DBIL 13.0 μmol/L、A 41 g/L、G 26 g/L、ALT 663 U/L、AST 552 U/L、ALP 163 U/L、γ-GT 124 U/L。因肝功能異常進一步加重，且Roussel Uclaf因果關系評估法(Roussel Uclaf Causality Assessment Method，RUCAM)評分[1]為8分(藥物性肝損傷很可能)，遂行肝穿刺活檢。病理結果(圖1)示：穿刺肝組織鏡下見10余個肝小葉范圍，匯管區多量淋巴細胞及少量漿細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，組織細胞增生，伴有界面性肝炎，可見肝細胞點灶壞死，玫瑰花結形成(9個)。免疫組化結果顯示：乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)、乙肝核心抗原(hepatitis B core antigen，HBcAg)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)均為陰性，CD34(血管+)，CK19(膽管+)，Ki67(5%陽性)，Vs38c(+)，CD68()。網染結果顯示網狀纖維略增加，Masson染色結果顯示膠原未見明顯增加。根據自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)診斷評分系統[2]，治療前AIH評分10分，診斷為“自身免疫性肝炎(G3S1)可能”。予以潑尼松龍片首次劑量60 mg(每日1次)口服，1個月內肝功能恢復正常，激素逐漸減量并停藥。隨訪4年至今，肝功能、自身抗體均正常。由于對激素治療的反應良好，且在停用激素后持續緩解，確診為IM-DILI。

圖1 患者的肝組織活檢病理表現(H-E染色)

A：界面性肝炎，大量的淋巴細胞浸潤(黑箭頭)；B：匯管區少量漿細胞(綠箭頭)、嗜酸性粒細胞(紅箭頭)；C：碎屑樣或點灶狀壞死(黃箭頭)，玫瑰花結形成(黑箭頭). Original magnifications: ×100(A),×200(B, C)

2 討 論

2.1 肝功能異常病因及本例DILI診斷 肝臟功能異常的常見原因包括病毒性肝炎、酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)、非酒精脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)、原發性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)和原發性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)、DILI、AIH、肝臟血液循環障礙引起的充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)、Budd-Chiari綜合征、遺傳和代謝疾病、血吸蟲病、肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)或不明原因引起的肝炎。根據本例患者的既往史(否認病毒性肝炎、血吸蟲或飲酒)、體格檢查(無頸靜脈怒張、肝脾腫大或下肢水腫)、實驗室檢查(病毒性肝炎血清標志物陰性、甲胎蛋白及血銅藍蛋白未見異常)和影像學表現，可以排除病毒性肝炎、ALD、NAFLD、PBC、PSC、血吸蟲病、HCC、缺血性疾病、遺傳和代謝病因。因患者病程中服用4個月雷貝拉唑及莫沙必利，首先考慮DILI。

DILI是指在藥物的應用過程中由藥物或其代謝產物導致的肝臟疾病。DILI的發病機制尚未闡明，主要與藥物代謝異常、免疫損傷、線粒體損傷以及遺傳因素等有關。由于缺乏確診的特異性指標，DILI的鑒別診斷在臨床中仍是一個嚴峻挑戰。RUCAM評分法診斷DILI的靈敏度為86%、特異性89%，陽性和陰性預測值分別為93%和78%[3]。該患者RUCAM評分為8分，提示雷貝拉唑和莫沙必利很可能引起DILI，但不能排除AIH可能。AIH和DILI的臨床和病理特征均存在多樣性，兩者的鑒別診斷較為困難。當血清學檢查和影像學檢查無法確診時，肝活檢有助于明確診斷[4-5]。該患者治療前AIH評分為10分，提示AIH可能。

Weiler-Normann和Schramm[6]將DILI和AIH的關系分為3類：(1)合并DILI的AIH，即AIH患者使用肝毒性藥物后加重肝損傷，肝組織學檢查常有纖維化表現；(2)藥物誘導的自身免疫性肝炎(drug-induced autoimmune hepatitis，DIAIH)，即患者既往未發現AIH或AIH遺傳易感性，AIH由DILI誘發或激發，對激素應答良好，激素停藥后復發，需要長期免疫抑制治療；(3)IM-DILI，即臨床、生化和組織學表現與AIH相似，可伴有嗜酸性粒細胞增多癥和皮疹，常無明顯肝纖維化，對激素應答良好，停用激素后癥狀持續緩解。

2.2 IM-DILI和DIAIH鑒別診斷 由于IM-DILI和DIAIH臨床表現相似、自身抗體特異性差等原因，臨床上對兩者間的鑒別診斷目前仍較困難。本文通過復習文獻，將IM-DILI與DIAIH的異同歸納如下(表1)。IM-DILI的臨床、生化和組織學特征與AIH相似，但對激素治療反應良好，激素治療成功后停藥可持續緩解[6]；而DIAIH在停用激素后易復發，須持續激素治療。因此，密切隨訪有助于IM-DILI和DIAIH的鑒別。本例患者對激素治療的反應良好，并且在停用激素后持續緩解，因此診斷為IM-DILI。

表1 IM-DILI與DIAIH的異同

2.3 IM-DILI發病機制 氟烷、替尼酸、雙肼屈嗪、抗驚厥藥(卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥)、氯丙嗪、二甲胺四環素、紅霉素、阿莫西林克拉維酸、磺胺類、舒林酸、別嘌呤醇、石蠶屬植物、呋喃妥英、甲基多巴、丙硫氧嘧啶、乙酰膽堿酯酶抑制劑和三環抗抑郁藥等可致IM-DILI[8]，近年來陸續有米諾環素[10]、阿那曲唑[11]、伊班膦酸鈉[12]致IM-DILI的報道。IM-DILI的發病機制尚未完全闡明。藥物代謝的不穩定代謝物可能與細胞蛋白質或大分子結合，對肝細胞產生直接的毒性作用。肝細胞在藥物代謝中形成的蛋白質復合物可被免疫系統識別為新抗原；免疫細胞活化產生的自身抗體和細胞介導的免疫應答，反過來進一步加重肝細胞損害。細胞色素450是藥物代謝中的主要氧化催化劑，其可以與藥物代謝物共價結合而形成新抗原，而產生的自身抗體可選擇性地作用于針對代謝母體藥物的特定細胞色素同工酶。半抗原假說認為：藥物代謝物可以作為半抗原，通過與蛋白質共價結合來改變個體的自身抗原。危險假說提出：免疫系統僅對與危險信號相關(如細胞應激或細胞死亡)的外來抗原有應答[7]。淋巴細胞、巨噬細胞和中性粒細胞在肝損傷和再生機制中起重要作用。這些炎癥細胞、黏附分子及各種炎癥介質在肝內被活化，并在肝血管中募集后，可觸發先天性免疫反應及適應性免疫反應，進而通過線粒體、內質網應激以及代謝活化導致肝損傷。

目前有待建立監測肝內中性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞功能的血液生物標志物，如危險相關分子模式(danger-associated molecular patterns，DAMPs)、高流動性組蛋白-1(high-mobility group box-1 protein，HMGB-1)、骨橋蛋白(osteopontin，OPN)、自身抗體、T輔助細胞17(T helper 17，Th17)、巨噬細胞M1及巨噬細胞M2表型等，以便早期識別IM-DILI[ 13]。

綜上所述，IM-DILI和DIAIH鑒別較困難，其治療方法及預后不同。臨床醫師需密切隨訪IM-DILI患者，依據臨床病理特點與DIAIH相鑒別，避免給予IM-DILI患者不必要的長期激素治療。