階梯式培訓模式在普通外科進修醫師腹腔鏡技術培訓臨床教學中的應用

阿扎提江·艾尼瓦爾 張甲詳 李義亮 克力木·阿不都熱依木

微創腔鏡技術成為外科發展的主流趨勢，其中腹腔鏡技術以創傷小、恢復快、切口相關并發癥少等優勢，已廣泛應用于各類普通外科疾病的診斷和治療［1-3］。腹腔鏡手術和傳統的開放手術因操作空間、視覺等方面有明顯的區別。因此，進行全面、階段式腹腔鏡手術技能訓練是非常必要的［4］。在微創技術及設備快速發展的今天，傳統的普通外科腹腔鏡臨床操作培訓模式已無法滿足廣大進修醫師的需求。我院現已設有腔鏡培訓中心，具備高清腹腔鏡操作模擬培訓設備，腹腔鏡技術成熟，為進修醫師提供全面、高質量的培訓條件。本研究根據腹腔鏡技術及進修醫師基本操作掌握程度進行分類，分別進行相應的不同的理論學習、觀看操作錄像、模擬器訓練及動物模擬手術完成情況等項目進行階梯式訓練，學習效果顯著，并取得良好的教學效果，現報道如下。

一、資料與方法

1.對象：選取2015年3月至2017年5月，在新疆維吾爾自治區人民醫院接受普通外科腹腔鏡階梯式教學模式的進修醫師68名。其中男性63名，女性5名；年齡24～48歲；高級職稱14例，中級職稱35例，初級職稱19例；為期學習12個月的學員18例，6個月的學員33例，3個月的學員17例。所有學員首先通過問卷調查及在腹腔鏡模擬機上進行培訓前測試，根據腹腔鏡技術及進修醫師基本操作掌握程度進行分層教學：初級組為從未接受過腹腔鏡技術培訓或培訓時間＜3個月；中級組為掌握腹腔鏡基本操作或培訓時間＞3個月；高級組為可獨立完成簡單腹腔鏡手術，即腹腔鏡闌尾切除術或腹腔鏡膽囊切除術。初級組進修醫師23名，中級組進修醫師29名，高級組進修醫師16名，分別對不同組進行相應的層次不同的理論學習、觀看手術操作錄像、模擬器訓練及動物模擬手術完成情況等項目進行階梯式訓練。

2.方法：（1）理論學習：理論學習內容，通過PPT講解或視頻授課等方式進行，從臨床實踐出發，注重臨床實用性。內容包括常見腹腔鏡手術入路及手術適應證、禁忌證，腹部手術解剖，以及腹腔鏡手術設備使用和維護方法等。3組學員分別為16、12及8學時，對于初級及中級組學員加強腹部解剖及腹腔鏡規范操作等理論學習，同時介紹腹腔鏡模擬訓練設備及器械、高頻電刀、全自動氣腹機、模擬訓練箱等手術必需設備等。對于高級組學員，加強手術操作規范，術中注意事項、手術并發癥的預防以及處理方法等。（2）模擬器訓練：腹腔鏡的基本操作是在模擬人體腹腔的條件下，在監視器下完成相關基本操作。我們對初級組設計了拾豆訓練、棋盤訓練、走線訓練、縫合打結訓練以及剪切訓練等基本操作訓練。中級組設計離體動物臟器操作規范，組織切割、剝離、游離、縫合等技術模型。高級組用離體動物膽囊與肝臟模擬腹腔鏡下膽囊切除術、肝部分切除術、闌尾切除術等技術模型。（3）手術視頻及轉播：院內腹腔鏡培訓中心有多媒體轉播室可進行手術轉播，也可觀看手術視頻演示腹腔鏡手術規范操作，重點講述及演示腹腔鏡相關設備的功能及使用方法、氣腹的建立方法及腹腔主要解剖標志、腹腔鏡下基本操作技巧及基本手術步驟等。

