急性ST段抬高型心肌梗死患者認知功能損害研究

楊皓楠,沈 健,羅素新,周 琪,王瑞鈺,王瑋希

(重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科 400016)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是急性冠脈綜合征的嚴重類型，由動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、夾層等引起一支或多支冠狀動脈血栓形成或持續痙攣，導致心肌血流減少伴心肌壞死的疾病[1]。經過近年來胸痛中心建設的大力推進，我國針對STEMI患者的救治能力和救治效果顯著提高，但血管再灌注率很低，病死率、致殘率高[2]；其中認知功能損害是急性心肌梗死后常見的并發癥之一。認知功能損害不僅導致急性心肌梗死患者軀體功能減退，增加患者的醫療支出，還是影響預后的危險因素[3-4]。急性心肌梗死患者認知功能損害多為非癡呆性輕度認知功能損害(CIND)，其臨床表現不如癡呆明顯，故容易被忽略，因此有必要通過研究STEMI患者認知功能損害的發生情況，進一步了解認知功能損害與STEMI救治及預后的關系以便給予相應干預來阻止或延緩CIND的進展。我國目前尚缺乏急性心肌梗死患者認知功能損害的相關研究，尤其是針對STEMI患者認知功能損害與疾病診治及預后的研究。本研究旨在通過運用修訂版認知功能電話問卷(TICS-m)評估STEMI患者認知功能狀態，探討STEMI患者認知功能損害發生率及其與規范診療的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院胸痛中心2016年11月1日至2017年3月14日收治的STEMI患者。納入標準：(1)根據2015年中華醫學會心血管病學分會提出的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，有典型急性心肌梗死癥狀，且心電圖有特定導聯ST段抬高，伴或不伴肌鈣蛋白升高，經冠狀動脈造影明確診斷為STEMI；(2)臨床資料完備；(3)言語功能正常。排除標準：(1)患者不符合STEMI診斷；(2)有腦卒中病史或其他神經系統疾病病史；(3)有精神、心理疾病病史；(4)住院期間死亡；(5)有明確聽力障礙；(6)拒絕參與認知功能評估；(7)病情嚴重無法配合訪問；(8)術后下轉胸痛中心網絡醫院；(9)任何其他原因不能完成認知功能評估。研究期間本院胸痛中心共收治STEMI患者139例，其中6例患者有腦卒中病史，5例患者存在不同程度聽力障礙，9例患者拒絕參與研究，8例患者病重無法配合訪問，1例患者存在語言障礙，11例患者住院時間短或住院期間死亡，39例患者術后下轉胸痛中心網絡醫院，最終根據上述排除標準納入STEMI患者60例，平均年齡(49.7±19.7)歲。

1.2 方法

研究采用TICS-m對患者進行面對面認知功能評估，量表總分為50分。研究人員收集全部患者的基線資料，并在急診冠狀動脈造影后3～5 d內對符合納入標準的患者進行當面訪問，記錄患者得分及訪問耗時情況。訪問時要求家屬取走周圍的手機、紙、筆、鐘表等，關閉電視，保持周圍環境安靜，避免他人幫助及打擾。因為受訪患者文化水平有差異，按照KNOPMAN等[5]的方法依據受教育年限對受訪者的分數進行校正，具體內容包括：受教育小于8年者最終分數增加5分，8～10年增加2分，>10～<16年無增減，≥16年減2分(統一受教育時間標準為小學6年，初中9年，高中、中專12年，高專、大專15年，大學本科16年)。依照校正分數將所有患者劃分為認知功能正常組(≥32分)，輕度認知功能損害組(>25～<32分)，中重度認知功能損害組(≤27分)。最終3組分別納入患者27、20例及13例。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 3組STEMI患者臨床特征比較

研究中單次問卷平均耗時(8.7±2.6)min，共33例患者校正得分小于32分，存在不同程度認知功能損害的患者比例為55%。3組患者STEMI發病年齡、性別、文化水平存在差異，中重度認知功能損害組的患者發病年齡大、女性比例高(P<0.05)，文化水平較低。3組患者吸煙及高血壓病史差異有統計學意義 (P<0.05)，但既往冠心病、心肌梗死、經皮冠狀動脈介入治療(PCI術)、心房顫動、血糖異常、血脂異常、腎功能不全、腦梗死、消化道出血以及入院糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平各組患者間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組STEMI患者臨床特征比較

2.2 3組STEMI患者病情評估及非藥物治療情況比較

3組患者Killip分級、左室射血分數(LVEF)、室壁運動異常差異無統計學意義。超過85%的患者接受急診冠狀動脈造影或急診介入治療，急診冠狀動脈造影率、急診PCI率、擇期PCI率在各組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者病情評估及非藥物治療情況

