胃食管反流病的中醫視角

宋尚晉 岳小強

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是由胃內容物反流引起不適癥狀和（或）并發癥的一種疾病［1］，引起胃灼熱、反酸、反食等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣管等食管以外的組織損害，其發病率在世界范圍不斷增高。現代醫學對于本病的發病機制尚未完全明確，臨床以藥物治療為主，抑酸、促進胃腸動力以及黏膜保護是治療本病的主要手段，但仍存在不良反應較多、疾病復發率高、癥狀改善不顯著等問題［2］。本文從傳統醫學的視角，探討對GERD的認識及其干預，希望為本病的綜合治療提供一定借鑒。

胃食管反流病作為現代醫學病名，雖在中醫古典文獻中無直接對應的記載，但根據其典型臨床表現，屬于中醫學中的“吞酸”、“反胃”、“嘈雜”、“痞滿”、“梅核氣”、“噎膈”等病的范疇［3］。因此，在漫長的歷史長河中，中醫很早就對胃食管反流病有了自己的認識，并積累了較多的經驗，甚至還彰顯出一定的特色與優勢。

一、中醫診療GERD的特色與優勢

（一）注重整體，視角獨特

整體觀是祖國醫學區別于現代醫學的顯著特征，即從人與自然的關系入手以及強調人體自身臟腑的整體性、系統性來認識健康與疾病。現代醫學多認為，胃食管反流病的病變部位在胃和食管，其病因除少數是因結構改變外，大多系由消化道動力障礙引起的，包括食管下括約肌功能減弱、胃排空延遲、夜間酸突破、非酸反流、食管高敏感性、食管動力異常等［4］。中醫學雖然也認為胃食管反流病的病位在胃（概念中已包括食管），但卻涉及脾、肺、肝、膽、腸等多個臟腑。在病因上，除了膽囊炎、膽石癥等基礎疾病以及風、寒、濕、熱等外邪侵襲，更重視飲食不節（包括飲食過飽、飲食不規律、飲食偏嗜如嗜甜嗜辛辣等）、起居失常（如熬夜、睡眠不規律等）、情志失調（包括易怒、緊張、壓力過大等）等社會因素在發病中的重要作用［5］。在治療上，中醫重視從健康維護的角度，從改善飲食、起居、情志、運動等生活方式，構建和諧的天人關系來治療本病；用藥上也不僅著眼于胃和食管局部，而是結合臟腑相關理論，從肝胃同治、膽胃同治、脾胃同治、腸胃同治的角度，兼顧肺、腎，或者多個臟腑并調［6］，從整體上進行干預，臨床更容易收獲較為滿意的效果。

（二）形神一體，身心并調

現代研究已經證實，社會、心理因素在胃食管反流病的發病中發揮關鍵作用［7］，且與病情進展、患者生活質量具有明顯的相關性［8］。心理因素可通過影響自主神經功能而影響胃食管動力和食管括約肌壓力，從而導致GERD的發病，而有研究表明約有1/3的GERD患者存在心理問題［9］。中醫學不僅認為人的精神意識與形體結構密不可分（形神一體觀），而且借助五行學說將人的各種精神意識分別歸屬于五臟，即心藏神、肝藏魂、脾藏意、肺藏魄、腎藏志。在生理上，人體精（形體）、氣（功能）、神（精神意識）三者緊密協同，臟腑功能與情志活動協調統一；病理上，情志過激則可以通過影響氣的運行而直接傷及人體內臟，因此有“氣血沖和，萬病不生；一有怫郁，諸病生焉”之說。在GERD的病機中，中醫學非常強調氣機升降關系的失調，認為其基本病機在于胃氣上逆。一方面，情志活動通過影響臟腑氣機，而誘使GERD發病，如肝氣主升，肺氣主降；脾氣主升，胃氣主降。臨床上，無論情志過激致肝升太過，還是思慮傷脾致脾升不及，抑或悲慟太過致肺氣不降，都可以影響到胃氣的下降。另一方面，GERD發病后，中醫可以通過調整臟腑功能來糾正氣機失調、調整精神狀態而發揮治療作用，這也就是臨床肝胃同治、脾胃同治、肺胃同治等的作用原理所在。

（三）辨證論治，重視個性

辨證論治是中醫根據患者的癥狀表現與體征，也就是借助望、聞、問、切四診采集疾病信息，分析歸納其階段性的病因、病性、病位及邪正關系，并結合季節、地域等差異給予的針對性治療，是其臨床個體化診療的基石。由于這種模式更加契合患者的自身病理特點及個性特征，所以理論上應該具有更好的天然優勢。2017年由中華中醫藥學會脾胃病分會牽頭制定了《胃食管反流病中醫診療專家共識意見》，將胃食管反流病臨床分為常見的六種型來進行治療：肝胃郁熱證用柴胡疏肝散合左金丸加減，膽熱犯胃證用小柴胡湯合溫膽湯加減，氣郁痰阻證用半夏厚樸湯加減，瘀血阻絡證用血府逐瘀湯加減，中虛氣逆證用旋覆代赭湯加減，脾虛濕熱證用黃連湯加減［10］，對規范本病治療有一定參考價值。當然，這種辨證分型論治模式的專家共識，也在現實操作中存在一定困難，如患者得病后臨床表現千差萬別，生搬硬套共識未免有削足適履之嫌。而且，這種模式本身也忽略了中醫藥的經驗醫學特性，一定程度上犧牲了醫者和患者的個體化，如筆者臨床從肝膽為主論治本病，也有較為滿意的效果［11］。