3.教學效果評價：所有學員均應熟練掌握腹腔鏡常用設備的性能及正確使用方法，熟悉掌握腹腔鏡功能及使用方法、氣腹的建立方法及腹腔內的主要解剖標志及其臨床應用等。通過出科理論及操作考試形式客觀對進修學員培訓情況進行考核，理論及操作考試分值滿分為100分。操作考試內容：A組學員能夠模擬器縫合、打結等操作；B組學員獨立完成后離體動物組織切割、剝離、游離、縫合等；C組學員獨立完成離體動物膽囊與肝臟模擬腹腔鏡下膽囊切除術。根據規定時間內完成考試項目及熟練程度進行評分。培訓結束后通過問卷形式評價學員通過階段式教學模式對自己腹腔鏡操作技術的提高程度的滿意度，設置不滿意、滿意、比較滿意、非常滿意，其中不滿意認為此次模擬訓練教學效果不大；非常滿意認為在此次教學中收獲及意義大。

二、結果

68名學員都順利達到了普通外科腹腔鏡階梯式教學預期教學目標，理論及實踐操作考核合格率為100%。學員們均熟悉了腹腔鏡及配套設備的結構、性能及使用方法，熟練掌握了腹腔鏡規范基本操作技能，推動了腹腔鏡技術規范化及在基層醫院的普及。培訓結束后，進修學員根據自身的主觀感受參與問卷調查，結果顯示68例患者中非常滿意65例（95.6%），滿意3例（4.4%），學習效果及滿意度顯著，并取得良好的教學效果。

三、討論

微創外科手術在越來越多的傳統手術領域都獲得了革命性的成功，成為全球外科發展的主要趨勢。腹腔鏡手術不僅在治療方式上顯示出極大的優點，而且在術后恢復及術后遠期療效方面亦有許多優點，其安全性和可靠性已經過臨床實踐證實，并成為普通外科大多手術治療的“金標準術式”［5-6］。腹腔鏡手術和傳統的開放手術有明顯的區別，腹腔鏡手術視覺感及觸覺感，缺少景深和方向辨識度，三維空間的感知能力必須通過長時間的訓練才能逐漸適應提高。對于臨床經驗相對不足的基層醫師來說，主要存在腹腔鏡器械使用不規范，對解剖學視覺、立體視覺及距離感的變化認識不足等問題。因此，如何防止腹腔鏡手術并發癥、降低手術風險，是腹腔鏡外科臨床過渡階段的重要任務。這迫使我們培訓重點要落實在基礎操作訓練上，使其盡早掌握規范腹腔鏡的基本操作顯得尤為重要［7］。在國內，由于腹腔鏡模擬訓練器價格相對較高，僅有少數教學醫院配備了相應儀器設備。我院開展腹腔鏡手術已經有20余年，設立為中華醫學會腹腔鏡內鏡學組培訓基地，腹腔鏡培訓資質，條件成熟，國內領先水平。借助先進的技術優勢與設備優勢，開展了腹腔鏡階梯式教學，68名學員都順利達到了普通外科腹腔鏡階梯式教學預期教學目標，學員主觀對學習效果滿意度顯著，并取得了可喜成果。

階梯式教學首先通過問卷調查及在腹腔鏡模擬機上進行培訓前測試，根據進修學員腹腔鏡技術及進修醫師基本操作掌握程度進行分組教學；其次，講述腹腔鏡設備配件組成、工作原理及實用方法等，進一步講述手術規范操作基本理論；第三，通過手術演示，理論與實際臨床結合，重視普通外科腹腔鏡重要解剖學標志的學習，進行普通外科腹腔鏡手術的適應證、禁忌證、操作步驟與要點、并發癥的處理原則等內容的學習，這也成為我們授課的重點。在完成上述培訓內容的基礎上，我們建立離體動物新鮮組織手術訓練模型，使學員體會正確的基本操作步驟，從學員反饋來說，該環節是在接觸實際患者前最好的演練手段。

綜上，我們在臨床教學中進行了更多元化的階梯式教學模式，使得進修醫師能夠更有效地掌握普通外科腹腔鏡技術的基礎知識及臨床應用。利用階梯式教學模式對進修醫師進行腹腔鏡培訓，可使受培訓人員熟悉掌握腹腔鏡外科手術的理論知識，基本熟悉腹腔鏡手術的各種器械，掌握腹腔鏡手術的基本操作技能，理論與臨床實踐相結合，達到縮短腹腔鏡手術學習曲線的目的，為系統地培養腹腔鏡手術人才及成功開展腹腔鏡手術打下良好的基礎，其學習效果及學員主觀滿意度顯著，并取得良好的教學效果，需要進一步完善和推廣。