2.3 3組STEMI患者藥物治療情況比較

全部患者在入院24 h內接受了阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛雙聯抗血小板治療；此外，大部分患者在雙聯抗血小板治療同時亦接受質子泵抑制劑(PPI)治療。入院24 h內幾乎全部患者接受了他汀類藥物治療，在出院時全部患者都接受了他汀類藥物治療。不同認知功能水平的患者在住院期間及出院時用藥無差異(P>0.05)。血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物在入院24 h內使用率不高，出院時比例雖有所提高，但各組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者藥物治療情況

-：無數據

2.4 認知功能損害危險因素分析

以所有STEMI患者認知功能狀態為因變量(正常認知功能=0，任何認知功能損害=1)，以3組STEMI患者臨床特征中差異有統計學意義的發病年齡、性別、文化水平、高血壓史、吸煙史為自變量進行Logistics回歸分析(表4)；結果顯示以年齡、性別、文化水平、高血壓史、吸煙史作為預測STEMI患者認知功能損害的獨立危險因素缺乏統計學意義。

表4 STEMI患者認知功能損害危險因素分析

3 討 論

認知功能電話問卷由BRANDT等于1988年提出,隨后WELSH研究團隊對認知功能電話問卷進行了修訂。中文版TICS-m由我國學者孟超等[6-7]翻譯并進行了效度檢驗：認知功能電話問卷及其修訂版問卷的敏感性、特異性高，相較簡易智能量表更簡便易行[8]。本研究嘗試采用TICS-m作為工具評估STEMI患者的認知功能狀態，并依據評分將患者分為3組進一步觀察。研究中所有受訪患者均能接受該量表的內容并且無需書寫或畫圖，TICS-m量表在真實環境中耗時短，與HERR等[9]研究和LACRUZ等[10]研究單次訪問耗時接近。

本研究首次在國內報道STEMI患者的認知功能損害情況，結果提示超過一半患者存在不同程度認知功能損害，無論患者認知功能狀態如何均能接受恰當的藥物治療和介入治療，并未出現認知功能損害的患者介入治療比例較低或治療不依從的現象，該結論與國外報道相符[11-13]。略有不同的是，GHARACHOLOU等[13]研究中CIND患者接受介入治療和參與心臟康復的比例較正常認知患者少，中重度認知功能損害的患者一年生存率更低。事實上，急性心肌梗死增加了中重度認知功能損害發生率[14]，其機制可能與心肌梗死后海馬體中過氧化物、丙二醇、超氧化物歧化酶水平增加導致NR2B蛋白表達受限有關[15]。由于認知功能損害早期缺乏典型的臨床表現，容易被忽視，但認知功能是患者后續生活質量的重要影響因素，所以持續關注患者認知狀態，及時給予相應治療及康復措施，應該是心臟康復中重要的一環。

雖然本研究并未發現不同認知功能狀態的STEMI患者在藥物或介入治療上的差別，但是仍然可以觀察到高血壓在3組STEMI患者入院時存在顯著性差異，提示血壓控制達標可能有助于改善認知功能；但統計學分析不支持將年齡、吸煙史等常見心血管危險因素作為STEMI患者認知功能損害的獨立危險因素。

本研究關注STEMI患者院內認知功能狀態，未能動態評估研究對象認知功能的變化情況；而且所有患者在本次發病前未進行過認知功能評估，因此無法比較STEMI發病前后的認知功能變化情況。相比之下，國外因為有較完善的健保數據庫，具備對比患者發病前后認知功能狀態及持續追蹤認知功能變化趨勢的條件，研究結果更具說服力[14]。由于研究對象局限為新發STEMI患者，入組樣本數較少。認知功能電話問卷在國外已應用于多項認知功能相關性研究，但是認知功能電話問卷在中文語境中的應用經驗仍然很缺乏。本研究嘗試性使用該問卷，可以發現其簡便易行的特點，但實踐中即使依據文化水平進行分數校正，3組患者文化水平仍有差異，提示在中國的特殊情況中應用該量表可能還需進一步探索校正分數的策略。

STEMI患者不同程度認知功能損害發生率高。不同認知功能狀態的患者在住院期間及出院時都能接受恰當的治療措施。雖然認知功能受損早期表現不典型，但其發生率不容忽視。因此對于STEMI患者應該早期評估認知功能，并在治療及康復過程中動態隨訪認知功能，加強多學科合作以進一步提高STEMI患者生活質量。