探討藥師在社區(qū)開展慢性病管理工作的切入點(diǎn)并評價(jià)其效果

羅 蕾

（北京市朝陽區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房，北京 100124）

慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，指不構(gòu)成傳染、具有長期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱[1]。常見的慢性病主要有心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其中心腦血管疾病包含高血壓、腦卒中和冠心病[2]。慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動能力和生活質(zhì)量，且醫(yī)療費(fèi)用極其昂貴，增加了社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。藥師，是指提供藥物知識及藥事服務(wù)的專業(yè)性人員，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中與藥品相關(guān)的工作。高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2017年1月1日起，全面開展藥房藥師人員配合全科醫(yī)生對本轄區(qū)內(nèi)廣大慢性病患者的管理工作。本文結(jié)合此次工作經(jīng)驗(yàn)及取得的效果，對在社區(qū)開展慢性病管理相關(guān)藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)及其實(shí)際效果做進(jìn)一步探討，以期為慢性病管理工作提供更多參考。

1 藥師在社區(qū)開展慢性病管理工作的切入點(diǎn)

1.1 個人用藥記錄

患者的個人用藥記錄詳細(xì)記載患者的基本情況（姓名、性別、身高、體重、年齡、疾病史、用藥史、過敏史、手術(shù)史、住址、聯(lián)系方式等）和藥品使用情況（藥物名稱、規(guī)格、主治癥狀、用法、用量、起止服藥日期、服藥期間禁忌、處方醫(yī)師、特殊醫(yī)囑等）。做到完全掌握患者的全面狀況，為后期工作打好基礎(chǔ)。

1.2 藥物治療評估及藥師干預(yù)

藥師在給患者發(fā)放藥品時(shí)保證其準(zhǔn)確性，并詳細(xì)告知醫(yī)囑內(nèi)容。同時(shí)根據(jù)患者的基本情況、當(dāng)前主癥及醫(yī)師的處方情況，評估處方中藥品使用的合理性、劑量的準(zhǔn)確性，對發(fā)現(xiàn)的不合理情況及時(shí)與處方醫(yī)生溝通并調(diào)整給藥方案。

病例1，李某某，女性，61歲。臨床診斷：胃炎、骨質(zhì)疏松、高尿酸血癥。處方：磷酸鈣D3片，0.6 g/次，2次/d，口服；奧美拉唑腸溶片，20 mg/次，2次/d，口服；別嘌醇緩釋膠囊，0.25 g/次，1次/d，口服。臨床藥師審核時(shí)發(fā)現(xiàn)，磷酸鈣D3片為高尿酸血癥患者禁用藥品，且給藥劑量不合適。與臨床醫(yī)生溝通后改用它藥。

1.3 藥物配伍禁忌

臨床上藥品聯(lián)合應(yīng)用的現(xiàn)象非常普遍，聯(lián)合用藥種類繁多，藥物相互作用繁雜，對于工作量比較大的臨床醫(yī)師來說，在開具處方時(shí)易出現(xiàn)藥物配伍不當(dāng)問題。藥物配伍不當(dāng)，不但危及患者健康，同時(shí)也對當(dāng)前病癥也不能起到很好的治療作用。因此，藥師在發(fā)放藥物時(shí)，對于藥物配伍方面的審核尤為重要。

病例1，齊某某，女，53歲，臨床診斷：上呼吸道感染、咽炎、支氣管炎。處方：茶堿緩釋片，0.2 g/次，2次/d，口服；甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，200 ml/次，1次/d，靜滴。臨床藥師審核時(shí)發(fā)現(xiàn)，甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液在與茶堿緩釋片合用時(shí)，可增加茶堿的血藥濃度，合用時(shí)必須監(jiān)測茶堿的血藥濃度并調(diào)整給藥劑量。經(jīng)與醫(yī)師溝通后重新調(diào)整了處方。

1.4 慢性病患者分級管理

為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對慢性病管理的能力，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公共服務(wù)質(zhì)量，因此對慢病患者做出分級管理。對于病情穩(wěn)定、能有效控制的患者納入常規(guī)管理對象。對于存在用藥風(fēng)險(xiǎn)（并存疾病較多、多重用藥、服用高風(fēng)險(xiǎn)藥物如地高辛等），病情相對嚴(yán)重（病情反復(fù)、急診或住院次數(shù)多等），用藥依從性差的患者采取強(qiáng)化管理。藥師工作重心偏移需強(qiáng)化管理的患者。

病例1，張某某，女，63歲，患有高血壓12年，糖尿病8年，因自身控制較好，按時(shí)服藥，平時(shí)注意運(yùn)動、合理飲食，病情一直很穩(wěn)定，該患者在日常管理方面即采取常規(guī)管理，定期詢問病情、用藥狀況，定期測血壓、血糖。

