PCNL術后短期留置導尿患者拔管前夾閉尿管必要性的探討

陳淑珠 鄧峰 林小燕 周雯 何夢娜 連華燕

當前，經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）憑借創傷小、疼痛輕和恢復快等優點而廣泛應用于直徑＞2 cm腎結石的臨床治療中[1-2]，PCNL術后一般留置尿管5～7 d后即盡早拔除尿管，以防止導管相關性尿路感染及排尿功能障礙的發生[3-4]。臨床護理工作中常在拔管前間歇性夾閉尿管進行膀胱功能鍛煉，促進患者恢復膀胱功能，以降低拔管后尿潴留及重置導尿管的發生率[5-6]。但該操作缺乏明確、可靠的循證醫學證據，學者們對短期留置導尿患者是否需進行間歇性夾管訓練尚未達成共識。本研究通過臨床隨機對照試驗，以PCNL術后的患者為研究對象，探討夾管訓練對術后短期留置導尿患者排尿功能的影響，旨在為臨床護理實踐提供循證醫學依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2018年7月就診于福建省福能集團總醫院的PCNL術后短期（≤2周）留置尿管的患者120例作為研究對象，納入標準：（1）年齡均在20～70歲，符合腎結石診斷標準和PCNL治療指征[7]；（2）均接受PCNL治療且術后計劃短期（≤2周）留置尿管。排除標準：（1）留置尿管時間≤24 h；（2）術前合并有神經源性膀胱或間質性膀胱炎；（3）既往接受盆腔手術或近期有盆腔炎；（4）患有脊柱疾病、腦血管疾病等無法配合。按照隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，各60例。所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 研究方法 成立課題研究小組，由臨床護理經驗豐富的主管護師及管床責任護士組成。實施課題前對小組成員進行相應的統一培訓，以確保臨床資料收集精確及完整一致。自行設計《PCNL術后患者排尿情況記錄表》，記錄表內容主要包括患者一般資料、手術日期、手術時間、術中情況、術后尿管留置、尿管拔除及試驗組開始夾閉訓練時間等；拔管后記錄兩組恢復自主排尿時間、首次排尿量、尿路刺激征等泌尿系統相關并發癥發生情況以及是否行尿管重置等。拔管前后的實時動態觀察及排尿情況記錄由小組成員負責進行。

術前與患者充分溝通，同時進行心理干預，消除患者緊張情緒。兩組均在手術室內于全身麻醉后留置20F三腔硅膠球囊導尿管（KW-512250-70，德國urovision），尿管置入及置入后的尿管護理均參照相應指南進行[8]。PCNL手術均由同一診療團隊完成，術中麻醉用藥及術后輔助治療方式均一致，術后均予以鎮痛泵止痛處理。術后通常依據患者病情，留置導尿管5～7 d后按醫囑予以拔除。在計劃拔管前24 h對試驗組進行夾管訓練以鍛煉膀胱功能，具體操作：間歇性夾閉尿管，待患者出現尿意時開放引流5～10 min，同時在每次開放時鼓勵患者自行排尿動作，之后再次夾閉尿管，如此反復進行；拔管時夾閉尿管，等患者自覺尿意時，用20 mL注射器抽盡尿管前端水囊內的液體，保持水囊內負壓后輕柔緩慢地拔出導尿管。對照組則保持導尿管持續開放狀態，不進行夾管訓練，待需拔管時按照導尿管拔出方法直接拔管。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察比較兩組自主排尿時間、首次排尿量、尿路刺激征、拔管后24 h膀胱殘余尿量及尿管重置情況。（1）自主排尿時間的判定：試驗組自主排尿時間定義為末次尿管夾閉至拔管后首次排尿的時間，對照組定義為拔管后至首次排尿的時間[9]；（2）首次排尿量：患者拔管后首次排尿時的排尿量，由研究小組成員采用專用量杯進行測量；（3）尿路刺激征：指患者拔除導尿管后出現不同程度的尿頻、尿急、尿痛等癥狀；（4）拔管后24 h膀胱殘余尿量測定：尿管拔除24 h后，由專人采用B超（超聲儀器：FDC8100，深圳威爾德）測量患者膀胱殘余尿量；（5）尿管重置指征：患者拔管后出現明顯尿路刺激征或無法自行排尿等排尿功能障礙，經熱毛巾熱敷、按摩膀胱區域等輔助排尿措施后仍未改善，最終出現尿潴留，則需重新留置尿管。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男45例，女15例；年齡21～69歲，平均（46.19±5.19）歲；體質量（BMI）19.2～28.3 kg/m2，平均（20.49±5.73）kg/m2；尿管留置時間 3～13 d，平 均（5.8±2.8）d。對照 組 男49例， 女11例； 年 齡22～70歲， 平均（48.49±9.81） 歲；BMI 18.4～29.2 kg/m2， 平 均（21.04±6.74）kg/m2；尿管留置時間4～14 d，平均（6.0±2.7）d。兩組患者的性別、年齡、BMI、尿管留置時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組自主排尿時間、首次排尿量及拔管后24 h膀胱殘余尿量比較 兩組自主排尿時間、首次排尿量及拔管后24 h膀胱殘余尿量比較，差異均無統計學 意 義（t=1.044、0.530、1.370，P=0.149、0.299、0.087），見表 1。