（四）手段豐富，協同而治

中醫藥在幾千年的發展史中，植根于中國傳統文化，形成了豐富燦爛的中醫藥寶庫。中醫治療GERD的手段，也是豐富多彩、精彩紛呈。不僅有藥物口服，還有溫熨、針刺、艾灸、推拿、穴位注射、藥物貼敷、耳穴貼壓等多種方式和途徑進行治療［12］。不僅如此，隨著中醫藥與現代醫學或新技術手段相結合，新療法也是層出不窮，有學者通過電針聯合質子泵抑制劑治療，發現其效果比雙倍劑量質子泵抑制劑在治療患者反酸癥狀方面效果更好［13］。同時，中醫還通過改善生活作息、飲食調養、情志療法、運動、康復、養生等手段，可以多角度、全方位地針對GERD的多種病因病機進行調整和干預，這是其治療上的主要優勢所在。

二、中醫診療GERD的現實及不足

(一)重道輕器，微觀不清

《易經》有云“形而上者謂之道，形而下者謂之器”，中國文化自古以來就有重“道（理論，泛指抽象的本源、規律等）”輕“器（物，泛指具體實物或有形之技術）”的傳統。反映在醫學實踐上，這種輕“器”的觀念導致迄今中醫藥還在沿用“一個枕頭、三根指頭”的傳統診療模式，如是“隔皮猜瓜”的診療模式在應對內科病癥上必然存在對微觀病理把握的難以精準。如正是因為不能對GERD不能準確分類，導致臨床無法為患者提供最優化、最有效的干預方式，只能是善內科的來開藥，長手術的來開刀，懂針灸的來下針，擅推拿的做按摩等，難以跳出單一療法對本病整體療效欠佳的怪圈。近些年來，一些有識之士主張采用現代科技或醫學的先進技術，從微觀的角度來認識機體的結構、代謝和功能特點，以更完整、準確地認識疾病，掌握病機，從而提高臨床療效［14］。如在GERD的治療中，如果結合內鏡下黏膜的肉眼乃至病理改變來指導診療，無疑有利于更準確地契合病情，胃鏡下黏膜糜爛者可從“瘍”而治，黏膜蒼白者可從“瘀”而治，黏膜隆起者可從“痰”而治等等。北京田德祿教授根據胃鏡下黏膜相的改變來指導辨證用藥：若鏡下充血或水腫明顯，則加連翹、蒲公英以清熱解毒；糜爛或潰瘍則用三七粉、珍珠粉沖服，以去瘀生新；潴留混濁黃色液體較多，為膽汁反流者則予柴芩溫膽湯和胃降逆，切實提高了臨床療效［15］。

(二)理法雖明，誠難于用

結合前面論述，中醫藥雖然在GERD的診療中積累了較多的經驗，無論是對其病因病機的認識，還是臨床診療手段等，都有一定的獨到之處。但這些經驗多具有鮮明的流派或個人特色，實踐中很難進行推廣。或者即便勉強推廣，但試驗下來的整體效果卻難以令人滿意。究其實質，在于中醫藥“辨證論治”的個體化診療模式本身存在一定局限性。由于中醫辨證依賴取“象（四診所采集的癥狀、體征等）”而分類，但由于目前中醫臨床中對癥狀、體征尚無法進行定量取樣，因此在判定和取舍上不可避免存在主觀差異，加之不同醫師基于自身經驗會對同一疾病的不同癥狀體征在辨證論治中的權重存在爭議，也導致不同醫師在主觀判定上的差別，上述因素使得目前中醫在基于辨證論治為主的GERD規范制定、應用推廣中存在瓶頸和現實困難。

三、前景與展望

近些年來，中醫藥在參與GERD的治療中積累了一定的經驗，取得了可喜的進步，因其整體入手、綜合干預、重視個體、治養并舉、防治兼顧等特點，在難治性GERD以及經手術癥狀未緩解患者的治療中愈加顯示出優勢。當然，由于中醫藥體系自身的封閉性，也存在著對GERD微觀病理認識不足、整體療效仍待提高、規范化方案效能低下等瓶頸問題。相信隨著中醫藥的現代化，尤其是現代醫學、科技手段與傳統醫藥的交叉與滲透，將會為中醫藥的定量化、規范化、客觀化工作提供有力支撐，這也必將深化中醫藥對GERD的認識，提升其服務能力，最終推動其在該領域的參與水平。