病例2，孫某某，男，55歲，患有高血壓14年，糖尿病9年，并伴有哮喘，生活條件較為優(yōu)越，平時(shí)有吸煙飲酒行為，飲食方面較為放縱，經(jīng)常出現(xiàn)不按時(shí)服藥行為。目前糖尿病已發(fā)展至足底病變，自主站立無法超過5分鐘。針對該患者，則采取強(qiáng)化管理，列入強(qiáng)化管理名單。及時(shí)提醒患者（或其家屬監(jiān)督）按時(shí)服藥。初期每2天來社區(qū)進(jìn)行血壓、血糖測量并登記數(shù)據(jù)，定期上門回訪叮囑飲食、運(yùn)動等行為，對其家屬做好指導(dǎo)工作以監(jiān)督患者。

1.5 遠(yuǎn)程藥學(xué)指導(dǎo)

對于家里缺少年輕人照顧、獨(dú)居老人則采取電話、信息等方式提醒患者定期服藥，遠(yuǎn)程詢問近期狀況，依據(jù)天氣時(shí)令變化等提醒患者用藥、日常保健、預(yù)防等注意事項(xiàng)。遠(yuǎn)程在線服務(wù)可以有效減少老年患者往返社區(qū)醫(yī)院的頻率，降低出行成本，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

病例1，宋某某，女，58歲，育有一子一女，患有高血壓13年，伴有慢性心功能不全，老伴離世，不愿意離開居住已久的老社區(qū)，兒女逢周末過來看望老人。平時(shí)老人獨(dú)居，針對此情況，我中心藥師定期上門走訪，經(jīng)常電話遠(yuǎn)程問候、提醒患者日常注意事項(xiàng)等。

1.6 患者教育

定期組織開展相關(guān)慢病主題的教育宣傳講座，用藥常識的普及活動。同時(shí)定期走訪需強(qiáng)化管理的患者，做好醫(yī)療叮囑，發(fā)放健康手冊等工作。通過講座，科普活動等讓科學(xué)用藥、合理用藥、準(zhǔn)確用藥深入患者內(nèi)心，讓患者做到遵從醫(yī)囑，不盲目服藥，從而培養(yǎng)其良好的用藥習(xí)慣與用藥依從性。

2 慢性病管理工作藥學(xué)服務(wù)效果評價(jià)

參照“藥學(xué)服務(wù)滿意度調(diào)查問卷”對管理的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷共設(shè)2類，10個問題。所有問題設(shè)置1～5分，依次為：1分：非常不滿意；2分：不滿意；3分：一般；4分：滿意；5分：非常滿意。

問卷調(diào)查結(jié)果表明，在藥學(xué)服務(wù)對患者的影響方面：能幫助您了解自己所用藥品、能協(xié)助您按時(shí)用藥、能減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生、能幫助您建立正確的用藥觀念、能減少您的醫(yī)藥花費(fèi)，其得分依次為（4.15±0.81）（3.96±0.92）（3.90±0.61）（3.78±0.85）（4.11±1.02）。

在患者接受藥學(xué)服務(wù)的意愿方面：藥學(xué)服務(wù)對您是否方便、藥師的能力如何、藥師的態(tài)度如何、藥學(xué)服務(wù)對您病情的改善度、藥學(xué)服務(wù)對您生活質(zhì)量的改善度，其得分依次為（4.25±0.61）（3.46±0.82）（3.94±0.71）（3.98±0.95）（4.02±1.11）。綜合顯示患者對慢病管理工作中的藥學(xué)服務(wù)非常認(rèn)可，滿意度高。

3 結(jié) 語

2015年國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《中國疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展（2015年）報(bào)告》報(bào)告指出，腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為主要死因，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國總死亡的86.6%，此前為85%，由慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%[4]。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是醫(yī)療體系中最基層的、與廣大群眾接觸最為密切的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。被WHO公認(rèn)為是防治慢性病的最有效平臺[5]。它將慢性病的防治工作切實(shí)落實(shí)在社區(qū)、家庭、個人身上。而在藥學(xué)服務(wù)過程中，不僅要求藥師具有專業(yè)的知識及技能，還需要藥師具有親和力、同情心、友善誠懇的態(tài)度以及與患者及其家屬建立良好的互動關(guān)系，這對藥學(xué)服務(wù)在慢病管理工作中至關(guān)重要。

我國已邁入老齡化社會，慢性病的預(yù)防、管理工作已成為公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的重要工作之一。而隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，藥師已由過去簡單的藥品審核、發(fā)放逐漸向以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型。因此，只有不斷創(chuàng)新社區(qū)慢性病管理工作，才能充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及基層藥師對慢性病的防治作用，進(jìn)而提供優(yōu)質(zhì)、高效的藥學(xué)服務(wù)，這對于提高人們的健康水平和生活質(zhì)量意義重大。