表1 兩組自主排尿時間、首次排尿量及拔管后24 h膀胱殘余尿量比較（x-±s）

2.3 兩組尿路刺激征及尿管重置情況比較 兩組尿路刺激征及重置尿管情況比較，差異均無統計學意義（ χ2=0.563、0.901，P=0.453、0.343），見表 2。

表2 兩組尿路刺激征及尿管重置情況比較 例（%）

3 討論

留置導尿恢復膀胱功能是術后輔助治療的重要內容之一，按留置導尿管時間長短分為短期（≤2周）和長期（＞2周）留置導尿[7]。傳統護理觀念認為拔管前進行間歇性夾閉訓練有助于恢復膀胱功能，降低尿潴留和尿管重置的風險，縮短膀胱恢復正常功能的時間[3]。有研究認為對于短期留置尿管的腰椎術后患者，采用術后早期夾閉尿管進行膀胱功能鍛煉可以促進患者排尿神經反射的早期建立，從而迅速恢復患者排尿功能，減少尿路感染發生率[10-12]。然而，有研究顯示，進行夾管訓練并不能有效降低短期留置導尿患者拔管后泌尿系感染、尿管重置及尿潴留的發生率，因而建議短期留置尿管患者不必進行夾管訓練[13-14]。國外的一些學者亦不主張對短期留置尿管的患者進行夾管訓練[15]。此外，一些高級別的循證醫學證據也表明，夾閉尿管并不能改善患者膀胱功能，不建議短期留置導尿患者采取間歇性夾管訓練[16-17]。

同時，拔管前進行導管夾閉存在一定的弊端。尿管夾閉后患者無自覺尿感，若未及時開放尿管，則可能導致尿液過度充盈膀胱，引起膀胱收縮功能障礙[8]。對于PCNL術后的患者，由于雙“J”管的置入，輸尿管口喪失防逆流作用，此時夾閉尿管可引起尿液逆流而導致或者加重泌尿系感染的風險；與此同時，夾閉尿管時，醫護人員將無法對患者尿液的量進行隨時觀測，造成無法對少尿、無尿等情況進行早期干預處理，可能在一定程度上加重患者病情[2]。此外，責任護士需要對患者及家屬進行尿管夾閉訓練的宣教及指導，需要重復詳盡地詢問患者有無自覺尿意，是否及時開放導尿管等，一定程度上增加了護理工作量[18-19]。有研究顯示，夾閉導尿管可導致菌尿在膀胱的停留時間延長，從而增加尿路感染的風險[20-21]。本研究結果顯示，兩組尿路刺激征及重置尿管情況比較，差異均無統計學意義（ χ2=0.563、0.901，P=0.453、0.343）?？紤]試驗結果與樣本量較少有關，但也能從側面反映出針對短期留置導尿管的患者，早期夾閉導尿管并不增加尿路感染的風險。雖然早期觀念認為，夾閉尿管可以增強膀胱逼尿肌肌肉張力、改善膀胱感覺和刺激膀胱恢復正常的充盈與排空功能，但本研究結果顯示，兩組自主排尿時間、首次排尿量及拔管后24 h膀胱殘余尿量比較，差異均無統計學意義（t=1.044、0.530、1.370，P=0.149、0.299、0.087）。提示 PCNL術后短期留置導尿的患者在拔管前進行夾閉尿管似乎并無訓練膀胱功能的作用；對于PCNL術后短期留置導尿的患者，拔管前間歇夾閉尿管可能增加膀胱殘余尿量，存在膀胱過度擴張的風險，可能的原因推測與夾閉尿管造成膀胱充盈，導致膀胱彈性降低、膀胱容量增加有關。

綜上所述，PCNL術后短期留置尿管患者于拔管前進行間歇性夾閉尿管并不縮短膀胱功能恢復正常的時間，不能改變并發尿路刺激征及重置尿管的風險，且可能增加拔管后24 h膀胱殘余尿量，存在膀胱過度擴張等的風險，提示拔管前進行夾管訓練可能并無有效訓練膀胱功能的作用。因此，筆者認為PCNL術后短期留置尿管患者拔管前不必夾閉尿管。